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椎管内麻醉
第七章椎管内麻醉
IntravertebralAnesthesia
椎管内麻醉含蛛网膜下腔阻滞麻醉（spinalanesthesia）和硬膜外间隙阻滞麻醉（epiduralanesthesia），后者还包括骶管麻醉（sacralcanalanesthesia）。
将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根引起的阻滞称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻，也叫腰麻；将局麻药注入硬膜外间隙作用于脊神经，使感觉和交感神经完全被阻滞、部分运动神经纤维被阻滞，称为硬膜外腔阻滞。
在硬膜外腔放置导管，经导管间断或持续用药称为连续性硬膜外麻醉（continuousepiduralanesthesia，CEA）。
另外近年来已成功用于临床的腰硬联合麻醉（spinalandepiduralcombinationanesthesia）也属于椎管内麻醉的范畴，它是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。
第一节椎管内麻醉的相关解剖
一、椎管的解剖
椎管内麻醉必须依赖于盲探性椎管内穿刺术的成功，因此熟悉椎骨的骨性标志、棘间韧带、神经组织、硬膜与骨性结构的关系，是提高穿刺成功率，减少并发症的前提。
1．脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及尾椎组成。
2．成人脊椎呈现4个生理弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
3．为帮助记忆各椎体的大致结构，便于理解各部位穿刺的要领，提供以下短句供参考：
颈椎：
颈椎体小棘分叉，横突有孔通上下；
胸椎：
胸椎棘突长而斜，两处肋凹构关节；
腰椎：
腰椎体大形似肾，棘突板状水平伸；
骶椎：
骶椎融合倒三角，确定裂孔扪骶角。
颈椎的椎管最宽大，但椎体最小，椎孔呈三角形，横突短，椎弓根伸向后外，横突孔中穿行的是椎动脉，提示在穿刺时误伤椎动脉可引起椎动脉血肿，另外注意在实施颈丛阻滞时，穿刺针有可能误入椎管；
典型的胸椎体横断面呈心形。
椎板宽，从上向下相互重迭。
棘突长，从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横断面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。
从第4胸椎到第12胸椎，棘突呈叠瓦状排列，棘突与椎体呈锐角，此段硬膜外穿刺如果采用正中入路，常较困难，旁正中入路可避开狭窄的椎间隙，穿刺针要向患者头端倾斜，方能进入黄韧带；
腰椎椎体大，呈肾形，椎板短而宽，棘突与椎体横断面平行，椎间隙相对较宽松，垂直进针较易刺入椎管，穿刺时脊椎向前弯屈，还可增大椎板间裂隙。
除非有韧带钙化，否则不必要常规使用旁正中入路穿刺；
骶椎由5个骶骨融合而成。
骶管裂孔是骶管下端后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点。
通过触摸骶角以确定骶管裂孔的准确位置，以便进行骶管穿刺实施骶管麻醉。
二、皮肤到脊髓之间的组织结构
相邻两椎骨的椎弓由三条韧带相互连结，从皮肤到脊髓之间的组织结构依次顺序是：
皮肤、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外间隙、硬膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔、脑脊液、软膜、脊髓。
