肺结节的CT诊断及复查随访策略.docx

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肺结节的CT诊断及复查随访策略

肺结节的CT诊断及随访策略

随着人们生活水平的提高，越来越多的人开始重视健康体检。

得益于CT技术日新月异的发展，多层螺旋CT已能洞悉和分辨直径2mm左右的结节。

在提高了早期肺癌发现率的同时，也带来了许多新的问题。

许多发现肺结节的患者因肺结节性质不明而出现焦虑情绪，生活质量受到严重影响；一些患者常常为是否需要接受活检或手术切除而纠结；也有一些人不以为然，等到肺部有症状再来就医时，往往错过最佳治疗时机。

那么，如何正确对待这个肺结节呢？

一、什么是肺结节

肺结节（pulmonarynodule,PN）是指肺内直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。

肺结节诊治中国专家共识（2018年版）提出，为便于对肺结节精准管理，特别将肺结节中直径<5mm者定义为微小结节，直径为5～10mm者定义为小结节。

不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：

实性结节（solidnodule，SN）、部分实性结节（part-solidnodule，PSN）和磨玻璃密度结节（groundglassnodule,GGN）。

其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。

磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。

实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。

部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

二、肺结节因何而来

目前，有关肺结节的形成机制还不是很明了，形成的病因也多种多样。

比如：

肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的异常物质沉积；各类感染性病变刺激正常肺组织，使得正常肺组织受到破坏，形成高密度的结节影；肺内各类良性肿瘤，如：

硬化性血管瘤、错构瘤、腺瘤等；早期肺癌，一般多为腺癌，尤其是原位腺癌多见。

三、肺结节的影像检查方法

（1）低剂量CT：

低剂量胸部螺旋CT具有辐射剂量小、扫描清晰、分辨率高、射线暴露低等优点，可以在不影响诊断价值的基础上降低患者的受辐射剂量，减少患者受到的辐射损伤，对早期肺癌发现十分有帮助。

（2）高分辨CT：

高分辨CT是采用较薄的扫描层厚（1-2mm）和采用高分辨率图像重建算法所进行的一种扫描方法，分辨率高，受部分容积效应影响小，对结节内部结构和边缘形态的显示更清晰，适用于肺内小病灶、支气管扩张及肺内弥漫间质和肺泡病变，可用作肺结节特别是磨玻璃结节的随访。

（3）薄层CT：

扫描层厚为8mm、10mm或5mm，连续扫描，进行薄层重建，获得2.5mm、1.25mm或0.625mm层厚的图像。

对肺小结节的分辨率更高，可以精确测定结节的密度，通过三维重建可精确测量结节的体积、与血管的关系、边缘等，有利于良恶性的判断，可用于肺结节的常规随访检查。

（4）增强CT：

CT增强扫描可清楚显示病变的血供情况，用于肺门及淋巴结与血管的鉴别，肺门及纵隔淋巴结的定性诊断和肺内结节病灶的鉴别诊断，但一般肺小结节不需要增强CT检查，具体应由经验丰富的呼吸科、胸外科、肿瘤科或影像科医师把握。

（5）PET/CT：

主要可用于肺癌高危实性结节或部分实性结节的诊断，多个结节时还可为选择哪个结节进行活检提供参考意见，主要原理是肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取和代谢，缺点是价格昂贵，不用作肺结节的常规随访。

影像随访是目前肺结节的主要防治手段，但门诊经常有病人对做CT检查心存顾忌，主要原因是CT的辐射，担心会加大患癌的风险。

CT和X线都存在X线辐射，CT比X线辐射略大，所以备孕期、孕妇和婴幼儿应该尽量避免CT或X线检查。

但是一般一次胸部CT检查的辐射剂量大约8mSv，而成人一般一年可以接受的剂量为50mSv以内，所以一年做几次CT检查是完全不用担心的。

四、低剂量螺旋CT在高危人群中的应用

中华医学会放射学分会心胸学组将我国肺癌高危人群定义为：

年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：

（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；

（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（2018年版）对低剂量螺旋CT（LDCT）扫描参数的建议为：

