电子病历的基本架构和数据标准.docx
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电子病历的基本架构和数据标准
电子病历基本架构与数据标准附录
电子病历基本内容架构图
征求意见稿
卫生部信息化工作领导小组办公室
卫生部卫生信息标准专业委员会
OO九年七月
第一章电子病历基本内容架构3.
第一节图例3
第二节电子病历基本内容架构总图4
第三节病历概要5
第四节门（急）诊治疗处置记录5
第五节门（急）诊护理记录6
第六节检查检验记录7
第七节知情告知信息8
第八节住院志8
第九节住院病程记录9
第十节住院治疗处置记录10
第十一节住院护理记录10
第十二节法定医学证明及报告11
第二章电子病历基础模板1.2
第十三节病历概要基础模版12
第十四节门（急）诊病历基础模版12
第十五节门（急）诊处方基础模版13
第十六节护理—护理操作记录基础模版14
第十七节护理—护理评估与计划基础模版15
第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版16
第十九节治疗处置—助产记录基础模版17
第二十节检查检验记录基础模版18
第二十一节知情告知信息基础模版19
第二十二节住院病案首页基础模版20
第二十三节住院志基础模版21
第二十四节住院病程记录基础模版22
第二十五节住院医嘱基础模版23
第二十六节出院记录基础模版23
第二十七节转院记录基础模版24
第二十八节转诊记录基础模版24
附件1：
电子病历相关业务活动记录分类表25
附件2：
电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表28
第一章电子病历基本内容架构
第一节图例
电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（UnifiedModelingLanguage,UML）构建。
图例内容说明如下：
1.类
类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。
通常在UML中类被画成矩形，
如表示一个类，类名称为“病历概要”。
本图中为了表达简洁，隐藏了类的
属性与操作。
2•关联
关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。
连接两
个类的“实线”表示类之间的关联关系。
3.注释
二示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。
本图中，统一采用业务域、表示“业务域”注释；
业务活动记录分八^表示“业务活动记录分类”注释；|业务活动记录卜|表示“业务活
动记录”注释；业务活动子记录表示“业务活动子记录”注释。
第二节电子病历基本内容架构总图
业业业业业业业业
业业业业业业
EMR0800
EMR080001
EMR0900
EMR1000
业业业业
EMR110001
EMR1100
EMR0501一一一一一一
EMR0400
EMR110002
EMR040001
EMR040002
EMR1600
G
EMR1500
第三节病历概要
第四节门（急）诊治疗处置记录
第五节门（急）诊护理记录
第六节检查检验记录
EMR0400
EMR040001
9000Z0dl/\l3
l7000Z0dl/\l3
£°°°上°占阳______00Z0dl/\l3
2000Z0dl/\l3
L000Z0dl/\l3
第九节住院病程记录
EMR100001
EMR100002
EMR100003
EMR100004
EMR1000
EMR100005
EMR100010
EMR100011
EMR100012
EMR100013
EMR100014
EMR100015
第十节住院治疗处置记录
第十一节住院护理记录
EMR060101
第十二节法定医学证明及报告
第二章电子病历基础模板
第十三节病历概要基础模版
第十四节门（急）诊病历基础模版
第十五节门（急）诊处方基础模版
H.01
H.02
H.03
H.04
H.05
H.06
H.07
H.08
H.09
H.10
S.07
S.09
第十六节护理一护理操作记录基础模版
第十七节护理一护理评估与计划基础模版
第十八节治疗处置一一般治疗处置记录基础模版
H.01
H.02
H.03
H.08
H.09
H.10
S.02
S.05
S.04
S.07
S.12
第十九节治疗处置一助产记录基础模版
H.01
H.02
H.03
H.08
H.09
H.10
S.01
S.02
S.04
S.06
S.07
S.08
S.09
S.11
S.12
第二十节检查检验记录基础模版
第二十一节知情告知信息基础模版
H.01
H.02
H.03
H.04
H.05
H.06
H.08
H.09
S.04
S.06
第—十—节住院病案首页基础模版
H.01
H.01
H.02
H.03
H.04
H.05
H.06
H.06
H.07
H.08
H.09
H.10
S.06
S.07
S.09
S.10
S.13
第二十二节住院志基础模版
H.01
H.02
H.03
H.04
H.08
H.09
H.09
H.10
S.01
S.02
S.03
S.04
S.06
S.05
S.07
S.08
S.09
S.10
S.12
第—十四节住院病程记录基础模版
H.01
H.02
H.03
H.08
H.09
H.10
S.01
S.02
S.03
S.04
S.05
S.06
S.07
S.08
S.09
S.10
S.11
S.12
S.15
第二十五节住院医嘱基础模版
第二十六节出院记录基础模版
S.12
第二十七节转院记录基础模版
第二十八节转诊记录基础模版
附件1:
电子病历相关业务活动记录分类表
业务域
业务活动记录分类
业务活动记录
A病历概要
EMR010C病历概要
EMR010001患者基本信息
EMR010002基本健康信息
EMR010003卫生事件摘要
EMR010004医疗费用记录
B门（急）诊病历记录
EMRO2O0门（急）诊病历
EMR020001门（急）诊病历
EMR020002急诊留观病历
EMR0300门（急）诊处方
EMR030001西医处方
EMR030002中医处方
EMR0601门（急）诊护理记录
（护理操作记录）
EMR060101一般护理记录
EMR060102特殊护理记录
EMR060103手术护理记录
EMR060104体温记录
EMR060105出入量记录
EMR060106注射输液巡视记录
EMR0501门（急）诊治疗处置记录
（一般治疗处置记录）
EMR050101治疗记录
EMR050102手术记录
EMR050103麻醉记录
EMR050104输血记录
EMR040C检查检验记录
EMR040001检查记录
EMR040002检验记录
EMR0700知情告知信息
EMR070001手术同意书
EMR070002特殊检查及治疗同意书
EMR070003特殊药品及材料使用同意书
EMR070004输血同意书
EMR070005病重（危）通知书
C住院病历记录
EMR0800主院病案首页
EMR080001住院病案首页
EMR0900主院志
EMR090001入院记录
EMR09000224小时内入出院记录
EMR09000324小时内入院死亡记录
EMR1000主院病程记录
EMR100001首次病程记录
EMR100002日常病程记录
EMR100003上级查房记录
EMR100004疑难病例讨论
EMR100005交接班记录
业务域
业务活动记录分类
业务活动记录
EMR100006转科记录
EMR100007阶段小结