见图7-1。
图7-1
图7-1脊椎椎管纵切面
三、脊髓、脊神经与体表标志
1．脊髓与脊柱的关系：
胎儿3个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生长较快，至新生儿脊髓终止于第3腰椎下缘，成人则在腰椎1～2椎体之间。
由于椎管与脊髓的不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到相应的椎间孔，长的下行神经根形成马尾。
上段胸神经根也呈斜行，颈神经根则几乎成水平状进入相应椎间孔。
2．脊神经与体表标志：
麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经被阻滞的范围。
感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平面又低于感觉神经的阻滞平面，各段脊神经在人体体表的分布标志如图7-2。
图7-2
图7-2 脊神经在人体体表的分布示意图
四、椎管内腔和间隙
椎管内腔和间隙分为硬膜外间隙、硬膜下间隙、蛛网膜下腔以及血管间隙。
颅内骨膜与硬膜紧密相连，致使脑硬膜外间隙不清楚，但在枕骨大孔以下，两层分开，中间形成硬膜外间隙。
硬膜与蛛网膜下腔之间，存在一个潜在的、不太连贯的结缔组织间隙，内含少量的浆性组织液。
此为硬膜下间隙，它与蛛网膜下腔不直接沟通，组织液可能是从脑脊液渗透过来的，也可能由蛛网膜绒毛渗出而形成。
蛛网膜下腔在蛛网膜与软膜之间，其中有无数蛛丝小梁，内含脑脊液。
血管间隙是血管进入脑或脊髓处周围的间隙。
第二节椎管内麻醉对机体的影响
蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉对机体的生理影响既有区别也有相似之处，二者的作用效应也不相同，总结如表7-1：
表7-1蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉的区别与联系
蛛网膜下腔麻醉
硬膜外麻醉
作用机理
直接作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞作用
在硬膜外间隙、椎旁孔内的硬膜外间隙以及蛛网膜下腔阻滞脊神经
注药后麻醉作用发挥的时间
短，1～2分钟即可产生麻醉作用
长，5～10分钟方才产生麻醉作用
产生相似麻醉效应所需局麻药的剂量
极少（如成年人布比卡因常用量为8～15mg）
约为前者的10倍（成年人0.5%布比卡因用量为50～75mg）
神经阻滞效果
完全阻滞
药物浓度过低时，运动神经阻滞不完善
神经阻滞平面
有麻醉上界平面
即有上界平面，也有下界平面
神经阻滞时间
根据所用药物不同可产生2～5小时的阻滞效果
采用导管法进行连续性硬膜外麻醉，阻滞时间可根据手术时间的长短决定
麻醉平面的可控性
通过控制药物剂量、比重、体位来调整麻醉平面
主要通过药物浓度、容量、穿刺间隙来控制麻醉平面
血压
可引起血压快速显著下降，与阻滞平面的高低成正相关，常来不及代偿
也可引起血压下降，并且与阻滞范围成正相关，但发生较缓和，机体常可代偿
心率
常由于血压的下降而引起心率代偿性增快
中低位硬膜外麻醉由于血压的下降而代偿性引起心率增快
高位硬膜外麻醉阻滞支配心脏的交感神经而致心率减慢
呼吸功能
低位脊麻对通气影响不大，随着阻滞平面的上移，肋间肌的麻痹愈广泛，愈可能引起通气量不足，当阻滞平面达颈部时，由于膈神经被阻滞，可因膈肌麻痹而发生呼吸停止
与阻滞平面相关，尤其以运动神经被阻滞的范围更重要，当感觉平面在T8以下时，呼吸功能基本无影响，当阻滞平面过高时，可引起膈神经阻滞，膈肌麻痹而发生呼吸停止
