精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准试行.docx
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精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准试行
项目
患者
身份
标识
核查
患者
病情
及风
险评
南昌市精神疾病专科临床医疗质量控制与评价标准
患者安全目标管理
（一）
总分值：
20分
质量要求
标准
分值
扣分理由
1、患者身份标识;
2、患者身份核查;
3、MECT术前患者身份核查;
4、腕带使用;
5、职能部门对患者身份核查执行
情况进行监管;
1、各级医师应及时对入院患者进
行评估，全面了解和掌握患者精神
及躯体状况，进行风险评估及病情
评估;
2、根据评估结果和病人实际情况
采取恰当的风险防范处置措施;
3、病人出现病情变化转级或住院
过程中伴发躯体疾病需及时进行
再评估;
4、职能部门对患者病情及风险评
估进行监管;
1、医院未使用唯一患者身份标识；扣1分;
2、关键流程、环节无患者身份核查；（检
查、检验、治疗）缺一个扣0.5分;
3、MECT术前无患者身份三方核查扣1分;
4、未使用腕带扣0.5分;
5、无职能部门监管扣1分;
1、各级医师未及时进行评估扣0.5分；评
估不全面扣0.5分；（疾病特点评估、风险
评估、用药评估、疗效评估、护理等级评
估等）
2、评估结果和病人实际情况不符扣0.5分;
3、上级医师对评估结果进行审核，未执行
扣1分;
4、无防范处置措施扣1分；防范处置措施
与评估结果不符扣0.5分;
5、病人出现病情变化转级或住院过程中伴
发躯体疾病未及时再评估扣0.5分;
病案管理
（二）
总分值：
20分
项目
质量要求
标准
扣分理由
分值
病历
书写
1、主诉、现病史、体检记录完
整规范;
2、24小时内内有上级医师查房
记录;
3、按规定完成死亡病历记录;
4、病历首页、住院病历、出院
记录、病程记录需完整及时;
5、MECT治疗前讨论及治疗后
病程记录完善，有MECT术前
讨论，有病人家属签字同意开展
MECT治疗；开展MECT治疗
前原则上需完成心电图、血常
规、生化等检查;
6、晚班及节假日值班医师处理
病人应及时记录;
7、主要疾病诊断准确
（ICD-10）;有上级医师对诊
断、治疗进行核查;
8、未取得医师资格证书的医师
不得代写（代签）病历;
9、首次病程记录应8小时内完
15
1、主诉使用专业术语、超过25个字，现病
史、体检不能提供依据及鉴别诊断依据扣1
分;
2、24小时内无上级医师查房记录扣1分;
3、死亡病历无抢救及死亡讨论记录或记录不
规范扣1分;
4、病历首页、住院病历、
录缺项，每项扣0.5分;
出院记录三天内未完成扣
出院记录、病程记
记录不及时扣1分;
1分;
5、MECT治疗前无讨论记录及治疗后病程记
录扣1分，无术前讨论扣1分，MECT治疗
无病人家属签字同意扣2分；治疗前未完成
心电图、血常规、生化等检查扣1分。
6、晚班节假日处理病人，病程中无记录扣1
分;
7、主要疾病诊断错误或遗漏扣2分；无上级
医师对诊断、治疗进行核查扣2分;
&未取得医师资格证书的医师代写（代签）
的病历（包括入院录、首次病程记录、三级
医师查房记录、抢救记录、死亡记录、死亡
讨论记录、转科记录、出院记录），每发现一
成；
10、病重、病厄病人应及时下达病重、病危医嘱及通知；
11、新入院病人应连续三天记录病程；
12、住院三天内应有上级医师查房意见。
