体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制真题精选.docx

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体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制真题精选

　　[填空题]1体温、脉搏、呼吸、血压测量法

　　参考答案：

体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的可靠指标，也是护士评估病人身心状态的基本资料。

　　[填空题]2体温、脉搏、呼吸、血压测量法的计划

　　参考答案：

　　1.预期目标：

（1）结果准确，能反映病人的真实情况，协助诊断。

（2）病人明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义，主动配合。

　　2.准备：

（1）操作者准备：

着装整齐、洗手，根据情况戴口罩。

（2）病人准备：

解释目的，根据病情选择体位和测量方法，测量前平静休息20分钟。

　　（3）用物准备：

①测温盘内盛体温计、消毒液、纱布、记录本、笔、液状石蜡瓶、有秒钟的表。

　　②听诊器、血压计、垫巾。

　　③将已消毒的体温计甩至35℃以下。

　　（4）环境准备：

向病人做好宣传教育，保持病室安静、舒适。

　　[填空题]3体温、脉搏、呼吸、血压测量法的评价

　　参考答案：

　　1.病人对护士操作满意。

　　2.测量结果准确地反映病人病情。

　　3.护士测量方法正确，操作熟练。

　　[填空题]4三测单绘制

　　参考答案：

体温、脉搏和呼吸曲线的记录及血压记录，能够帮助医师作出正确诊断，并为预防、治疗和护理工作提供依据。

　　[填空题]5三测单绘制的计划

　　参考答案：

　　1.预期目标：

（1）在规定时间（40分钟）内完成三测单绘制。

（2）绘制的三测单能反映病情变化，协助医师做出正确诊断，为预防、治疗、护理提供依据。

　　2.准备：

（1）操作者准备：

衣帽整齐。

（2）用物准备：

三测单，红、蓝钢笔，红、蓝铅笔，记录本，尺。

　　[填空题]6三测单绘制的实施

　　参考答案：

　　1.眉栏：

用蓝钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、住院日期。

每页第1天填写月、日，不能用分数表示。

第1天后只填日，后6天中遇新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日。

住院天数栏内填住院天数，疾病日期栏内填手术或分娩日期，以手术或分娩的次日为手术或分娩后第1天，依次填写至第7天止。

如系第二次手术，则用"术2"表示，手术后天数按新手术日期填写，以此类推。

　　2.40℃线以上：

用红钢笔在相应时间栏内纵行填写入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间。

　　3.体温曲线绘制：

（1）用蓝铅笔绘制。

腋温以"×"表示，肛温以"○"表示，口温以"●"表示。

（2）相邻两次温度用蓝线相连。

　　（3）体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔画体温符号，再用红笔在其外画一圆圈。

　　（4）物理降温半小时后测得的温度，画在擦浴前温度的同一纵格内，用红圈表示，用红虚线和擦浴前的温度相连；如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红圈表示，下次体温仍与降温前体温相连，体温不升者均记于35℃线上。

