348桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径.docx
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348桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径
一、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（ICD10：
M65.435）行腱鞘切开术（ICD9CM-3：
83.012）
（二）诊断依据。
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）
1.病史：
腕及拇指活动时疼痛，受限；
2.体格检查：
桡骨茎突处疼痛和压痛，有时可触及增厚的鞘管。
拇指及腕关节屈伸活动时局部疼痛明显，伸拇及腕尺偏时疼痛加重；Finkelstein征阳性：
即拇指置于掌心、握拳、腕关节尺偏时桡骨茎突出现疼痛。
3.辅助检查：
必要时可行X片或彩超检查，明确有无骨异常或滑膜炎；
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）
1.全身状况允许手术；
2.保守治疗无效者需行手术。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：
M65.435桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疾病编码；
2.除外弥漫性肿胀，考虑肌腱滑膜炎、交叉综合征、或
肌腱断裂的情况；
3.除外对手术治疗有较大影响的疾病（如心脑血管疾
病、糖尿病等）
4.需要进行手术治疗。
（六）术前准备（术前评估）0-3天，所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能血糖离子、凝血功能检查、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.手部X线检查，必要时彩超检查；
4.其他根据患者情况需要而定：
如超声心动图、动态心电图等；
5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切
口、体温等情况适当延长使用时间。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：
局部麻醉或臂丛麻醉或全麻；
2.手术方式：
腱鞘切开术；
3.术中用药：
麻醉用药、抗菌药（根据情况）；
（九）术后住院恢复5-6天。
1.必要时复查的项目：
血常规，肝肾功能血糖离子；
2.术后用药：
（1）抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；
（2）其他对症药物：
营养神经、改善循环、消肿、止痛等。
3.医生指导下手部功能锻炼。
十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断
转归）
1.体温正常、常规化验无明显异常；2.切口无异常；
3.无与本病相关的其他并发症。
（十一）有无变异及原因分析。
1.并发症：
尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因手术带来的一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、血肿、感染、严重肿胀影响功能锻炼等情况；
2.合并症：
如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗。
、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎临床路径表
适用对象:
第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者（ICD-10：
M65.435）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院天数:
7-10天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天（手术日前1天）
临床诊断与
病情评估
第一诊断为桡骨茎突狭窄
性腱鞘炎
病情评估：
评估患者病情有
无明显变化
□第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
□病情评估：
评估患者病情有无明显变化
□第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
□病情评估：
评估患者病情有无明显变化
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□完成首次病程记录
□完成大病历
□开具常规检查、化验单
□上级医师查房
□确定诊断
□上级医师查房与手术前评估
□确定手术方案和麻醉方式
□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前小结、上级医师查房记录
□完成术前准备与术前评估
□签署手术知情同意书、自费用品协议书
□向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项
重
点医嘱
长期医嘱：
□手外科常规护理
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/
糖尿病饮食）
临时医嘱：
□血常规、血型
□尿常规
□凝血功能
□肝肾功能血糖离子
□感染性疾病筛查
□胸部X光检查
心电图肢体拍片（必要时）局部浅表彩超（必要时）
长期医嘱：
□手外科常规护理
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食
/糖尿病饮食）临时医嘱：
□请相关科室会诊
长期医嘱：
□手外科常规护理
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
临时医嘱：
□明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘切开术
□术晨禁食水
□术区备皮
□抗菌素皮试（必要时）
主要护理工作
□介绍病区环境、设施
□介绍患者主管医生和责任护士
□入院常规宣教
□儿童患者评估血管条件
□告知辅检的注意事项
□护理等级评定
□药物过敏史
□既往病史
□在陪检护士指导下完成辅检
□做好晨晚间护理
□术前常规准备（腕带、对接单）
□术区备皮
□术前宣教
□心理护理
□术前模拟功能训练
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
特殊医嘱
护士签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
医师签名
日期
住院第4天（手术日）
住院第5天（术后第1日）
住院第6-9天（出院前1日）
临床诊断与
病情评估
第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病情评估：
评估患者病情有无明显变化
第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病情评估：
评估患者病情有无明显变化
第一诊断为桡骨茎突狭窄性
腱鞘炎
病情评估：
评估患者病情有无明显变化
主要诊疗工作
□实施手术
□完成术后病程记录
□24小时内完成手术记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项
□检查有无手术并发症及相应处理
□查看患者
□上级医师查房
□完成术后病程记录
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况）
□注意血运及肿胀情况
□注意有无发热
□复查血常规（必要时）
□指导患肢功能锻炼
□上级医师查房
□切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等
□向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等
重点医嘱
长期医嘱：
□术后常规护理
□特殊疾病护理
□普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后）
□心电监护或生命体征监测
□吸氧
□留置导尿（必要时）
□术后抗生素（根据情况）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）临时医嘱：
□补液（必要时）
□术后止血药物（必要时）
□术后止痛药物（必要时）：
长期医嘱：
□术后常规护理
□一级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□术后抗生素（根据情况）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）临时医嘱：
□补液（必要时）
□术后止痛药物（必要时）
□复查血常规（必要时）
长期医嘱：
□二级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□术后营养神经药物应用（必要时）
□中频理疗（必要时）临时医嘱：
□术后止痛药物（必要时）
主要护理工作
□切口护理：
患肢抬高，防止患肢肿胀。
观察敷料的松紧度及肢端末梢血运状况。
□疼痛护理：
儿童患者一般采取分散注意力方式。
□心理护理：
尤其儿童患者，要给予患儿安全感。
□饮食指导：
清淡易消化饮食。
□功能锻炼：
术后早期开始功能锻炼，但要循序渐进，主要进行拇指活动的联系。
□物理治疗
□饮食指导：
清淡易消化饮食。
□功能锻炼：
术后早期开始功能锻炼，但要循序渐进，主要进行拇指活动的联系。
□物理治疗
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
特殊医嘱
护士签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
医师签名
日期
住院第7-10天（出院日）
临床诊断与
病情评估
第一诊断为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病情评估：
评估患者病情有无明显变化
主要诊疗工作
□患者办理出院手续，出院
重点医嘱
□临时医嘱：
□今日出院
主要护理工作
□功能锻炼：
告知患者减少腕部和手指的动作，正确指导患者按摩推拿；避免低温刺激；加强拇指功能锻炼。
□瘢痕护理：
告知预防瘢痕的意义及方法
□告知随诊的意义
□告知出院流程
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
特殊医嘱
护士签名
白班
小夜
大夜
医师签名
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