腰痛诊疗方案难点分析与解决思路.docx
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腰痛诊疗方案难点分析与解决思路
腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准
根据1994-6-28国家中管局发布的《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZYT001.1-001.9-94）进行诊断。
（1）多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
（2）常发于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
（6）X线摄片检查：
脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2、西医诊断标准
参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）
（1）腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；
（2）在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；
（3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失；
（4）影像学检查：
有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
排除其他骨性病变。
（二）疾病分期
1、急性期：
腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2、缓解期：
腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3、康复期：
腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断
1、血瘀气滞证：
近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2、寒湿痹阻证：
腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热痹阻证：
腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、肝肾亏虚证：
腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见：
心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。
阳虚证症见：
四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
二、治疗方案
（一）针灸治疗
治则：
血瘀气滞腰痛行气活血、祛瘀止痛，针刺为主，泻法；
寒湿痹阻腰痛温经散寒、祛湿通络，针灸并用，泻法；
湿热痹阻腰痛清利湿热、通络止痛，针刺为主，泻法；
肝肾亏虚腰痛补益肝肾、通络止痛，针灸并用，补法。
处方：
以足太阳膀胱经腧穴、腰椎夹脊穴为主，伴下肢坐骨神经疼痛的选取足少阳经腧穴。
主穴：
肾俞、大肠俞、委中、腰阳关、环跳、阿是穴。
配穴：
血瘀气滞加膈俞;寒湿痹阻加灸大椎；湿热痹阻
加承山；肝肾阴虚加太溪；肝肾阳虚加命门。
操作方法：
根据病症选取穴位，按常规操作，虚补实泻。
用毫针刺入穴位得气后，每日取一定腧穴上电针，选择连续波形，留针30分钟，风寒或寒湿腰痛可采用温针灸。
若血瘀气滞腰痛，委中穴可点刺出血。
每日一次。
急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次。
（二）手法治疗
1、松解类手法，包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
松解类手法要求：
均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
2、整复类手法（关节错缝术），包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。
可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。
急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
（1）俯卧拔伸法：
术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。
两手相对用力，有时可听到一声弹响。
可做1～2次。
（2）斜扳腰椎法：
患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。
术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。
当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3～5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。
注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
（3）牵引按压法：
患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。
术者用拇指或掌根按压痛点部位。
按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。
（4）腰椎旋转扳法：
患者坐位，腰部放松。
以右侧为患侧为例：
助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。
上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。
3、手法治疗注意事项：
有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；
（2）体质较弱，或者孕妇等；
（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（三）牵引疗法：
电动牵引：
采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5～1/4左右，每天一次，每次10～20分钟，适合于非急性期患者。
急性期慎用牵引。
（四）辨证用药
1、辩证选择口服中药汤剂、中成药
（1）血瘀气滞证
治法：
行气活血，祛瘀止痛。
方药：
身痛逐瘀汤加减。
川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
中成药：
七厘胶囊、腰痹通胶囊等。
（2）寒湿痹阻证
治法：
温经散寒，祛湿通络。
方药：
独活寄生汤加减。
独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药：
小活络丹等。
（3）湿热痹阻证
治法：
清利湿热，通络止痛。
方药：
大秦艽汤加减。
川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。
中成药：
二妙散等。
（4）肝肾亏虚证
治法：
补益肝肾，通络止痛。
阳虚证方药：
右归丸加减。
山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证方药：
虎潜丸加减。
知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。
中成药：
独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。
2、中药辨证外治：
中药塌渍疗法：
根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用塌渍的方式，深透入腰部。
每日一日，每次15～20分钟。
中药贴敷：
急性期用活血止痛类膏药；缓解期及康复期用温经通络的膏药。
每日一贴。
（五）运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。
急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：
1、游泳疗法：
可每日游泳20～30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。
2、仰卧架桥：
仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。
每日两次，每次重复10～20次。
。
3、“飞燕式”：
患者俯卧。
依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。
（六）微波治疗：
将治疗探头对准照射部位，每次照射30分钟，每日2次，10天为一个疗程。
（七）西医治疗：
在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。
（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）。
（八）护理：
1、体位指导：
急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
2、饮食调理：
患者宜高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，多饮温开水，多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅。
3、情志调摄：
主动与患者沟通，及时解除心理障碍，消除个别患者因疾病引起的恐惧或对治疗效果的疑虑。
4、患部保健：
减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
注意保暖，防止受凉。
三、难点分析与解决思路：
1、难点分析：
腰痛病手法治疗不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗效差异也较为明显。
对于病情相似的患者不同医师采取的不同治疗手法在疗效不统一的同时，引起患者对治疗医师的信任度下降。
2、解决思路：
（1）为提高腰痛患者的治疗效果，提高医护人员技术水平，提出以继承为基础，以创新为特色，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法差异，保证治疗效果的提升。
同时提倡医师个人特色手法的附加治疗，进一步扩大临床疗效。
（2）针灸治疗同样需统一规范化。
结合各医师的特点及经验，拟定出适合我科的针灸治疗选穴标准。
四、疗效评价
（一）评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）]×100％。
临床控制：
改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；
显效：
腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；
有效：
腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%；
无效：
腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。
（二）评价方法
根据患者主诉、临床症状体征采用JOA腰腿痛评分系统进行判定。
评分项目
评分
结果
下腰痛
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
1
4
经常或者持续严重的疼痛
0
腿部的疼痛和/或者麻木感
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
1
4
经常或者持续严重的疼痛
0
步态
1
正常
3
2
尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米
2
3
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米
1
4
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米
0
直腿抬高试验
1
阴性
2
2
30～70度
1
3
小于30度
0
感觉障碍
1
无
2
2
轻度障碍（非主观）
1
3
明显障碍
0
运动障碍
1
正常（肌力5级）
2
2
轻度力弱（肌力4级）
1
3
明显力弱（肌力0～3级）
0
膀胱功能
1
正常
0
2
轻度排尿困难
－3
3
严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）
－6
项目
严重受限
中等受限
无受限
1
卧床翻身
0
1
2
2
站立
0
1
2
3
洗澡
0
1
2
4
弯腰
0
1
2
5
坐（约1小时）
0
1
2
6
举或拿物
0
1
2
7
行走
0
1
2
总分
升级会员 