13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史不得缺项；
次当事人和经管医师各扣2分；
9、首次病程记录未按时按要求完成扣1分；
10、病重、病危病人未及时下达病重、病危医嘱及通知扣1分；
11、新入院病人三天无连续病程记录扣1分，明显的病情变化或重要的诊疗措施一次未记录扣1分，缺少药物使用的适应症或更换原因记录扣1分；
12、住院三天内无上级医师查房意见扣1分，
14、住院30天以上需有阶段小
无分析或诊疗意见扣0.5分，
结；
13、既往史、个人史、家庭史、月经生育史
15、首次病程记录应有诊断依
每缺一项扣0.5分；
据和诊疗计划；
14、住院30天以上无阶段小结扣0.5分；
16、转科病人应有转科记录；
15、首次病程记录病例特点归纳方法不正确
17、各种检查申请单填写规范；
扣1分，不完整扣0.5分，诊断依据不充分
18、首页、楣栏及相关表格填
扣1分,鉴别病种选择不当扣1分，主要治疗计
写完整；
划或措施缺一项扣1分，针对性不够扣1分。
19、病历中应有上级医师签名；
16、转科病人无转科记录扣0.5分；
20、医学术语等文字使用正确；
17、各种检查申请单填写不规范扣0.5分；
21、病历书写不得拷贝；
18、首页、楣栏及相关表格填写不全扣0.5
22、病历应按规定归档；
分；
19、病历中上级医师未及时签名扣0.5分；
查;
现1次扣0.5分。
4、2次门诊未明确诊断必须进
行门诊讨论;
临床诊疗管理（三）
总分值：
35分
项目
质量要求
标准
分值
扣分理由
三级
1、落实一、二、三级医师查房
10
1、一、二、三级医师未按规定进行查房，
医师
制度；
发现一次扣1分；
查房
2、各级医师应保证查房时间和
2、三级医师查房不规范、医师站位不正确、
制度
查房质量；
查房不深入、经管医师汇报病史不熟练，二
3、上级医师查房病程记录应及
级医师未补充病史、分析病情、提出诊疗意
时签字;
4、查房期间不得擅自离开病区
或接待门诊病人;
5、严格三级医师查房规范，提
高三级医师查房效率。
6、上级医师及时对下级医师的
诊断、治疗计划进行核查;
见，一级医师精检、体检不规范各扣1分;
3、各级医师查房时间不能保证扣1分；查
房不认真，明显的精神症状及躯体疾病未发
现而导致不良后果扣1分;
4、上级医师查房病程记录未及时签字一次
扣0.5分;
5、查房期间外出或接待门诊病人扣1分。
6、上级医师未进行诊断、治疗核查扣1分;
核查不规范扣0.5分;
交接
班制
疑难
病例
讨论
1、交班记录本记录规范;
2、重点病人、重点病情进行交
班;
3、新病人交班内容病情及病人
特点与患者实际情况相符;
4、晚班、节假日处理病情应在
交班本上记录;
5、危重症病人落实床头交班。
1、疑难及危重症应及时向上级
医师报告;
2、治疗四周以上病情无明显好
转应报告上级医师;
3、疑难病例讨论本记录规范;
1、交班记录本记录不规范或过于简单扣0.5
分;
2、重点病人、重点病情未进行交班扣1分;
3、新病人交班内容病情及病人特点与患者
实际情况不符扣0.5分;
4、晚班、节假日处理病情交班本上无记录
扣0.5分;
5、危重症病人未落实床头交班扣0.5分。
1、疑难及危重症未向上级医师汇报扣1分;
2、治疗四周以上病情无明显好转，未报告
上级医师或未进行疑难讨论扣0.5分;
3、疑难病例讨论本记录不规范扣0.5分;
4、开展疑难病例讨论的病历病程中无记录
4、开展疑难病例讨论的病历病
程中应记录；
5、科室疑难病例讨论应积极发
言。
扣0.5分；
5、科室疑难病例讨论两次以上无发言记录
扣0.5分。
临床
1、医院按卫生行政部门规定制
5