胃肠道
迷走神经功能相对亢进，胃肠蠕动增强
迷走神经功能相对亢进，胃肠蠕动增强
第三节蛛网膜下腔阻滞
一、适应证
适用于体格条件较好的病人行下腹部、下肢、会阴、肛门直肠以及泌尿生殖器等部位的手术，手术时间不超过3～4小时者。
二、禁忌证
1．绝对禁忌
（1）全身感染或穿刺部位有感染者；
（2）低血容量性休克病人。
2．相对禁忌
（1）中枢神经系统疾病，如脊髓或神经根病变，脊髓前灰白质炎，颅内高压者；
（2）高血压并存冠状动脉病变；
（3）腹内压明显增高者；
（4）脊柱外伤或有严重腰背痛病史者；
（5）精神病、严重神经官能症及小儿等不合作的病人；
（6）6岁以下或身体发育明显滞后的小儿。
三、用具及消毒
蛛网膜下腔阻滞应准备的用具有：
7号蛛网膜下腔阻滞针一根，2ml和5ml注射器各一副，6号和7号注射针头各一枚、清毒钳一把、小砂轮一枚、纱布数块、洞巾一块及供脊麻阻滞用的各种局麻药安瓿、集合在一起扎成“脊麻穿刺包”。
用高压蒸气消毒备用。
也可使用一次性脊麻用穿刺包。
无论采用何种穿刺包，使用时务必查对消毒灭菌的有效日期及规格与型号。
四、麻醉前用药
无特殊情况的病人，术前使用抗胆碱能药物与镇静类药物。
五、常用脊麻药配制
脊麻药物常选用丁卡因或布比卡因的重比重溶液，也可使用布比卡因的等比重溶液，配制原则和目的：
使用一定浓度的葡萄糖（Glucose,Glu）、生理盐水（N.S）或脑脊液（C.S.F）作为载体加入一定量的血管收缩药物将规定剂量的局麻药带入蛛网膜下腔，以产生脊麻所应有的麻醉效应。
常用配比方法见表3-2。
表3-2各种常见腰麻液配方
常用配比方法
载体
血管收缩药物
局麻药
总容量
（ml）
备注
丁卡因重比重液
（1）
10%Glu.1ml
3%eph.1ml
1%dica.1ml
3
根据病情斟情减量用药
丁卡因重比重液
（2）
10%Glu.1.2ml
0.1%adr.0.3ml
1%dica.1.5ml
3
布比卡因重比重液
（1）
10%Glu.1ml
3%eph.0.5ml
0.75%bupi.1.5ml
3
布比卡因重比重液
（2）
10%Glu.1.2ml
0.1%adr.0.3ml
0.75%bupi.1.5ml
3
布比卡因等比重液
（1）
N.S.4ml
3%eph.0.5ml（or0.1%adr.0.2ml）
0.75%bupi.1.5ml
6
布比卡因等比重液
（2）
C.S.F4ml
3%eph.0.5ml（or0.1%adr.0.2ml）
0.75%bupi.1.5ml
6
注：
（dica.=丁卡因，bupi.=布比卡因，eph.=麻黄素，adr.=肾上腺素）
六、操作要点
1．体位：
可取侧卧位或坐位。
采用重比重溶液时，手术侧置于下侧。
鞍区麻醉一般取坐位。
侧卧位时，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头部尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，使患者脊柱与手术台平行，左右肩连线与脊柱垂直。
2．穿刺部位和消毒范围：
脊麻穿刺选用腰3～4棘突间隙，不得超过腰2～3间隙。
确定穿刺点的方法是：
取两侧髂后上嵴的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3～4棘突间隙，消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，即穿刺点周围至少20cm范围。
消毒后铺无菌孔巾。
3．穿刺技术要点：
