医疗核心制度.docx

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医疗核心制度

01.首诊医师负责制度

1.、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

5.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

6.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。

7.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

8.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得因交费等手续延误抢救时机。

9.首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师或科主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

10.急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。

若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

11.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

02.三级查房制度

1.科主任、主任医师（含副主任医师）

每周查房1～2次。

应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

2.主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。

对所管患者分组进行系统查房，内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。

3.住院医师

查房每日上、下午至少各一次。

系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

4.对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

5.上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

6.节假日查房：

节假日期间病房应安排值班人员。

各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

7.查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。

各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

8.查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。

出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

9.院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

03.会诊制度

1.会诊包括院内会诊、院际会诊。

2.院内会诊

⑴院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

⑵凡遇下列情况，应及时申请会诊：

疑难病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。

出现以下情况时，必须向申请医务科组织院内大会诊：

①临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；

②拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

③出现严重并发症的病例；

④已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

⑶院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

常规会诊，会诊医师应由高年资住院医师（5年以上）以上职称担任；院内大会诊，会诊医师应由科主任或主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排科主任或主任（副主任）医师担任；紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

⑷常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。

⑸组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《院内会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须科主任或副高及以上职称）。

医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，又医务科通知各受邀请医师。

组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。

⑹邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，电子病历内开具会诊申请单并电话通知被邀请科室，被邀请科室及时通知会诊医师。

⑺常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。

点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。

⑻应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

⑨会诊时，申请科室要主动介绍病情，原则上必须有同级医师陪同会诊。

会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。

会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。

⑩会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

⑪各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室医疗质量评分挂钩。

3.院际会诊

⑴邀请院外专家会诊

遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。

由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《会诊邀请函》，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用等，由科主任签字后，报医务科审批备案，由医务科与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。

必要时，分管院长和医务科主任参加。

⑵受邀外出参加会诊

①外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函。

医务科在接到邀请函后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写《沂水县马站人民医院医师外出会诊登记表》，经所在科室科主任签字后，到医务科备案。

②外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。

③用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。

④节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。

特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

⑤医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

⑥会诊结束后，医师应当在返回后2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《沂水县马站人民医院医师外出会诊回执单》送交医务科。

⑦医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。

⑧医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。

私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。

04.疑难病例讨论制度

疑难病例讨论的目的是为了尽早明确诊断，制定佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

特制订本制度。

1.疑难病例讨论范畴：

⑴入院3天不能确诊病例；

⑵住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；

⑶病情复杂、涉及多个学科或者疗效较差的疑难杂症；

⑷病情危重需要多学科协作抢救病例；

⑸涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；

⑹住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

2.疑难病例讨论可由一个科室举行，也可以多个科室联合举行。

⑴科内疑难病例讨论由科室定期举行，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加；

⑵多个科室联合或院内疑难病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

疑难病例讨论前应充分做好准备工作。

3.负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料，并提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。

主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录。

院级疑难病例讨论。

4.院级疑难病例讨论由经治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。

由医务科确定会诊时间（一般提出申请的24小时内），组织相关科室人员参加。

若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

医务科和科室均要负责做好疑难病例讨论记录。

疑难病例讨论记录内容

5.包括：

患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

经管医师必须将讨论内容认真记载在患者病历内，以“疑难病例讨论记录”形式书写，并另附一份于科室《疑难病例讨论记录本》中，两者内容必须一致。

05.急危重患者抢救制度

1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、主治医师以上职称人员负责组织并主持抢救工作。

以上人员均不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或上级医师。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

3.参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

4.参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。

5.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

6.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

7.安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。

涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务科、护理部、社会工作科等相应部门。

8.需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

10.科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

06.术前讨论制度

1.术前讨论病例的范围：

各手术科室必须建立本科室必须进行术前讨论的手术目录。

原则上以下情况应该进行术前讨论：

三、四级手术及疑难手术（必须进行术前讨论）；病情较复杂的，预计术后出现并发症风险较高的一、二级手术；属于本科室新开展或开展较少，或罕见的病种预后难以确定的手术；为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；需要外请专家或院内多个专业科室共同进行的手术；有教学、科研意义的手术；因社会需要或特殊原因的手术。