1、医院有健全的临床路径制定及管理制度；
路径
定并实施临床路径；
不健全扣0.5分；没有扣1分；
管理
2、临床病区按要求对相应的病种实施临床路径；
3、各科室对临床路径的实施情况实行严格管理；
4、职能部门对临床路径实施情况进行监管；
2、医院制定及实施的临床路径符合卫生行
政部门的要求；不符合0.5分；
3、各临床病区实施的临床路径符合卫生行
政部门的要求；不符合扣1分；少1个病种
扣0.5分；
4、各病区对临床路径的实施有严格的管理，并纳入病区医疗质控；无严格管理扣1分；未纳入医疗质控扣1分；管理不符合规范扣
0.5分；
5、职能部门对各病区临床路径实施情况进行监管，定期总结分析，提出整改意见；无监管扣2分；管理不符合规范扣1分；未定期总结、分析扣1分；
特殊
1、医院对特殊治疗进行管理；
5
1、医院有特殊治疗的管理制度及操作规范；
治疗
2、特殊治疗的实施符合规范；
无管理制度扣1分；管理制度不规范扣0.5
管理
3、职能部门对特殊治疗管理进
分；无治疗及操作规范扣1分；操作规范不
行监管;
2、特殊治疗操作符合规范；特殊治疗人员
无授权扣1分；特殊治疗人员不符合资质要
求扣1分；特殊治疗未严格按操作规范进行
扣1分；未实行术前三方核查扣1分;
3、职能部门未进行监管扣1分;
首诊
负责
1、收治到科室的病人不得推
诿;
2、门诊医师接诊初诊病人应详
细询问病史、认真检查及书写
病历;
3、转科、转院流程及记录规范;
4、转科、转院应向上级医师汇
1、收治到科室的病人发生推诿现象，科主
任、值班医师各扣1分;
2、门诊医师接诊初诊病人未详细询问病史、
认真检查及书写病历完成诊疗扣1分;
3、转科、转院流程不规范0.5分;
4、转科、转院记录不规范扣0.5分;
5、转科、转院未向上级医师汇报及无上级
报。
医师意见扣1分。
保护患者合法权益（四）
总分值：
10分
项目
质量要求
标准
分值
扣分理由
患者
1、患者入院时必须向患者或
5
1、入院时告知未落实或未签知情同意书
及家
患者家属介绍患者住院治疗
扣1分；告知不规范扣0.5分；
属的
期间可能存在的风险和潜在
2、风险评估结果未知情同意扣1分；告
选择
权和
知情
保护
患者
的合
法权
风险;
2、患者的诊断、诊疗计划及
替代诊疗方案必须向患者或
家属告知，并签署知情同意
书;
3、落实特殊检查、特殊治疗
使用贵重药物的告知;
4、危重症及病情突然变化落
实告知;
5、住院治疗四周无效或难治
性病人落实告知;
6、使用氯氮平病例落实告知;
7、伴发严重躯体疾病或明显
“四防”行为患者落实告知。
8、
1、有非自愿住院管理制度并
落实;
2、有约束隔离对非自愿措施
的管理制度并落实
3、尊重患者的民族习惯和宗
教信仰;
3、诊断、诊疗计划及替代诊疗方案未告
知扣1分；告知不规范扣0.5分;
2、开展MECT治疗、使用贵重药物及医
保、新农合病人使用自费药物未告知家属
签署知情同意书扣0.5分;
3、危重症患者及病情突然变化患者未告
知家属签署知情同意书扣0.5分;
4、住院治疗四周无效或难治性病人未告
知家属扣0.5分;
5、使用氯氮平患者未告知家属签署知情
同意书扣0.5分;
6、伴发严重躯体疾病或明显“四防”行
为患者未告知家属扣0.5分。
1、无非自愿住院管理制度扣1分；实施
不规范扣0.5分;
2、无非自愿住院适用条件及程序扣
执行不规范扣0.5分;
3、无非自愿住院诊断核查制度扣
执行不规范扣0.5分;
4、无约束隔离管理制度扣1分;
1分;
1分;
落实不
5、无尊重患者民族习惯和宗教信仰的制
度及措施扣1分；落实不规范扣0.5分;
医疗运行（五）
总分值：
10分
分值