（1）采用螺旋CT容积扫描技术，依据受试者体重，管电压采用100KVp-140KVp；管电流<60mAs。

总辐射暴露剂量≤5mSv。

（2）扫描范围从肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸气末一次屏气完成扫描。

（3）扫描后原始数据行薄层重建，重建层厚为0.625mm-1.25mm。

为方便进行计算机辅助检测及容积分析，建议层间有20%-30%重叠。

（4）薄层重建算法建议采用软组织密度或肺算法，不建议采用高分辨率骨算法，引起对软件容积分析重复性影响较大。

（5）肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影（Maximumintensifyprojection,MIP）重建，有助于结节的检出及结节形态的观察。

推荐应用计算机辅助检测（ComputerAidedDesign,CAD）软件结合人工阅片，提高结节检出率。

应注意的是，LDCT对于结节的细节显示欠佳，且无法较好地评价纵隔、淋巴结、上腹等软组织情况。

所以LDCT只能作为肺癌筛查或肺结节定期复查的检查手段，而不适用于鉴别肿瘤的良恶性、术前定位、治疗后评价疗效等。

而且，在临床CT检查及LDCT筛查中，大量假阳性结节的检出仍是亟需解决的一个问题，过高的假阳性可能导致过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费及增加受检者焦虑心理。

因此，有效地对肺部结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，尽早切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗，是肺部结节诊断治疗的关键。

五、肺结节的测量

Fleischner学会于2017年单独发布了肺结节大小测量的建议，明确了结节测量基本原则：

对于SN和GGN，在轴位、冠状位及矢状位选择结节最大层面，根据结节大小，取长轴和短轴平均值（<10mm）或分别记录长轴和短轴（≥10mm）；对于PSN，分别测量实性成分和非实性成分的径线。

不建议在斜位重组图像上测量结节，因为手动旋转得到的重组斜位图像，很难在复查或复测时保持一致。

对于边缘不规则或稍模糊的结节，沿着结节的内缘测量结节的直径。

测量结果以整数记录（mm）。

遵照该指南的测量建议，可增加结节测量的一致性，减少测量误差。

六、肺结节的随访指南

目前针对肺结节的处理指南层出不穷，但各大指南均未达成统一的共识。

在诸多肺结节指南中，影像科医师应用较多的是Fleischner学会的肺结节处理策略指南、美国放射学院（AmericanCollegeofRadiology,ACR）发表的肺影像报告和数据系统（LungImagingReportingandDataSystem,Lung-RADS）、中国肺癌早诊早治专家组制定的《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）》和亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组制订的《肺结节的评估亚洲共识指南》。

临床医师还应用其他肺小结节指南，如美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）的肺小结节指南及美国国立综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌临床实践指南。

七、肺结节的随访策略

在临床工作中，对于CT检查中发现的肺内偶发结节倾向于使用Fleischner指南。

Fleischner指南共有两个版本三份指南，第一个版本是2005年发布的实性肺小结节指南及2013年发布的亚实性肺小结节指南；第二个版本为2017年发布的肺小结节指南更新版，包括了实性结节和亚实性结节。

Fleischner指南适用的人群为35～74岁，无肿瘤病史，无免疫缺陷的患者，但指南不适用于肺癌筛查人群。

（1）对于偶然发现肺实性结节影像学随访策略

1.结节<6mm，Fleischner协会根据危险因素的多少，分为低风险人群和高风险人群，低风险人群不需常规随访，高风险人群可在12个月时复查CT。

2.６mm≤结节≤8mm，Fleischner指南建议6-12个月复查CT，之后再考虑18-24个月复查CT。

3.结节≥8mm，Fleischner指南建议3个月后复查CT、PET-CT或活检。

（2）对于偶然发现肺磨玻璃和部分实性结节影像学随访策略

1.结节<6mm，不需常规随访。

2.结节≥６mm。

PSN：

建议3-6个月复查CT，如持续存在且实性成分＜6mm，５年内每年复查CT（如部分实性结节内实性成分≥6mm且随访持续存在，应高度怀疑恶性）；GGN，3-6个月复查CT，如持续存在，５年内每2年复查CT（如复查实性成分增加或结节增长，考虑手术切除）。

