调解申请书范文6篇.docx

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调解申请书范文6篇

2021年调解申请书范文6篇

调解申请书篇1

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名性别年龄

　　身份证号电话家庭住址

　　委托代理人姓名电话与患者关系

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：

某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。

患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××（写结损害结果），侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：

医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：

患者姓名

　　申请日期：

某年某月某日

调解申请书篇2

　　人民调解申请书

　　当事人姓名师朝如性别男民族彝族年龄78

　　职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

　　当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄33

　　职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

　　纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日

　　不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。

现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。

但是女儿不愿意。

　　当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看

　　2、3、4、

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民

　　调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　月日

　　人民调解受理登记表

　　日，人民调解委员会依当事人申请（人

　　民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。

　　纠纷类型：

①案件①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：

申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。

现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。

但是女儿不愿意。

　　当事人（签名）

　　登记人（签名）王文灿

　　月日备注：

此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时间20__年5月25日

　　地点利民乡残联

　　参加人马新洪、王文灿

　　被调查人师朝如

　　记录：

调查人（签名）

　　被调查人（签名）

　　记录人（签名）

　　人民调解记录

　　时间20__年5月25日

　　地点利民乡残联

　　当事人师朝如、师玉苑

　　参加人马新洪、王文灿

调解申请书篇3

　　申请人：

姓名（或用人单位名称）性别__

　　地址职务（岗位）

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　被申请人：

姓名性别

　　地址职务（岗位）

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　事由：

因××××（事由）产生争议，申请调解。

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

　　（申请人签名或盖章）

　　年月日

　　--

　　申请人：

××市×××养鱼场

　　××市××区××街

　　代表人：

孙××，男，××市×××养鱼场场长。

　　申请人孙××对××省高级人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民终字第39号民事判决，申请再审。

　　请求事项：

　　1、请求最高人民法院对××矿务局所属××炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故给予损失赔偿一案调卷再审，改正二审判决错误，依法计算直接损失金额，并追加间接损失补偿，以维护申请人的合法权益，并使国家的环保政策和有关法律以正确有效地实施。

　　2、诉讼费用应由××矿务局××炼油厂全部承担。

　　事实与理由：

　　××市×××鱼场（以下简称养鱼场）因遭受××市矿务局××炼油厂（以下简称炼油厂）排放有毒生产污水而造成的鱼业灾害而索赔一案，经××市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决（见附件1）。

判决认定×××养鱼场鱼害产生的直接原因，确为炼油厂排放有毒污水所致，对此，炼油厂应承担民事赔偿责任。

该判决认定的灾害事实，有××省淡水渔业环境监督监测站作出的《×××××鱼塘死鱼事故调查与鉴定意见》，××市渔政监督管理站作出的《×××湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准》及××省水产局关于上述《认定标准》中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的肯定意见等科学鉴定意见作为事实依据（见附件2、3、4）。

该判决对赔偿的金额是根据我国农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的标准，较为合理地判定炼油厂应赔偿的数字，即584,160.34元。

（《水域污染事故渔业资源损失计算方法》见附件5）。

尽管数字采用了计算方法中的下限数字，有的应赔偿的数字也有所忽略（见附件3中的“几点说明”），再者对污染事故的间接损失尚未予以考虑，但是，总的说来一审判决还是基本上维护了养鱼场当前的合法权益，弥补了养鱼场所受的直接损失。

