涠洲12-1油田B平台井口区人员坠落事故汇报-20120924.ppt

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涠洲12-1油田B平台井口区人员坠落事故汇报,中海石油（中国）有限公司湛江分公司二零一二年九月二十四日,提纲,3,4,事故描述,事故相关信息,事故原因分析,1,事故调查,2,5,整改措施,事故描述,2012年8月3日21:

30，涠洲12-1油田B平台发生了一起人员坠落事故。

伤者右手腕部内侧桡骨头尺骨头脱位穿出皮肤，右肘关节外侧开放性骨折，右后脑有一约10厘米开放性伤口，皮下血肿。

B平台医生对伤者进行了止血、包扎、输液、吸氧等处理，测量伤者的呼吸、血压和脉搏均正常，处于昏迷状态。

23:

47直升机降落坡头海直机场，伤者立即被送往422医院进行救治。

手术后伤者除了使用呼吸机外，其他生命特征包括血压、脉搏和心跳均平稳。

2012年8月9日21:

00，伤者病情恶化，开始进行抢救。

2012年8月10日22:

50，医生宣布抢救无效死亡。

提纲,3,4,事故描述,事故相关信息,事故原因分析,1,事故调查,2,5,整改措施,事故调查,事故发生后，油田对事故现场进行了隔离警戒。

接到事故报告后，海油安办海油分部湛江监督处向海油分部报告，并成立了由湛江监督处、生产部、行政部、涠洲油田作业区及中法渤海地质服务有限公司（以下简称中法地质）人员组成的联合调查小组，到涠洲12-1油田B平台进行事故调查。

事故调查,事故调查情况如下：

2012年8月3日，涠洲12-1油田B平台正在进行批量井次测静压作业及产能测试作业。

18:

15，中法地质队长赵钦（白班）组织中法地质人员召开B13井钢丝作业班前会。

18:

30，中法地质钢丝主操荆鹏（此次事故伤者）从涠洲12-1油田A平台乘坐守护船到达B平台。

赵钦安排荆鹏配合另一钢丝主操徐凯完成B22井的交井工作，及B13井的接井任务，熟悉作业过程，适应夜班作业，准备接徐凯的夜班。

徐凯计划8月4日返回陆地海休。

事故调查,19:

00，生产部井下作业监督王伟东到中控递交的B13井作业指令，进行作业许可申请并得到批准。

19:

40，王伟东组织赵钦及井队队长郭峰（白班）召开B13井作业前安全分析会。

会后，安排井队5人（包括白班、夜班人员及吊车司机）将井架移至B13井位置并对中。

中法地质夜班人员4人（南晓东、孙上元、徐凯、荆鹏）就位钢丝设备。

21:

00，井队移井架到位，钢丝设备就位，准备钢丝作业。

中法地质夜班队长南晓东与钢丝助操孙上元到钻台接井下作业工具串，并安排徐凯与荆鹏到中层井口区接井。

井队夜班人员司钻陈昭万在办公室做报表待命，副司钻陈毅文在餐厅待命。

事故调查,21:

10，徐凯、荆鹏到中层井口区与B平台夜班操作工廖方文进行B13井交接工作。

完成接井并泄完清蜡阀压力后，荆鹏到上层甲板准备打开井洞盖板安装升高管，徐凯在中层井口区拆采油树帽。

荆鹏到上层甲板后，揭开鼠洞盖板，观察到徐凯将采油树帽拆开后，打手势示意徐凯离开采油树区。

21:

30，徐凯离开采油树区到达安全通道处时，回头看见井洞盖板从7米高的上层甲板坠落，荆鹏以上肢前倾姿势随后落下，两者高度差3米左右。

井洞盖板落在B22井法兰盘处，荆鹏落在B13井法兰盘处，脸部朝下。

事故调查,顶层甲板,钻台,井口区域,高7米,人员坠落情景模拟:

事故调查,井洞、鼠洞及盖板相关参数井洞尺寸：

直径910mm鼠洞尺寸：

直径370mm井洞及鼠洞最大宽度：

1260mm井洞盖板尺寸：

直径940mm井洞井盖重量：

47Kg鼠洞盖板尺寸：

直径400mm,事故调查,徐凯立刻跑到荆鹏身边喊他，见无反应，立即去叫人。

此时，B平台平台长蔡于明正在中控填写每日工作简报，隐约听到一声闷响，同时在视频监控系统井口区画面疑似看到有物体坠落，于是迅速赶到井口区查看情况。

蔡于明在中层楼梯口处遇见徐凯，得知井口区有人员跌落。

到井口区发现B13井与B2井采油树之间有人员躺在格栅板上，立即到中控广播通知B平台医生到井口区，同时报告油田总监。

事故调查,油田总监收到报告后，立即启动油田应急预案，并向分公司应急办公室、作业区应急办公室报告。

并组织油田安全监督及A平台医生乘坐守护船海洋石油568号赶往B平台。

分公司应急办公室接到现场报告后立即启动分公司应急预案，安排应急飞行，联系医院。

21:

35，B平台医生到井口区，经过检查发现：

伤者右手腕部内侧桡骨头尺骨头脱位穿出皮肤，右肘关节外侧开放性骨折，右后脑有一约10厘米开放性伤口，皮下血肿。

医生对伤者进行了止血、包扎、输液、吸氧等处理，测量伤者呼吸、血压和脉搏均正常，处于昏迷状态。

23:

05直升机降落B平台，伤者被送上飞机后，23:

10飞机离开B平台。

23:

47直升机降落坡头海直机场，伤者立即被送往422医院进行救治。

提纲,3,4,事故描述,事故相关信息,事故原因分析,1,事故调查,2,5,整改措施,一、钢丝作业钢丝作业涉及三个区域：

钻台、顶层甲板以及中层井口区域。

钻台是钢丝作业的主要区域，组装钢丝作业工具串，操作气动绞车下入钢丝升高管均在钻台完成。

顶层甲板的主要作业为揭开井口盖板，下放钢丝升高管与采油树连接。

在中层井口区域主要作业为接井、操作采油树阀门以及对采油树和升高管进行连接。

事故相关信息,钢丝升高管,7米,事故相关信息,二、JSA在涠洲12-1B平台批井次钢丝作业安全分析表（JSA）中对揭开井盖存在人员坠落风险进行了识别。

JSA中第6步“安装井口防喷系统”第1项潜在危害“人员伤害（高空坠落、碰伤、砸伤、滑跌、高压）”，第4条现有控制措施“拆井洞盖板注意人员站位，防止人员坠落”显示，已识别人员坠落的风险。

8月3日21:

10，徐凯、荆鹏到中层井口区与B平台夜班操作工廖方文进行B13井交接工作。

完成交接程序后，作业过程由作业方负责。

在涠洲12-1油田批井取资料作业施工设计中明确规定井队负责移开井洞盖板。

事故相关信息,三.作业环境相关信息事故发生当天未下雨，且作业现场较清洁，照明情况良好。

可见，作业环境满足作业要求，与事故的发生应没有直接关系。

事故相关信息,四.气象海况风速：

5.0m/s，风向：

240度气温：

30浪高：

1.5米能见度：

6公里五.劳保穿戴情况荆鹏根据作业要求，正确穿戴了工衣、防滑工鞋、工帽、手套等劳保用品，坠落后安全帽未脱离头部，系绳仍系在下巴处。

提纲,3,4,事故描述,事故相关信息,事故原因分析,1,事故调查,2,5,整改措施,事故原因分析,事故原因分析方法：

事故根源综合分析表1.事故可能的直接原因1-1位置不当：

人员可能存在站位不当的情况。

2-4无程序可用：

如在打开井洞盖板前将鼠洞盖板盖好，井洞盖板坠落的可能性将大大降低，但是现场调查过程中未发现可依据执行的操作程序。

4-1未认识到需要个人保护用品：

当井盖打开后人员存在坠落的风险，由于长期相同作业未发生过人员坠落，人员未认识到需要使用防坠落用品（如安全带）。

5-3工具缺陷：

B13井井洞与鼠洞相连通，井洞盖板存在坠落的可能，存在设计缺陷。

事故原因分析,1、鼠洞盖打开时:

井洞盖940mm1260mm井洞盖存在坠落可能,2、鼠洞盖盖上时:

井洞盖940mm910mm820mm井洞盖不存在坠落可能,事故原因分析,2.事故可能的间接原因5-8缺乏隐患存在意识：

当井盖打开后人员存在坠落的风险，人员没有使用必要的防坠落用品。

且人员未意识到单独作业以及单人移开重47Kg的井盖存在的风险。

7-1未识别隐患：

作业未识别出鼠洞盖板处于打开状态时打开井洞盖板存在坠落的风险，从而进一步制定相应的操作程序。

7-3缺少作业安全分析或作业风险分析：

人员换班后，监督、队长没有对新上人员进行系统的作业安全分析学习，落实预防措施。

10-6工作安排欠妥：

在涠洲12-1油田批井取资料作业施工设计中明确规定井队负责移开井洞盖板，但在作业过程中，中法地质人员未通知井队人员协助打开盖板，而是自己打开。

且存在人员单独作业的情况。

12-1技术设计欠妥：

B13井井洞与鼠洞相连通，井洞盖板存在坠落的可能，存在设计缺陷。

事故原因分析,3.事故可能的系统原因风险管理：

作业未识别出鼠洞盖板处于打开状态时打开井洞盖板存在坠落的风险，从而进一步制定相应的操作程序。

且在涠洲12-1B平台批井次钢丝作业安全分析表（JSA）中虽然识别出了移开井盖存在人员坠落的风险，但是对风险认识不足，在现有预防措施中仅是提出“注意人员站位”。

同时，JSA中也未识别出作业过程中需要人员监护的关键点。

关键过程管理：

人员换班后，监督、队长没有对新上人员进行系统的作业安全分析学习，落实预防措施，确保所有作业人员都能有效地识别作业风险，采取有效的预防措施。

且在查阅中法地质HSEQ管理体系时，发现对于作业现场健康安全环境会议，体系只明确了由现场负责人负责，并未对健康安全环境会议的内容、周期频次及记录等进行明确。

事故原因分析,3.事故可能的系统原因目标与方案：

在涠洲12-1油田批井取资料作业施工设计中明确规定井队负责移开井洞盖板，但在作业过程中，中法地质人员未通知井队人员协助打开盖板，而是自己打开，施工设计没有得到有效落实。

工艺安全：

B13井井洞与鼠洞相连通，井洞盖板存在坠落的可能，存在设计缺陷。

行为/素质/培训：

当井盖打开后人员存在坠落的风险，人员没有使用必要的防坠落用品。

人员在安全知识与技能方面存在不足，需要加强培训。

提纲,3,4,事故描述,事故相关信息,事故原因分析,1,事故调查,2,5,整改措施,整改措施,1.在湛江分公司范围内，对所有油气田井口盖板进行排查，并进行评估，落实预防盖板坠落的整改措施。

对新建油气田应从设计上消除类似的风险。

2.湛江分公司生产部加强对井下作业监督的管理，提高现场承包商管理能力，确保施工设计得到有效落实。

3.中法渤海地质服务有限公司细化相关安全制度，包括JSA制度、班前班后会制度、人员倒班交接班制度等。

4.中法渤海地质服务有限公司加强对现场队长的管理，提高现场管控能力。

5.湛江分公司组织相关作业人员对本次事故进行讨论，认真吸取经验教训，举一反三，梳理井下作业相关作业程序，完善相关作业管理制度。

谢谢！