（1）穿刺点用2%利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润麻醉；
（2）应用不接触技术，用无菌纱块包绕穿刺针，双手协同用力；
（3）脊麻穿刺针针尖的斜口应与脊柱平行；
（4）穿刺针进针的角度应与脊椎垂直、缓慢进入；
（5）当针尖通过黄韧带及硬膜时，相继有一阻力消失或落空感，拔出针芯，有脑脊液流出，表明针尖已进入蛛网膜下腔，有时若感觉穿刺针已进入蛛网膜下腔但仍未见脑脊液流出，可嘱病人咳嗽或作屏气动作，以增加腹压，以促使脑脊液流出，也可旋转针干或用注射器缓慢回抽；
（6）当见有清亮透明之脑脊液流出后方可注入局麻药。
一般以每5秒钟注入1ml药液为宜。
常用正中入路法穿刺多能成功，当正中入路有困难时也可采用侧入穿刺法；
（7）穿刺过程中如一侧下肢有持续或一过性异感、脑脊液自针内流出伴有明显出血者，应放弃腰麻，更换麻醉方式；
（8）阻滞平面的调节：
局麻药注入蛛网膜下腔后，应随时密切观察麻醉平面扩展情况，通过调整手术床的倾斜角度及患者的体位在5～10分钟之内进行麻醉平面的调节和控制麻醉平面以达到手术所需要的范围，但必须避免平面过高。
如肛门、会阴部手术可取坐位，在腰4～5间隙穿刺，以小剂量药物（一般用量的1/2）缓慢注射，仅阻滞骶尾神经。
影响脊麻阻滞平面因素很多，如病人的体位、身长、麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度、针尖斜口方向等。
因而对麻醉平面的调节应综合分析。
七、麻醉管理及并发症防治
1．血压下降和心率缓慢：
多于注药后3～15分钟发生，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐，面色苍白，躁动不安或昏厥等症状。
处理应考虑补充血容量，快速输液200～500ml；如果无效，静脉、肌肉各注射麻黄碱15mg，心率缓慢者，可静脉注射阿托品0.3～0.5mg。
2．呼吸抑制：
常见麻醉平面过高及严重低血压而引起呼吸中枢的缺氧缺血。
症状为胸闷气短，咳嗽无力，不能发声，甚至紫钳。
应迅速有效给氧，辅助呼吸，直至肋间肌张力恢复为止。
如发生“全脊麻”而引起呼吸抑制或停止，血压骤降或心搏骤停，应立即作气管插管，进行人工呼吸并采取切实有效的措施维持循环功能，进行争分夺秒进行抢救。
3．恶心呕吐：
原因有麻醉平面过高、低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；迷走神经亢进，胃肠蠕动增强，内脏牵拉反应。
处理：
应对症处理，如升压、吸氧、暂停手术等，如恶心呕吐较剧烈可静注氟哌定2.5mg。
4．术后头痛：
常见原因为脑脊液外漏过多，也不排除杂质带入蛛网膜下腔的可能。
预防：
采取不接触技术穿刺；采用细穿刺针，避免多次穿刺，术中术后输入足够液体（肾功能正常的成人患者每日液体正平衡500ml左右），术后去枕平卧。
治疗：
如出现严重头痛，应去枕卧床休息，服止痛片或安定，用腹带捆紧腹部、硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖或右旋糖酐15～30ml。
也有报导采用硬膜外腔注入自体血10～15ml治疗术后脑脊液外漏性头痛取得良好效果的，但缺乏对照研究。
5．尿潴留：
术前嘱病人排尿。
尿潴留多为下腹或肛门、会阴手术后切口疼痛所致。
热敷下腹或用氨酰胆碱0.25mg肌注，必要时导尿。
6．颅神经麻痹：
很少发生，易受损的常为第六对脑神经即外展神经，一般在腰麻后一周发病，常先有剧烈头痛、羞明、眩晕继而出现斜视和复视，其发病机制与脑脊液外漏引起脑组织移位神经牵拉有关。
7．粘连性蛛网膜炎：
可引起下肢瘫痪。
发生原因不明，强调无菌操作和药物的正确应用。