（3）多发肺结节的处理

多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。

对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。

对此类结节，建议多学科会诊。

在由专科医生认为需要手术处理时，视情况同期或分期手术，若多个结节在同一叶肺内，且恶性可能性大，只需行肺叶切除。

若不在同一肺叶，则灵活运用不同的手术方式，尽可能将危险性大的结节全部切除。

而当多发结节分散在两侧肺时，需要依患者年龄、肺功能情况、全身体质情况、各结节的形态密度恶性可能性大小综合考虑。

八、肺结节随访良恶性CT征像

肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理。

虽然结节大小和形态仍然是预测结节恶性程度的主要因素风险，但考虑其他的临床危险因素也很重要，其中包括吸烟、暴露于其他致癌物、存在肺气肿或纤维化、结节位于上叶、肺癌家族史，以及年龄与性别等。

肺结节随访观察的内容包括结节大小、形态、边缘、内部结构、密度变化等。

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：

（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；

（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间<15d；（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定。

所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。

肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：

（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；

（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（5）出现分叶、毛刺和/或胸膜凹陷征。

九、肺结节的临床治疗

肺结节的手术基本上都能胸腔镜下微创切除，术后住院时间多数在1周以内。

微创手术有单孔、单操作孔、三孔及四孔等不同，开孔数目与治疗效果无关，操作方便性上多孔优于单孔。

肺切除的方式一般来讲有以下几种：

（1）肺局部切除（楔形切除）术：

针对结节小于2厘米，位置在肺较表浅的位置，术前常需要先定位，手术操作时间只需几分钟，术后2-3天多可出院，病理上应为良性结节、腺瘤样不典型增生或原位腺癌，部分微浸润性腺癌也可采取此术式。

（2）肺段切除术：

结节小于2厘米，位置较深，但还是确切位于肺叶的某一肺段内，行肺段切除能完整切除病灶，又能取到相应淋巴结以判定是否有转移，若淋巴结有转移需进一步行肺叶切除，病理上以微浸润性腺癌为主，部分位置较深的原位腺癌或恶性度较低的浸润性腺癌。

（3）肺叶切除术（并清扫相应淋巴结）：

结节位置深，肺段切除时可能刚好在段间位置，无法保证切缘安全或病理为浸润性腺癌，任何病理类型结节大于2厘米都建议肺叶切除。

部分较小的浸润性腺癌，且恶性度低或倍增时间大于400天的因转移可能性小，也可以行亚肺叶切除（优选肺段切除，也可酌情选用楔形切除）。

（4）当为多发结节时，可能需联合应用多种术式，比如肺段切除+楔形；联合肺段切除；肺段切除+肺叶切除等各种不同组合形式。

肺结节手术后需不需要化疗或放疗呢？

因肺结节手术基本上都没有淋巴结转移，且直径在3厘米以内，在肺癌的分期中属于Ia期，均不需要化疗或放疗，但若术后病理提示存在淋巴结转移或是小细胞肺癌，则需要进一步辅助化疗或放化疗。

十、肺腺癌的病理分类

肺癌最常见的组织学亚型为腺癌和鳞癌，肺腺癌的分类包括：

AAH（不典型腺瘤样增生）、AIS（原位腺癌）、MIA（微浸润腺癌）和IAC（浸润性腺癌）。

AAH病变较局限，≤0.5cm，细胞间常有空隙，不互相延续，影像上通常为≤0.5cm的GGN，少数可达1.2cm，AAH可长期稳定不变，临床上不需要处理。

AIS被定义为≤3cm的局限性小腺癌，癌细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润。

影像上典型表现为纯GGN，偶为实性结节，大小不一，大多数小于2cm。

AIS生长缓慢，临床上不需要立即干预。

MIA则被定义为孤立性≤3cm的小腺癌，肿瘤细胞明显沿肺泡壁以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5cm。

