助理医师实践技能经典病例及分析.docx

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助理医师实践技能经典病例及分析

2011年助理医师实践技能经典病例及分析

病例分析1

　　[病例摘要]男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：

T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：

Hb130g/L,WBC11.7?

109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?

109/L,尿常规（-），便常规（-）

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

（二）诊断依据

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　其他类型肺炎：

干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺脓肿

　　3.肺癌

　　三、进一步检查（4分）

　　1.X线胸片

　　2.痰培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：

抗生素

　　2.对症治疗

　　病例分析2

　　[病例摘要]男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。

发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。

有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。

既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：

T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）,胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。

皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

　　化验：

血常规：

Hb91g/L,RBC：

4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。

尿粪常规正常

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断支气管肺炎：

心力衰竭

（二）诊断依据

　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：

口周发绀，鼻扇征（+）,三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：

呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分）,心音低钝,肝大,双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原体肺炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）

　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质

　　4.心电图、超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：

抗生素

　　2.心衰治疗：

强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：

吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：

主要是平喘解痉

　病例分析3

　　[病例摘要]女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：

T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：

血Hb110g/L,WBC4.5?

109/L,N53%,L47%,plt210?

109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（-），尿糖（++）

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.肺结核（浸润型?

慢性纤维空洞型?

）

　　2.糖尿病2型

（二）诊断依据

　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.支气管扩张

　　2.肺脓肿

　　3.肺癌

　　三、进一步检查（4分）

　　1.X线胸片

　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

　　四、治疗原则（3分）

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素

　　病例分析4

　　[病例摘要]男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

　　查体：

T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

（二）诊断依据

　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快

　　2.右侧胸腔积液征：

气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肿瘤性胸腔积液

　　2.心力衰竭致胸腔积液

　　3.低蛋白血症致胸腔积液

　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胸片

　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查

　　4.PPD或血清结核抗体测定

　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：

抗结核药

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

病例分析5

　　[病例摘要]

　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。

在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。

现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。

发病以来食欲正常，大便正常。

平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。

吸烟15年，1包/天;饮酒10年，半斤/天。

家族史无特殊。

　　体检：

发育正常，营养中等。

皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。

心、肺、腹未见异常。

左肾区轻微叩击痛。

双肾未扪及。

双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。

直肠指诊：

前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。

脊柱四肢未见异常。

　　化验：

血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。

胸片：

右上肺陈旧结核病灶.B超：

左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。

右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。

腹平片（-）,静脉尿路造影：

左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。

膀胱显影，容量小。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

（二）诊断依据

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效，左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑

　　4.胸片：

右上肺有陈旧性结核病灶5.B超、IVP提示左肾结核

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.非特异性膀胱炎

　　2.泌尿系肿瘤

　　3.泌尿系外伤

　　三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

　　四、治疗原则（3分）

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除

　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

　　病例分析6

　　[病例摘要]男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

　　查体：

T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

　　化验：

血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白（++），比重1.016，镜检（-），BUN：

7.0mmol/L,Cr：

113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：

19.6umol/L。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

　　3.肺部感染

（二）诊断依据

　　1.高血压性性心脏病：

高血压病史长，未治疗;左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）;右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）;心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）;现在Bp160/100mmHg;心功能IV级

　　3.肺部感染：

咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、超声心动图

　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：

合理应用降血压药

　2.心衰治疗：

吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：

控制感染等

病例分析9

　　[病例摘要]男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：

T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：

STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级

（二）诊断依据

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.夹层动脉瘤

　　2.心绞痛

　　3.急性心包炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化

　　2.化验心肌酶谱

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4.化验血脂、血糖、肾功

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则（3分）

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2.溶栓治疗：

发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：

利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　病例分析10

　　[病例摘要]男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：

T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：

STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断：

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级

（二）诊断依据：

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.夹层动脉瘤

　　2.心绞痛

　　3.急性心包炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化

　　2.化验心肌酶谱

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4.化验血脂、血糖、肾功

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则（3分）

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2.溶栓治疗：

发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：

利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

病例分析11

　　[病例摘要]男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。

2周来加重，纳差，服中药后无效。

6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

　　查体：

T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。

腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

　　化验：

Hb：

82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：

300×109/L，大便隐血强阳性。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血，休克早期

（二）诊断依据

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（<120g/L）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.急诊胃镜

　　2.X线钡餐检查（出血停止后）

　　3.肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗

　　2.抗溃疡病药物治疗

　　3.内镜止血、手术治疗

　　病例分析12

　　[病例摘要]

　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。

发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。

70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。

否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

　　查体：

T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.上消化道出血：

　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

　　3.肝硬化门脉高压、腹水

（二）诊断依据

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃十二指肠溃疡

　　2.胃癌

　　3.肝癌

　　4.胆道出血

　　三、进一步检查（4分）

　　肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

　　2.影像学检查：

B超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食、输血、输液

　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.贲门周围血管离断术

病例分析13

　　[病例摘要]女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

　　3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。

有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。

无发热，进食可。

近来明显乏力，体重下降约4kg。

为进一步诊治收入院。

　　既往体健，家族中无类似疾病患者。

　　查体：

T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。

心肺无明确病变。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。

右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

　　辅助检查：

大便潜血（+）,血WBC4.6×109/:

Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断结肠癌

（二）诊断依据

　　1.排便习惯改变，便次增加

　　2.暗红色血便，便潜血（+）

　　3.右下腹肿块

　　4.伴消瘦、乏力

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.炎症性肠病

　　2.回盲部结核

　　3.阿米巴痢疾

　　三、进一步检查（4分）

　　1.钡剂灌肠造影

　　2.结肠镜检

　　3.腹部B超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病理证实后行根治性手术

　　2.辅助化疗

　　病例分析14

　　[病例摘要]男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。

近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。

近日大便色黑。

来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。

　　既往：

吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：

一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：

上消化道造影示：

胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断胃癌

（二）诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃溃疡2.胃炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　2.CT：

了解肝、腹腔淋巴结情况

　　3.胸片

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.辅助化疗

病例分析15

　　[病例摘要]男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。

一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。

为进一步明确诊治，转我院。

患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。

既