医院＞90%;二级乙等医院
＞88%;一级医院＞85%。
2、入、出院诊断符合率
三级甲等医院＞95%;三级乙等医院＞92%;二级甲等医院＞90%;二级乙等医院
＞88%;一级医院＞85%。
3、门诊、出院诊断符合率
三级甲等医院＞92%;三级
乙等医院》90%;二级甲等
医院＞88%;二级乙等医院
＞85%;一级医院＞82%。
、医疗质量标准
1、临床疗效标准（治愈好
转率）
一级医院＞75%;二级医院
＞80%;三级医院＞90%。
2、危重病人抢救成功率
一级医院＞75%;二级乙等
医院＞78%;二级甲等医院
＞80%;三级乙等医院＞
82%;三级甲等医院＞
85%。
3、病死率
2.5%;三级医院W2%。
4、读片诊断符合率
一级医院＞80%;二级医院
＞85%;三级医院＞90%。
5、精神病人n、m级开放
率
一级医院W3%;二级医院W
＞20%;三级医院＞25%。
6、院内康复治疗率（工娱
疗）
—级医院＞50%;—级医院
＞70%;三级医院＞80%。
7、临床路径病种数
3种；一级医院＞2种;
8、临床路径入组率
三级医院＞30%;二级医院
>25%;一级医院>20%;
9、临床路径完成率
三级医院＞50%;二级医院
>40%;一级医院>30%;
1、病床使用率
三级甲等医院W93%;三级
乙等医院W88%;二级甲等
医院＞85%;二级乙等医院
>82%;一级医院W85%
2、平均住院天数
三、工作质量标准
三级医院＞5种；二级医院＞
＜70天；一级医院w65天。
3、病床周转次数
一级医院》6.0%;二级乙等
医院＞5.5%;二级甲等医院
＞5.0%;三级乙等医院＞
4.5%;三级甲等医院＞
4.0%。
4、X摄片废片率
一级医院＜2%;二级医院
＜1.5%;三级医院＜1.2%。
5、X摄片甲片率
一级医院＜50%;二级医院
6、药品收入占医疗总收入
比例
三级医院＜45%;二级医院
<42%;—级医院<40%
7、基础护理合格率
三级医院＞90%;二级医院
>85%;—级医院>80%;
8、危重患者护理合格率
＜40%;三级医院＜30%。
>85%;—级医院》80%;
9、医院感染现患率
三级医院W2%；二级医院W
3%;—级医院W5%
11、合格病历率＞90%。
12、处方合格率＞95%。
13、三级医院住院医师规范
化培训率100%,培训合格
率>90%
14、职工对医院管理机构和
领导工作满意度＞80%
15、患者对医疗服务满意度
>90%
10、急救物品完好率100%
药事管理（六）
总分值：
5分
项目
质量要求
标准
分值
扣分理由
药事管理
1、严格用药规范，药物
选择和患者病情相符；
5
1、药物选择和患者病情不符扣0.5分；
2、更改药物病程中无记录扣0.5分；
2、更改药物理由充分;
3、联合用药、辅助用药
规范;
等药物定期进行相关监
测;
5、加强药物不良反应监
测;
6、处方书写规范。
7、抗菌药物与精神药品
临床应用管理;
8、医师抗生素使用管
理;
4、使用氯氮平、碳酸锂
3、联合用药、辅助用药不规范或病程中
无记录扣0.5分;
4、使用氯氮平未按规定定期复查血象,
使用碳酸锂未定期复查血锂扣1分;
5、糖尿病人输液过程中输入葡萄糖、肝
功能不全患者使用丙戊酸钠等扣1分;
6、患者出现明显药物反应未及时发现或
处置扣1分;
7、处方书写不规范或超常处方扣0.5
分。
8、无抗菌药物与精神药品临床应用管理
制度扣1分；无抗菌药物与精神药品临
床应用控制措施扣0.5分;
9、无医师抗生素使用管理制度扣1分;
未实行抗生素分线分级管理扣0.5分
分；无职能部门监管扣0.5分；执行不
规范扣0.5分;
升级会员 