健康扶贫帮扶表及填报说明稿.docx
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健康扶贫帮扶表及填报说明稿
健康扶贫帮扶表
姓名
性别
出生日期
证件号
人员状态
所在户家庭类型
所在户计划生育类型
劳动技能
医疗保障
电子健康档案
脱贫状态
施策落实情况
疾病确诊信息
疾病序号
摸底疾病分类
确诊疾病
确诊医院
疾病代码
疾病名称
确诊时间
疾病确诊
疾病代码
疾病名称
二级名称
救治种类
属地
医院级别
医院类别
一
二
三
治疗反馈信息
疾病名称
治疗时间
治疗机构名称
属地
级别
类别
保障政策
治疗方式
治疗效果
治疗总费用（元）
总计
自付
新农合
大病保险
商业保险
医疗救助
临时救助
慈善救助
扶贫资金救助
其他
填报人：
单位：
（1县2乡3村）联系电话：
审核人：
单位：
（1县2乡3村）联系电话：
填报说明一览表
序号
项目名称
选项内容
填报说明
1
基
本
信
息
姓名
请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。
2
性别
3
出生日期
4
证件号
5
人员状态
1有此人2无此人
若死亡，此处选有此人。
填报疾病确诊信息，且疾病确诊选择：
3死亡。
6
所在户家庭类型
01一般贫困户02低保户03五保户
04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户
7
所在户计划生育类型
01独生子女户02双女户
03计划生育特殊家庭09其他
8
劳动技能
1普通劳动能力2技能劳动能力
3丧失劳动能力4无劳动能力
9
医疗保障
1新农合（城乡居民医疗保险）2大病保险
3商业保险4其他
若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。
例如：
同时享有四种保险，则填1，2，3，4。
10
电子健康档案
1有2无
11
脱贫状态
1已脱贫（国家扶贫办反馈）
2已脱贫（当地扶贫办反馈）3未脱贫
12
施策落实情况
1健康专项帮扶措施到位（治疗效果=1治愈
2施救到位-病情好转3施救到位-长期康复治疗4死亡）
2健康专项帮扶措施实施中（治疗效果=5治疗中）
3健康专项帮扶措施未到位4无
经确认某人为健康，疾病确诊信息表中的疾病确诊=4健康，施策落实情况为4无。
13
疾病确诊信息
疾病代码
根据花名册填入2016年“因病致贫、因病返贫”摸底调查中所填报的疾病分类情况；具体参见附件1。
14
疾病名称
具体参见附件1。
15
确诊时间
确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间。
16
疾病确诊
1需治疗2未施救前-已治愈
3死亡4健康
若选2、3、4，则无需填写后续确诊和治疗信息（填报人、审核人信息仍需填入）。
17
疾病代码
填入相关医疗机构确诊结果；具体参见附件1。
18
疾病名称
具体参见附件1。
19
二级名称
具体参见附件1。
20
救治种类
1大病集中救治
2慢性签约服务管理
3兜底保障
即三个一批。
请参照相关文件。
21
属地
1县域2县外
22
医院级别
1三级医院2二级医院3一级医院
4社区卫生服务中心5乡镇卫生院6村医务室
23
医院类别
1综合医院2中医医院
3中西医结合医院
4民族医院
5专科医院
（包括：
专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院
参照卫生统计年鉴
24
治疗反馈
信息
疾病名称
必须与疾病确诊信息中的疾病名称对应一致。
25
治疗时间
必须是2016年当年的治疗时间。
26
治疗机构名称
填入治疗机构全称。
27
属地
1县域2县外
28
级别
1三级医院2二级医院
3一级医院4社区卫生服务中心
5乡镇卫生院6村医务室
29
类别
1综合医院2中医医院
3中西医结合医院4民族医院
5专科医院
（包括：
专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院）6护理院
30
保障政策
1新农合2大病保险
3商业保险
4医疗救助
5临时救助6慈善救助
7扶贫资金救助
8其他9无
若没有保障政策，可空填；若同时享有多种保障政策，可多选。
例如：
同时有新农合、大病保险，则填1、2。
31
治疗方式
1手术治疗2药物治疗3手术转药物治疗
4其他
32
治疗效果
1治愈2施救到位-病情好转
3施救到位-长期康复治疗
4死亡5治疗中
33
治疗费用
总计
根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，不填此部分。
若各类医疗保险还未报销，则暂时都归为自付；待帮扶到位时，必须结清治疗费用（报销后可以通过填报负数，冲抵之前费用）。
此部分是考核内容，如有费用发生，必须填报。
34
自付
35
新农合
36
大病保险
37
商业保险
39
医疗救助
40
临时救助
41
慈善救助
42
扶贫资金救助
43
其他
44
填报及审核信息