影像上以毛玻璃样成分为主的部分实性结节，实性部分位于中央，≤0.5cm。

IAC被分为以附壁样（鳞屑样）、腺泡样、乳头状、实性、微乳头状生长方式为主的亚型，其中以微乳头状生长方式最为凶险。

AAH和AIS合称浸润前病变，最新病理指南则定义为癌前病变，临床一般以随访观察为主，胸腔镜手术方式也一般以局部切除或段切除为主。

MIA临床一般也是局部切除或段切为主。

AAH、AIS及MIA不会发生淋巴转移，手术也不需做淋巴清扫。

因此，在CT上准确判断肺腺癌亚型的临床意义重大，这两类病人若接受根治性手术，则其疾病5年、10年生存率分别为100%或接近100%。

十一、肺结节的临床指导意见

很多人体检发现了肺结节，就很担心这肺结节是良性还是恶性的。

对于肺结节良恶性的判定，目前还缺乏十分准确的鉴别方法，医生只能根据经验和结节大小、形态、血供、胸膜牵拉、CT值、强化特点等情况来推测良恶性的概率。

通常来说，小于5mm的肺结节一般是良性的，即使是恶性的，绝大多数也属于非常早期的肺癌，进展较为缓慢，通过正规的治疗，大多可以达到根治效果。

而大于5mm的肺结节，一部分是良性的，也有一部分是恶性的，这个鉴别起来相对困难。

建议发现肺结节后请专科医生协助，如果医生考虑目前良性可能性大，医生通常会建议下一步治疗方案为抗炎后复查、3个月复查、半年复查、1年复查等；如果考虑目前难以鉴别，但恶性不能排除，医生通常会建议下一步需要增强CT或PET/CT进一步明确；如果考虑目前恶性可能性大，医生通常会建议住院进一步检查和治疗。

首先要明确的是，肺结节不等于肺癌或早期肺癌，不必过度焦虑，过度惊慌不可取，但置之不理也不可取。

目前肺结节有被过度的宣传轰炸到谈结节色变的地步。

很多人误以为肺结节就是小肺癌。

有些病人，就因为这恼人的肺结节，频繁CT复查，随访期间提心吊胆，担心结节癌变，内心备受煎熬。

有些人甚至出现了胸闷、胸痛、全身乏力、失眠、头痛等症状。

其实，肺结节一般不会有任何症状，而且和这些症状也基本没关系，这些症状主要是心理因素导致的。

当然，即使对于良性肺结节也不可掉以轻心，因其存在一定恶性病变几率和体积越大恶性几率也越高的情况。

医院也常会遇到因不按时随访，未发现结节异常快速增大而延误病情，有症状时再就诊已经发现晚期转移扩散，影响治疗效果的病例。

因此，强烈建议有发现肺结节的朋友要在专科医生的建议和指导下进行定期随访和必要时合理的诊疗；另外建议在同一个医院做随访观察，避免不同医院的CT机器和测量方式可能有所不同造成的影响，也便于医生前后对比CT影像资料。

有朋友会问：

“如果我的肺结节真是肺癌，会不会几个月之后就转移扩散了啊？

”。

当然了，如果肿瘤生长速度很快，一段时间后会变的很大，有可能出现转移和扩散。

但令人庆幸的是，一般医生建议观察的肺结节，通常不会生长很快，甚至会很长时间都保持不变。

因此，在一定的时间内进行观察随访是不会影响患者预后的。

同时需要提醒各位朋友，一定要听取医生的建议，定期进行胸部CT的复查，不能随意拖延随访时间。

同时在随访过程中，一旦结节出现结节快速增大或内部实性成分增多，应及时采取有效的治疗方式。

也有朋友会问，我的CT报告上说有好几个结节，不会是转移吧？

转移性肺结节一般指转移性肺癌，一般指任何身体其他部位的恶性肿瘤通过各种转移方式转移至肺部的结节。

转移性肺结节与普通的肺结节CT上的表现通常不太一样，应该由专科医生鉴别是否为转移性肺结节。

总之，肺结节是体检中非常常见的病变，若体检发现结节，不必惊慌，绝大部分肺结节是良性的。

发现肺结节，要及时找医院相关科室医生，根据医生的判断决定结节的处理方法。

在日常生活中，我们要加强对肺结节的预防，主要包括：

戒烟、减少接触雾霾、做好自身保健、保持心情舒畅、定期体检等，保持科学健康的生活方式。

只要记住及时预防，定期复查，身体还是会很棒的！