但是一审被告不服提出上诉，经省高院于1996年11月29日作出终审判决书，出人意料地却将炼油厂应赔偿的金额，由584，160.34元，突然改为：

264,000元，且诉讼费判定由受害人养鱼场承担一半。

这一判决不仅显失公正，更主要的.是缺乏科学的依据和合法的计算损失的法定标准，在认定事实和适用法律上均有错误。

　　基于上述情况，申请人特向最高人民法院提出申请，恳请国家最高的执法机关主持公正，依法再审，予以改判。

为此，现就再申请提出以下几点理由：

　　1、二审法院改判炼油厂赔偿金额，减少判给鱼场32万多元的直接损失一事，是违背事实和法律的。

在一、二审中对于炼油厂因排放有毒生产污水给养鱼场造成严重的渔业灾害的基本事实，在许多科学的调查和鉴定意见的证实下，都是一致承认的。

二审法院不仅对事实没有提出任何异议，而且明确“被上诉人（即养鱼场--引者注）的鱼害产生原因是上诉人（即炼油厂--引者注）的工业污水污染所致（见二审判决，附件6）”但是二审法院在损失计算方法上，却抛开农业部明文下达的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》（见附件5），改弦更张，另搞一套，用所谓走访的“省淡水水产研究的座谈记录”作为依据，用估算的方法，得出损失数应为264,000元。

根据农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的第（三）种计算方法的公式是F（鱼的死亡量）=M（亩放苗种数）×（成活率）×N（起捕规格，公斤/尾）－F（已捕产量）×S（受污面积）×P（受污水产生物死亡率%）。

××市渔政监督管理站正是严格按这一公式计算出养鱼场损失的鲢、鳙两种鱼的成鱼和鱼种的数目的。

因连续两年放养鱼苗，一种已为成鱼，一种仍为鱼种。

成鱼为：

19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕规格）=118,968公斤，因尚未捕成鱼，故不减去F。

死亡率虽未达100%，但受到污染的鱼已不能食用，实际损失率应为100%。

鱼种为：

300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。

遗憾的是二审法院对这种依照有关专业部门规定的法定计算方法不予采用，却采用走访得来的估算材料，作为改判减少损失赔偿的依据，实在是难以服人的。

调解申请书篇4

　　患方当事人基本情况：

　　申请调解的纠纷事实：

患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

　　申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

　　申请调解的索赔金额：

　　特申请__X市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　申请日期：

　　年月日

调解申请书篇5

　　申请人:

北京市海淀区__有限公司

　　法定代表人:

__,总经理

　　住所地:

北京市海淀区华域大厦A座21楼

　　被申请人:

王__,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区__村二组,身份证号码:

530______。

　　申请事项:

　　一、强制执行被申请人王__按照（20__）五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。

　　二、强制执行被申请人自20__年11月30日至20__年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

　　三、强制执行被申请执行人自（20__）五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。

　　四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

　　五、案件执行费由被申请人王__承担。

　　事实和理由:

　　申请人诉被申请人借款合同纠纷一案,由五华区人民法院于20__年10月29日开庭审理。

案件在法官的主持下调解成功,双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的

　　（20__）五法黑民初字第365号《民事调解书》。

调解书中确定被申请人应偿还的借款金额为680000元,被申请人王__应于20__年11月30日前偿还400000元,并于20__年12月10日前偿还余款280000元,逾期不履行还款义务的,需另行承担违约金人民币30000元,未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。

调解书生效后,被申请人王__在20__年11月30日前并未偿还欠款,之后于20__年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。

余款50000元人民币至今未付。

　　综上,为维护申请人合法权益,维护法律尊严,特向贵院申请强制执行。

　　此致

　　昆明市五华区人民法院

　　申请人:

北京市海淀区__有限公司

　　二〇__年三月七日

调解申请书篇6

　　人民调解申请书

　　申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　年月日

　　人民调解受理登记表

　　年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：

案件①当事人申请②人民调解委员会主动调解

　　纠纷简要情况：

　　当事人（签名）

　　登记人（签名）

　　人民调解委员会

　　年月日

　　备注：

此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时间

　　地点

　　参加人

　　被调查人

　　记录：

　　调查人（签名）

　　被调查人（签名）

　　记录人（签名）

　　人民调解记录

　　时间

　　地点

　　当事人

　　参加人

　　人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

　　调解记录：

调解结果：

　　1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

　　当事人（签名盖章或按指印）

　　当事人（签名盖章或按指印）

　　人民调解员（签名）

　　记录人（签名）

　　年月日