填报人
联系电话：
11位手机号码，或者座机号（格式为：
区号-座机号码）；
注意：
填报人与审核人不能是同一人。
45
单位
1县2乡3村
46
联系电话
47
审核人
48
单位
1县2乡3村
49
联系电话
附件1
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：
重病兜底保障一批：
对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过3000元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
45个重点病种一级代码、名称
45个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类与疾病关于对照表
即三个一批
一级代码
一级疾病名称
二级代码
二级疾病名称
大病集中救治
慢病签约服务
重病兜底保障
01
慢性阻塞性肺气肿
0101
慢性阻塞性肺疾病急性加重期
02
尘肺
√
03
先天性心脏病
0301
儿童房间隔缺损
√
0302
儿童室间隔缺损
√
0303
儿童先天性动脉导管末闭
√
0304
法洛四联症
√
0305
儿童先天性肺动脉瓣狭窄
√
0306
儿童完全性房室隔缺损
√
0307
完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完全异常）
√
0308
完全性大动脉转位
√
04
急性心肌梗塞
0401
急性ST段抬高心肌梗死
√
0402
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
√
05
风湿性心脏病
0501
风湿性二尖瓣狭窄
√
06
心肌病
0601
肥厚性梗阻型心肌病
√
07
肝硬化
0701
肝硬化腹水
√
0702
肝硬化并发肝性脑病
√
0703
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血
√
0704
失代偿肝硬化
√
08
肾炎
0801
Goodpasture综合征
√
0802
急性间质性肾炎
√
0803
急性肾小球肾炎
√
0804
新月体肾炎（急进性肾炎综合征）
√
0805
慢性肾炎综合征
√
0806
IgA肾病
√
0807
抗肾小球基底膜病
√
09
肾病综合症
√
10
终末期肾病
1001
终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术
√
1002
终末期肾脏病常规血液透析治疗
√
11
脑血管病
1101
脑出血
√
1102
高血压脑出血
√
1103
急性脑梗死
√
1104
颈动脉狭窄--颈内动脉重度狭窄
√
1105
颈动脉狭窄--颈动脉狭窄
√
1106
颅内静脉窦血栓形成
√
1107
大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期
√
1108
颈内动脉动脉瘤非急性期
√
12
老年痴呆（阿尔茨海默病）
√
13
帕金森病
√
14
糖尿病
1401
1型糖尿病（不伴急性并发症）
√
1402
2型糖尿病
√
1403
糖尿病视网膜病变
√
15
苯丙酮尿症
1501
儿童苯丙酮尿症
√
1502
其他
16
类风湿性关节炎
1601
严重类风湿关节炎
√
17
系统性红斑狼疮
√
18
关节病（髋、膝）
1801
股骨头坏死行全髋关节置换术
√
1802
髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术
√
1803
髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节置换术
√
1804
重度膝关节骨关节炎行全膝关节置换术
√
1805
股骨颈骨折行髋关节置换术
√
1806
膝关节膝内翻畸形行胫骨高位截骨术
√
1807
膝关节骨关节炎行关节镜下清理术
√
19
强制性脊柱炎
√
20
白血病
2001
儿童急性淋巴细胞白血病
√
2002
儿童急性早幼粒细胞白血病
√
2003
成人Ph+急性淋巴细胞白血病
√
2004
成人Ph-急性淋巴细胞白血病
√
2005
成人急性早幼粒细胞白血病
√
2006
急性髓性白血病
√
2007
慢性髓性白血病
√
2008
慢性淋巴细胞白血病-初治成人患者
√
21
血友病
√
22
地中海贫血
2201
中间型地中海贫血
√
2202
重型ß-地中海贫血
√
23
老年性白内障
√
24
先天性唇腭裂
2401
唇裂
√
2402
腭裂
√
25
青光眼
2501
原发性开角型青光眼
√
2502
原发性闭角型青光眼
√
26
神经系统肿瘤
2601
三叉神经良性肿瘤
√
2602
垂体腺瘤
√
2603
大脑凸面脑膜瘤
√
2604
颅骨良性肿瘤
√
2605
颅后窝脑膜瘤
√
2606
颅前窝底脑膜瘤
√
2607
椎管内神经纤维瘤
√
27
食道癌
√
28
肺癌