2.术前讨论原则上应在术前72小前完成。

急诊手术，可由科主任或副主任医师以上主持紧急术前讨论。

因病情紧急来不及进行术前讨论时，二级手术应由获得授权的主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。

涉及到多科室协作时，可请医务科或院总值班（非正常上班时间）协调。

3.术前讨论程序：

术前讨论病例由经管医师提出，三级医师同意。

讨论原则上由科室主任主持，也可由科主任指定的三级医师主持，参加手术的医师必须参加，科内至少三分之二以上的医师参加，必要时邀请护士参加，特殊病例请麻醉科医师参加。

4.进行术前讨论前，经治医师或治疗组应做好充分准备工作。

尽可能全面收集相关病情资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

需要查体的应提前通知患者到场。

5.术前讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过，上级医师详细分析病情及提出拟实施的手术方案及依据，指出本例手术的难点、风险和需要解决的问题等。

参加讨论的人员按职称由低到高逐级发言，参加手术的医师必须发言。

主持人必须进行讨论总结，全面概括讨论意见，确定具体的手术方案及围手术期管理注意事项。

6.讨论重点应围绕患者术前病情评估、临床诊断；手术适应症、术前准备、拟行手术方式、麻醉方法；手术风险与利弊分析；是否需要分次完成手术；术中可能遇到的困难，可供选择的手术方式及预案；术后注意事项及是否需要相关科室协作准备等展开分析讨论。

7.进行术前讨论后，由经管医师和主刀医师与患者或授权代理人进行术前谈话，交代病情、治疗方案、治疗风险等。

术前谈话应该详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向患者或授权代理人交代，取得其理解，并配合治疗。

如患者或授权代理人对术前讨论意见有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在风险。

07.死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。

2.讨论应由科主任主持，科室全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。

3.讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），上级医师可酌情补充并做详尽的分析论证。

参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。

讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。

08.查对制度

在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。

为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。

1.医嘱查对

⑴医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号等信息。

⑵执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。

⑶处理医嘱，应做到班班查对。

⑷处理医嘱者及查对者，均应签全名。

临时医嘱执行者，要记录执行时间。

⑸所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。

⑹抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。

安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。

2.服药、注射、处置查对

⑴服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：

操作前查、操作中查、操作后查；九对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。

⑵备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。

如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

⑶摆药后必须经第二人核对后方可执行。

⑷口服药应协助患者服用后，方可离开。

⑸易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带予以标识。

对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。

例如：

磺胺类药物等。

使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。

⑹多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。

⑺发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误方可执行。

3.输血查对

⑴血样采集查对

①采血前须确认患者信息。

②医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断。

③抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。

④医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。

⑵发血取血查对

①血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

②发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。

发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

③遇有下列情形之一，一律不得发取：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋破损、漏血；

（3）血液中有明显的凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色；

（8）过期或其他须查证的情况。

④医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；

⑤对血袋包装进行核查：

血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。

确认无误后注明取血时间并签名。

⑶输血查对

①输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。

②输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。

③输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。

4.手术查对（含介入或有创操作）

⑴接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。

⑵手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。

⑶查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。

对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。

使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。

⑷凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。

术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。

术毕，再清点复核一次，并签字。

清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

⑸凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。

⑹手术取下的标本，器械护士与手术者核对后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。

⑺用药与输血应按要求进行查对。

5.供应室查对

⑴回收后的器械物品：

双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。

⑵清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。

⑶包装时：

查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。

⑷灭菌前：

查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

⑸灭菌后：

查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

⑹发放各类灭菌物品时：

查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

⑺随时检查供应室备用的各种无菌包是否在