　　4.脉搏曲线绘制：

（1）脉搏用红圆点表示，相邻脉搏以红线相连。

（2）脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，同一时间的脉率与心率用红线相连。

当脉率与体温相遇时，则在体温外画一红圈表示。

　　5.呼吸曲线绘制：

以蓝铅笔画圆点表示，相邻呼吸以蓝线相连。

　　6.底栏：

（1）各栏均用蓝钢笔填写。

（2）记录大小便以24小时为准。

大便填写次数，未解大便以"0"表示。

灌肠以"E"表示。

灌肠后解大便1次以"1/E"表示。

大便失禁以"*"表示。

　　（3）小便用"+"表示，未解小便以"-"表示，小便失禁以"*"表示。

大小便填在当天3pm处。

　　（4）出入液量、血压、体重只填写数字，不写单位。

　　[填空题]7三测单绘制的评价

　　参考答案：

　　1.记录及时、准确。

　　2.绘制点圆、线直、点线分明。

　　3.表格整齐、清洁，能真实反映病人病情变化。

　　[填空题]8三测单绘制的评估

　　参考答案：

　　1.所记录的病人体温、脉搏、呼吸、血压数值是否清楚。

　　2.绘制用物是否准备齐全，适用。

　　[填空题]9体温、脉搏、呼吸、血压测量法的注意事项

　　参考答案：

　　1.测量体温注意事项：

（1）测量体温前后，应清点体温计的数量，并检查有无破损。

定期检查体温计的准确性。

（2）精神异常、昏迷及小儿不可测口腔温度，以防体温计失落或折断。

对不合作者、口鼻手术后或呼吸困难者，不宜测口腔温度。

进食、沐浴或面颊部作冷、热敷者，应间隔30分钟后方可测口腔温度。

　　（3）腹泻，直肠或肛门手术病人不宜由直肠测温。

坐浴或灌肠后，须间隔30分钟方可直肠测温。

　　（4）发现体温与病情不相符合时，要寻找原因，予以复查。

　　（5）若病人不慎咬破体温计误吞水银时，可立即口服大量蛋白水或牛奶，使蛋白与汞结合，延缓汞的吸收，直至排出体外。

另外蛋白水可粘附于胃粘膜上，起到保护作用；在病情许可的情况下，可服大量粗纤维食物，使水银被包裹而减少吸收。

同时粗纤维食物能增加肠蠕动，加速汞的排出。

　　2.测量脉搏注意事项：

（1）测量前应使病人保持安静，如有剧烈活动，应先休息20分钟后再测。

（2）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动易与病人的脉搏相混淆。

　　（3）如发现有脉搏短绌，应由两人同时测量脉率及心率1分钟。

　　3.测量血压注意事项：

（1）测量前，应检查血压计的压力表有无裂损，汞柱是否保持在"0"点处，水银量是否充足，橡胶管和输气球是否漏气。

（2）袖带的宽度要符合规定的标准，过窄可使测得的数值偏高，过宽测得的数值可偏低，小儿最合适的袖带宽度是上臂直径的1/2～2/3。

　　（3）测量前应使病人保持安静。

劳累或情绪紧张者，应休息20分钟后再测。

　　（4）如发现血压听不清或异常时，应重复测量，先将袖带内空气驱尽，使汞柱降至"0"点，稍待片刻再进行测量，直到听准为止。

　　（5）对要求密切观察血压的病人，应尽量做到定时间、定部位、定体位和定血压计，这样才能相对地准确。

　　（6）对有偏瘫的病人，应测量健侧手臂血压，因患侧血液循环有障碍，不能反映机体血压的真实情况。

　　（7）血压计要定期检查，保持性能良好，应平稳放置，不可倒置。

袖带需保持清洁，用后空气要放尽，卷平，放于盒内固定处。

用毕关闭水银槽开关，轻关盒盖，避免玻璃管被压碎。

　　4.将所测得的体温、脉搏、呼吸、血压结果及时而准确地做好记录。

如所测结果有重要异常，应及时报告医师。

　　[填空题]10体温、脉搏、呼吸、血压测量法的实施

　　参考答案：

带用物至床旁，对床号、姓名，作解释，根据病情任选一种测温方法。

　　1.体温测量法：

（1）口温测量法：

嘱病人张口将口表水银端斜放于舌下热窝，嘱病人紧闭口唇，3分钟取出，擦干净看清度数。

（2）腋温测量法：

解开衣服，抹干腋下，将体温计水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸，紧夹体温计7～10分钟后取出，擦净看清度数。

　　（3）直肠测温法：

使病人屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表水银端，将水银头轻轻插入肛门3～4cm，3分钟后取出，卫生纸擦净肛表及肛门，看清度数。

　　2.脉搏测量法：

使病人手臂放舒适位置，用示指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，一般病人数半分钟，将所测得的脉率乘以2即为每分钟脉搏数。

异常脉搏应测1分钟。

脉搏细弱而触不清时，用听诊器听心率1分钟。

　　3.呼吸测量法：

测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状，观察病人胸腹部起伏，一般成人或儿童数半分钟乘以2。

呼吸不规则者及婴儿默数1分钟。

气息微弱不易观察者，用棉花少许置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况计数1分钟。

　　4.血压测量法：

目前血压计有3种，即水银血压计、无液血压计和电子血压计，现仅介绍水银血压计的使用方法。

根据病情，病人取坐位或卧位，露出一臂至肩部，袖口不可太紧，伸直肘部、手掌向上，血压计"0"点应和肱动脉、心脏处于同一水平。

放平血压计，驱净袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘部2～3cm，松紧适宜，打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器，将听诊器胸件贴肱动脉处，关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高

　　2.7～4kPa。

慢慢放开气门使汞柱缓慢下降，注意汞柱所指刻度，听诊器出现的第一声搏动音，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失，水银柱所指的刻度即为舒张压。

　　[填空题]11体温、脉搏、呼吸、血压测量法的评估

　　参考答案：

　　1.病人评估：

（1）全身情况：

年龄、目前病情、神志和意识状态。

（2）局部情况：

30分钟内有无进食、冷饮、吸烟或面颊部冷、热敷和沐浴等。

　　（3）心理状态：

有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化。

　　（4）健康知识：

病人对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。

　　2.环境评估：

环境是否清洁、安静，符合测量要求。

　　3.用物评估：

（1）检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。

（2）检查血压器，注意玻璃管有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

　　（3）其他用物是否齐全。