8．化脓性脑脊膜炎：
由于操作中未执行无菌原则或穿刺点感染或病人存在败血症。
第四节硬膜外阻滞
一、适应证
除蛛网膜下腔麻醉的适应证外，还可应用颈部、胸部等部位手术，尤以中上腹部手术最常用。
二、禁忌证
1.休克、大出血、衰竭的病人；
2.穿刺部位有感染或脊椎畸形穿刺困难者；
3.脊髓神经瘤、小儿麻醉后遗症、截瘫等；
4.严重高血压、心脏代偿机能极差者为相对禁忌证；
5.凝血功能障碍或正在进行抗凝治疗的病人。
三、硬膜外麻醉的用具及消毒
硬膜外麻醉的用具包括：
16或18号勺状硬脊膜外穿刺针一只、5ml玻璃注射器一副、清毒钳一把、纱布数块、洞巾一块集合在一起扎成穿刺包，用高压蒸气消毒备用，使用时再加入一次性16号注射针头一枚、5ml注射器一只及无菌包装硬膜外导管。
也可使用一次性硬膜外麻醉用穿刺包。
同脊麻一样，使用时各种穿刺包时务必查对消毒灭菌的有效日期及规格与型号。
不同医院其“脊麻穿刺包”内容可不一样，但总是以无菌、安全、方便为原则。
四、操作要点
与脊麻不同的是硬膜外麻醉穿刺点理论上可在脊椎的任一间隙。
选择穿刺点的原则是根据手术切口及内腔探查可能波及的范围选择相应的神经节段相应的棘突间隙，连续性硬膜外麻醉穿刺点，可比单次法低1～2个棘突间隙。
各种手术选用的穿刺间隙及导管方向参考表3-3。
表3-3临床常见手术麻醉选用的穿刺间隙及导管方向
手术部位
手术名称
穿刺间隙
导管方向
备注
颈部
甲状腺、甲状旁腺、颈淋巴系
C4～C5、C5～C6
↑2cm
上肢
上臂及前臂各部位手术
C7～T1
↑2～3cm
胸部
乳癌根治、乳房或胸壁包块切除、开胸手术
T4～T5、T5～T6
↑2～3cm
开胸手术必须联合使用全麻
上腹部
胆、胃、脾、胰、肝手术
T7～T8、T8～T9
↑3～4cm
中腹部
小肠、结肠
T8～T9、T10～T11
↑3～4cm
下腹部
阑尾、降结肠
T11～T12
↑3～4cm
泌尿系统
肾、肾上腺、输尿管、膀胱、前列腺手术
T10～T11、T11～T12、L3～L4
↑3～4cm
↓3～4cm
前列腺电切可用L2～3一点法
盆腔
子宫全切
剖腹产、宫外孕
T11～T12、L3～L4
T12～L1orL1～L2
↑3～4cm
↓3～4cm
子宫次全切也可用L1～2一点法
会阴部
肛门、会阴、尿道手术
L3～L4或骶管麻醉
↓3～4cm
下肢
大腿、小腿手术
L2～L3、L3～L4
↑3～4cm
注：
↑示头向置管，↓示尾向置管
1.必须准备麻醉机、气管插管及急救药品，以备急救用。
2.体位同脊麻穿刺体位。
3.确定穿刺间隙：
通过患者背部的体表解剖标志进行参考定位：
①颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突；②两侧肩胛冈连线为第3胸椎棘突；肩胛下角连线为第七胸椎棘突；③两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或第4～5棘突间隙。
临床最常用的先确定第7胸椎，再沿第7胸椎向下顺数定位或先确定第4腰椎再向上倒数定位，也可两法同用，以进一步核实所确定的椎间隙。
4.消毒范围包括穿刺点上下各20cm以上，两侧达腋后线。
5.穿刺法分直入法和侧入法两种，直入法穿刺时，进针方向和穿刺针通过各层次与脊麻时一样，穿透黄韧带有阻力骤失感，提示进入硬膜外间隙。
侧入法系在棘突正中线旁开1～1.5cm处进针，避开棘突和棘上韧带，经部分棘间韧带和黄韧带进入硬膜外间隙。
操作步骤：
在选定的棘突间隙靠近下棘突旁开1～1.5cm处作皮丘，皮下及肌肉逐层浸润。
在皮丘上用16G锐针刺一小孔，穿刺针经此孔垂直刺入，直抵椎板后，退针0.5cm左右把针干略调向头侧，并指向正中线、沿椎板上缘、经棘突间隙突破黄韧带而进入硬膜外间隙。
