中医病历模板.docx

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中医病历模板

姓名:

胡××   性别:

男   病案号:

29321

年龄:

45岁   婚况：

已婚 职业：

工人

出生地：

北京民族：

汉   国籍：

中国

家庭住址：

××区××街2号   邮政编码：

100700

 入院时间:

1989年3月21日15时30分

 病史采集时间：

1989年3月21日16时

 病史陈述者：

患者本人

 可靠程度：

可靠

 发病节气：

春分后1天

问诊:

 主诉：

发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

 现病史：

1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。

自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。

次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。

 急查：

T38℃，WBC：

28900/mm3（×1010/L），N：

97%，L：

3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

急诊收入我病区。

 既往史：

平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

 个人史：

出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

 婚育史：

25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

 过敏史：

否认过敏史。

 家族史：

母亲年过七旬，尚健。

父因“脑出血”于1980年去世。

望、闻、切诊：

 神色形态：

神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

 声息气味：

语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

 皮肤毛发：

毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

 舌象：

舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

 脉象：

六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

 头面五官颈项：

头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。

咽部色泽红润，未见乳蛾。

项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

 胸腹：

胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。

 腰背四肢爪甲：

脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

 前后二阴及排泄物：

无***肿大，无脱肛及痔瘘。

大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。

体格检查：

 T：

38℃  P：

92次/分  R：

26次/分  BP：

12kPa 

 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

 血常规：

RBC：

450万/mm3×1012/L）  Hb：

14g%  WBC：

29800/mm×1010/L）  N：

97% L3% 

 尿常规：

正常 

 大便常规：

正常 

 胸部正位片：

右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。

四诊摘要：

 患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。

咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。

舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。

辨证分析：

 从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。

从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。

发生于春季，则非冬温。

可考虑为风温或春温。

后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。

咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。

患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。

肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。

痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。

肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。

舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。

右寸浮为表邪未尽之征。

综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。

西医诊断依据：

1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。

2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。

mm3×1010），N97%，L3%，胸片示：

右中肺大片阴影。

入院诊断：

中医诊断：

风温 

卫气同病，痰热蕴肺 

西医诊断：

大叶性肺炎，右中肺 

治则治法：

急则治其标，先以祛邪为主。

疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。

方药：

1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。

2. 汤药：

以银翘散合麻杏石甘汤加减。

麻黄9g 生石膏（先煎）50g 连翘10g 薄荷（后下）5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 

煎服方法：

上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。

辨证调护：

宜保暖、避风寒、忌生冷。

密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。

实习医师签全名：

ｘ　ｘ　ｘ

住院医师签全名：

ｘ　ｘ　ｘ

中医（中西医）病历书写范例

住院病历

姓名：

詹羊镇性别：

男　　年龄：

5岁　民族：

汉　出生地：

广州新市　　　　

婚况：

未婚　　　职业：

/　　单位：

/邮政编码：

510407

常住地址：

广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号

入院时间：

2002年4月13日10时　病史采集时间：

2002年4月13日10时

病史陈述者：

患儿母亲　可靠程度：

基本可靠　　发病节气：

清明后

主诉：

反复发热、咳嗽5天

现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

　望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

　声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

　气味：

无特殊气味。

　舌象：

舌红，苔白。

　脉象：

脉浮数。

　皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

　眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

　颈部：

　形：

对称，无异常肿块。

　态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

　气管：

位置居中。

　甲状腺：

无肿大或结节。

　颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

　胸部：

　胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

　乳房：

大小正常，无红肿压痛。

　肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

腹部：

　视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

　触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

　叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

　听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

　肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

　胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

　脾脏：

未触及，脾区无压痛。

　肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

　二阴及排泄物：

　二阴：

前后二阴正常。

　排泄物：

未查。

　脊柱四肢：

　脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

　四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

　感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

　运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

　浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

　深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

　病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock　（－），Kernig（－）。

实验室检查：

血分析：

WBCL，GRAN%%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：

血分析：

WBCL，GRAN%%，胸片示：

双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：

咳嗽

风热型

西医诊断：

急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

妇产科标准病历示教

 子宫肌瘤住院病历

姓名:

xxx性别:

女

年龄:

45岁婚姻:

已婚

民族:

汉族职业:

职员

籍贯:

北京住址:

北京市西城区胡同

入院日期:

2002,1,10病历采集日期:

2002,1,10

病史陈述者:

本人可靠程度:

可靠

主诉:

月经量增多3年,尿频1年.

现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:

子宫多发肌瘤,最大者8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.

既往史:

糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.

系统回顾:

头颅五官:

无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.

循环系统:

无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.

循环系统:

无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.

消化系统:

无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.

泌尿系统:

无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.

内分泌系统:

无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.

肌肉关节系统:

无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.

神经系统:

无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.

精神状态:

无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.

个人史:

原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.

月经婚育史:

13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环. 

家族史:

其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.

体格检查

一般状况:

T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg

发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.

皮肤粘膜淋巴结:

颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.

头部器官:

头颅:

发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.

眼:

眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.

耳：

听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.

鼻:

外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.

口腔:

口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.

颈部:

颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.

胸部:

胸廓:

两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.

肺脏:

视诊:

两侧呼吸运动对称.

触诊:

胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.

叩诊:

双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm（左）,8cm（右）.

听诊:

双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.

心脏:

视诊:

心前区无隆起或凹陷.

触诊:

心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.

叩诊:

心浊音界如下

右（cm）肋间  左（cm）

2     II    2

3     III  

3     IV   5 

.

心界叩诊正常.

听诊:

心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.

周围血管征:

（-）

腹部:

视诊:

腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.

触诊:

腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.

叩诊:

腹部叩诊音正常,移动性浊音（-）.

听诊:

肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.

脊柱四肢:

弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.

神经系统:

腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征（-）.

妇科检查:

外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.

化验及辅助检查:

血常规:

*109/L,HGB122g/L,*109/L,血型:

B型;尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:

APTT比值:

（↑）,其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:

L（↑）;宫颈防癌涂片正常.心电图示:

T:

V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:

窦性心率,T波改变;胸片:

双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:

子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径8.0cm宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）.提示:

宫内节育器,子宫多发肌瘤.

病历摘要:

患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:

BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:

宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区（-）.超声:

子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径8.0cm宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）.

初步诊断:

子宫多发肌瘤

宫内节育器

高血压

糖尿病

签名------

首次病程记录

一,病例特点:

中年女性,慢性发病.

主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.

体检:

BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:

宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区（-）.

超声:

子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径ΧΧ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）.

二.诊断与鉴别诊断:

宫多发肌瘤:

患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.

宫腺肌瘤或腺肌症:

患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.

妊娠子宫:

患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检

查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.

卵巢肿瘤:

卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径8.0cm双侧附件（-）.故卵巢肿瘤可除外.

宫内节育器:

患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.

高血压病:

患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP150/90mmHg,故该诊断成立.

糖尿病:

患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖L,诊断明确.

三,检查计划:

1,完善术前化验,复查血色素,血糖.

2,监测血压变化.

3,彩超.

4,治疗计划:

1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.

2,择期行全子宫切除术.

3,计划住院日期:

10天.

请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.

签名:

上级医师/主管住院医师

二.异位妊娠住院志

姓名:

XXX性别:

女年龄:

25岁职业:

职员

入院日期:

2001-11-12

主诉:

停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.

现病史:

患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验（+）.B超报告:

内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验（+）,B超报告:

宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:

宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.

既往史:

96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.

个人史:

原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.

月经婚育史:

12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.

家族史:

家族中无遗传性疾病及传染病史.

体检:

T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg

一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