2801
支气管肺癌
√
2802
原发性肺癌
√
2803
非小细胞肺癌术后辅助化疗
√
29
胃癌
√
30
肝癌
√
31
胰腺癌
√
32
结直肠癌
3201
结肠癌
√
3202
直肠癌
√
33
宫颈癌
√
34
卵巢癌
√
35
乳腺癌
√
36
甲状腺癌
3601
甲状腺癌
√
3602
分化型甲状腺癌
√
37
淋巴瘤
2701
非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤
√
2702
初治霍奇金淋巴瘤
√
38
膀胱癌
√
39
肾癌
√
40
重性精神疾病
4001
精神分裂症
√
√
4002
分裂情感性障碍
√
√
4003
偏执性精神病
√
√
4004
双相情感障碍
√
√
4005
抑郁症
√
√
41
肺结核病
4101
初治、复治肺结核
√
4102
结核性胸膜炎
√
4103
耐多药肺结核
42
艾滋病
√
43
肝炎
√
44
包虫病
√
45
血吸虫病
4501
晚期血吸虫病腹水型
√
4502
晚期血吸虫病巨脾型
√
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种一级代码、名称
48个重点病种二级代码、名称
疾病确诊表—救治种类（三个一批）
一级代码
一级疾病名称
二级代码
疾病名称细目
大病集中救治
慢病签约服务
重病兜底保障
4601
乙型脑炎
√
4602
重症败血症
√
4603
重型手足口病
√
4604
重症人感染禽流感
√
4605
重症出血热
√
4606
口腔和咽喉（除外鼻咽癌）
4607
鼻咽癌
√
4608
胆囊及胆管癌
4609
喉癌
√
4610
骨癌
461001
股骨下端骨肉瘤
√
4611
皮肤的黑色素瘤
√
4612
前列腺癌
√
4613
睾丸癌
√
4614
泌尿系统癌（除外肾癌）
461401
输尿管癌
√
461402
肾盂癌
√
461403
膀胱肿瘤
√
4615
其它部位恶性肿瘤
461501
舌癌
√
461502
肾母细胞瘤
√
461503
纵膈恶性畸胎瘤
√
461504
腹膜后神经母细胞瘤
√
461505
下咽癌
461506
肢体骨肉瘤
4616
再生障碍性贫血和慢性血细胞减少
461601
慢性血细胞减少
√
461602
再生障碍性贫血
√
4617
严重先天性及获得性溶血性贫血
√
4618
外周性大动脉炎
√
4619
进行性全身性硬皮病
√
4620
血红蛋白病
√
4621
出血性结直肠炎和克隆氏病
4622
严重甲亢
462201
原发性甲状腺机能亢进症
√
462202
Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症）
√
4623
甲状腺功能减退症（粘液性水肿）
√
4624
严重神经肌肉疾病
462401
吉兰-巴雷综合征
√
462402
肌萎缩侧索硬化
√
462403
重症肌无力
√
4625
截瘫
√
4626
中枢神经系统炎性疾病
462601
病毒性脑炎
√
4627
重型癫痫
√
4628
视网膜脱离和断裂
462801
单纯性孔源性视网膜脱离
√
4629
新生血管性老年黄斑变性
√
4630
严重心律失常
463001
病态窦房节综合症
√
√
463002
高度或三度房室传导阻滞
√
√
463003
心房颤动
√
463004
持续性室性心动过速
√
463005
心室颤动
√
463006
阵发性室上性心动过速
√
4631
严重心衰
√
4632
肺栓塞
√
4633
肺动脉高压
√
4634
重型老年慢性支气管炎
√
4635
重型哮喘
463501
支气管哮喘（非危重）
√
4636
急性胰腺炎
√
4637
脊椎关节强硬
√
4638
进行性结构性脊柱侧突（≥25度）
√
4639
重型骨髓炎
√
4640
重型子宫内膜异位
√
4641
重症女性生殖器脱垂
√
4642
危重孕产妇
464201
产后出血--阴道分娩因胎盘因素导致产后出血
√
464202
产后出血--宫缩乏力导致产后出血
√
464203
胎盘早剥
√
464204
产褥感染
√
464205
前置胎盘（不伴出血）分娩
√
464206
妊娠期特发性急性脂肪肝
√
464207
妊娠合并心脏病
√
464208
妊娠期高血压疾病
√
4643
新生儿重症监护（败血症、呼吸窘迫综合征）
464301
新生儿败血症
√
464302
新生儿呼吸窘迫综合征
√
4644
先天性闭锁（食管、十二指肠、肛门闭锁等）
464401
食管闭锁
√
464402
肠闭锁
√
464403
肛门闭锁
√
464404
胆道闭锁
√
4645
四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症
√
4646
尿道下裂
√
4647
多部位骨折
√
4648
颅内损伤
464801
急性创伤性硬脑膜下血肿
√
464802
脑挫裂伤
√
464803
慢性硬脑膜下血肿
√
464804
创伤性闭合性硬膜外血肿
√
升级会员 