6.穿刺针进入硬膜外间隙的确定：
（1）阻力骤减：
穿刺针抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感，进入硬膜外间隙时，即感阻力顿时消失，推注注射器内空气无阻力。
（2）负压现象：
针尖到达黄韧带后，拔出针芯，在针蒂上悬挂一滴生理盐水或局麻药、缓慢进针，针尖穿破黄韧带进入硬膜外腔时，可见悬滴被吸入此即为悬滴法负压现象。
7.置管：
一般放入硬膜外腔3～4cm，遇有阻力或患者出现异感，不应持续强行置管。
导管已超过针端不应勉强退出导管，必要时与穿刺针一并退出。
五、硬膜外阻滞常用药物的浓度及方法
1．常用药物
可单纯选用1%～2%利多卡因、0.25%～0.5%布比卡因、2%氯普鲁卡因、0.5%～0.75%罗哌卡因，也常使用0.75%布比卡因和2%利多卡因的混合液或0.75%罗哌卡因和2%利多卡因的混合液。
2．试验剂量
为进一步确认导管在硬膜外腔，避免发生全脊麻，应常规注入试验剂量。
常用起效快，时效短的局麻药2%利多卡因2～5ml。
注药后应密切观察生命体征。
5分钟后，未出现腰麻症状，并在相应躯体节段出现麻醉效应（可用针刺法检验麻醉平面），表明导管位置正确。
3．追加剂量
追加量的大小因人而异。
若试验量注入后5分钟，体表相应部位即有明确痛觉减退说明需药量较小；若出现完全无痛区域,则可能需药量极低。
一般用量为实验量的2～3倍。
维持量:
用药量为初量（试验量与追加量之和）的1/2～2/3，追加时间间隔应根据具体麻醉效果及手术步骤决定，一般为45～60分钟左右。
4．影响阻滞范围的因素
（1）穿刺部位：
在相同条件下、颈胸部的阻滞范围较腰骶部宽。
可能与硬膜外容积及脊神经根的粗细有关。
（2）局麻药的容积：
在有效浓度范围内，容积越广，阻滞平面越大，一般一对脊神经根需要局麻药1.6ml。
（3）年龄：
在阻滞平面相同时，老年人所需量可减少50%。
（4）妊娠：
在阻滞平面相同时，妊娠者所需药量可减少30%。
（5）注药速度：
一般以0.5ml/min为宜，过快可使硬膜外压力升高，引起头痛，颅压增高及脊髓缺血的危险。
六、异常情况或并发症及其处理
1．硬膜外置管出血：
原因常为置管时导管进入了椎管内小静脉丛或椎管内有活动性出血，可用生理盐水冲洗后反复回抽注射器，无明显血性液体回流时可谨慎试推局麻药实施硬膜外麻醉，否则应重新原位或换上或下一个间隙穿刺。
另外应注意若导管置入深度已超过穿刺针时，如果需要退出导管必须将导管与穿刺针一并退出以免拔断导管。
术后注意随访，及早发现椎管内出血占位征象。
2．穿破硬膜：
穿刺针进针失误或控制不当引起。
在退穿刺针芯时一旦发现有脑脊液流出，应马上将针芯重新放入以减少脑脊液外漏，L2-3以下间隙穿刺时出现这种情况时，可视手术的要求改作腰麻，其它穿刺间隙刺破可根据情况选择上位间隙重新穿刺或改行全身麻醉，重作硬膜外麻醉时应高度警惕全脊麻的发生。
术后随时回访，及时处理并发症，可适当维持液体正平衡，绝对去枕平卧24小时以上，以减少术后头痛的发生（另参见腰麻并发症的处理）。
3．全脊麻：
药物误入蛛网膜下腔导致全脊髓麻醉。
严重时可导致心跳骤停。
预防：
严格遵守操作及注药规程，导管置入硬膜外腔后应反复回吸有无脑脊液流出。
发生全脊麻，应立即停止注药，保障通气，发生血压剧降或呼吸困难，必须争分夺秒立即进行心肺复苏。
4．局麻药的毒性反应：
导管误入血管丛或损伤血管或一次用药量超过限量，都可引起毒性反应。
如在注药过程中，出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状、应立即停止注药，并将导管退出，必要时静注安定。
5．直接脊髓损伤：
穿刺触及脊髓时，病人肢体有电击样异感，轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻醉。
重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，以免加重神经后遗症。
并立即静滴氢化可的松100mg，持续3天，神经根损伤主要为根性疼痛，如有脊髓损伤，后果严重，可产生永久性损伤，强调预防。
6．血压下降：
机理与处理同脊麻。
7．呼吸抑制：
颈段和胸段阻滞时，多有不同程度的呼吸抑制，应重视管理。
8．硬膜外血肿：
多为穿刺针或导管损伤。
如遇血液由穿刺针或导管流出，可用生理盐水10ml冲洗，多可停止或缓解。
但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的可能。
表现为开始时背痛，短时间出现无力及括约肌障碍至完全截瘫。
应尽早确诊，于24小时内手术者多能恢复神经功能。
9．感染：
典型表现为经1～3天潜伏期后出现头痛，畏寒及白细胞增多,背部剧烈疼痛并有叩击痛，4～7天出现神经症状最终截瘫。
应严格遵守无菌操作规程,避免感染的发生。
第五节骶管麻醉
骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，将局麻药注于骶管以阻滞骶神经，也是硬膜外阻滞的一种方法。
适应用直肠、肛门、会阴部手术。
定位方法：
先摸清尾骨尖，沿中线向头方向约4cm处（成人），可触及一凹陷，即骶裂孔，在孔的两旁可触及蚕豆大的骨隆起，为骶角。
两骶角中点为穿刺点。
见图7-3。
图7-3
图7-3骶管麻醉示意图
骶管穿刺术：
可取侧卧位或俯卧位，于骶裂孔中心做皮丘，将穿刺针垂直刺入皮肤，当刺到骶尾韧带后，有一阻力消失感，将针干向尾侧方向倾斜，与皮肤呈30～45°。
顺势推进2cm，即可达到骶管腔。
注射器抽吸无脑脊液，注入空气无阻力，即可注入试验量。
观察无蛛网膜下腔阻滞，分次注入其余药物。
常用局麻药：
同硬膜外阻滞用药,成人一般为20ml。
并发症：
穿刺点损伤血管，可发生毒性反应。
如穿刺过深，进入硬膜囊内，则药物误入蛛网膜下腔而发生全脊麻。
约有20%正常人的骶管呈解剖异常，骶裂孔畸形或闭锁者占10%。
如发现有异常，不应选择骶管阻滞。
第六节腰硬联合麻醉
腰硬联合麻醉是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。
近年来通过对腰穿针和硬膜外穿刺针的改良，使腰硬联合麻醉成功地用于临床，且具有比传统腰麻的副作用发生率更小，术中管理方便的优点。
其适应证同腰麻，因其同时可有硬膜外麻醉的连续用药的好处，故下腹部以下部位手术均可成为腰硬联合麻醉的禁忌证。
其禁忌证、穿刺时的体位、穿刺点的定位均同腰麻。
一、腰硬联合麻醉穿刺要点
患者侧卧体位，消毒铺巾，先用硬膜外穿刺针在L2～3或L3～4间隙穿刺进入硬膜外腔，拨出硬膜外穿刺针芯，再用专用腰穿针经硬膜外穿刺针中进针，当腰穿针超过硬膜外穿刺针时，即进入硬膜并可在穿透硬膜时可有一落空感，拨出腰穿针的针芯，可见脑脊液流出，此时注入腰麻液，之后退出腰穿针，再经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，快速固定，再通过体位来调整合适的麻醉平面。
二、用药要点
在麻醉开始的2～3小时内，腰麻的效果即可满足手术的要求，可不必使用硬膜外麻醉，若腰麻平面消退不能满足手术要求时再经硬膜外导管注入局麻药物，以发挥硬膜外麻醉的效应。
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