EMR100008抢救记录
EMR100010会诊记录
EMR100010术前小结
EMR100011术前讨论
EMR100012术后首次病程记录
EMR100013出院小结
EMR100014死亡医学记录
EMR100015死亡病例讨论记录
EMR11O0主院医嘱
EMR110001长期医嘱
EMR110002临时医嘱
EMR060住院护理记录
（护理操作记录）
EMR060101一般护理记录
EMR060102特殊护理记录
EMR060103手术护理记录
EMR060104体温记录
EMR060105出入量记录
EMR060106注射输液巡视记录
EMR0602主院护理记录
（护理评估与计划）
EMR060201入院评估记录
EMR060202护理计划
EMR060203出院评估及指导记录
EMR060204一次性卫生耗材使用记录
EMR050住院治疗处置记录
（一般治疗处置记录）
EMR050101治疗记录
EMR050102手术记录
EMR050103麻醉记录
EMR050104输血记录
EMR0502主院治疗处置记录
（助产记录）
EMR050201待产记录
EMR050202剖宫产记录
EMR050203自然分娩记录
EMR040C检查检验记录
EMR040001检查记录
EMR040002检验记录
EMR1200出院记录
EMR120001出院记录
EMR1300专院记录
EMR130001转院记录
EMR0700知情告知信息
EMR070001手术同意书
EMR070002特殊检查及治疗同意书
EMR070003特殊药品及材料使用同意书
EMR070004输血同意书
EMR070005病重（危）通知书
业务域
业务活动记录分类
业务活动记录
D健康体检记录
EMR160C健康体检记录
EMR160001健康体检记录
E转诊记录
EMR140C转诊记录
EMR140001转诊记录
F法定医学证明及报告
EMR170C法定医学证明及报告
EMR170001出生医学证明
EMR170002死亡医学证明
EMR170003传染病报告
EMR170004医疗机构出生缺陷儿登记
G医疗机构信息
EMR150C医疗机构信息
EMR150001医疗机构信息
附件2:
电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表
模版标识符
电子病历基础模版
数据组
业务活动记录
MT01
病历概要基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.05地址
H.06通信
H.07医保
H.10事件摘要
S.09用药（材）
S.13医疗费用
EMR0100病历概要
MT02
门（急）诊病历基础模版
S.05.002检查报告
S.05.003影像检查报告
S.05检查（含病理）
S.06医学检验
S.07诊断
S.10诊疗计划
S.12诊疗过程记录
EMR020001门（急）诊病历
EMR020002门（急）诊留观病历
MT03
门（急）诊处方基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.05地址
H.06通信
H.07医保
H.08卫生服务机构
S.07诊断
S.09用药（材）
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
EMR030001西医处方
EMR030002中医处方
MT04
护理一一护理操作记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.04既往史
S.02体格检查
S.06医学检验
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.12诊疗过程记录
EMR060101一般护理记录
EMR060102特殊护理记录
EMR060103手术护理记录
EMR060104体温记录
EMR060105出入量记录
EMR060106注射输液巡视记录
MT05
护理一一护理评估与计划基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.01症状
S.02体格检查
S.04既往史
S.07诊断
S.09用药（材）
EMR060201入院评估记录
EMR060202护理计划
EMR060203出院评估及指
导记录
EMR060204一次性卫生耗材使用记录
模版标识符
电子病历基础模版
数据组
业务活动记录
S.11评估
S.12诊疗过程记录
S.15健康指导
MT06
治疗处置一一一般治疗处置记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.02体格检查
S.05检查（含病理）
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.10诊疗计划
S.12诊疗过程记录
EMR050101治疗记录
EMR050102手术记录
EMR050103麻醉记录
EMR050104输血记录
MT07
治疗处置一一助产记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.01症状
S.02体格检查
S.04既往史
S.06医学检验
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.11评估
S.12诊疗过程记录
EMR050201待产记录
EMR050202剖宫产记录
EMR050203自然分娩记录
MT08
检查检验记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.05地址
H.08卫生服务机构
H.10事件摘要
S.01症状
S.04既往史
S.05检查（含病理）
S.06.003检验标本
S.07诊断
S.08操作
S.12诊疗过程记录
EMR040001检查记录
EMR040002检验记录
MT09
知情告知信息基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.05地址
H.06通信
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
S.04既往史
S.06医学检验
S.07诊断
S.10诊疗计划
S.12诊疗过程记录
EMR070001手术同意书
EMR070002特殊检查及治疗同意书
EMR070003特殊药品及材料使用同意书
EMR070004输血同意书
EMR070005病重（危）通知书
模版标识符
电子病历基础模版
数据组
业务活动记录
MT10
住院病案首页基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.05地址
H.06通信
H.07医保
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.06医学检验
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.10诊疗计划
S.11评估
S.12诊疗过程记录
S.13医疗费用
EMR080001住院病案首页
MT11
住院志基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.01症状
S.02体格检查
S.03现病史
S.04既往史
S.05检查（含病理）
S.06医学检验
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.10诊疗计划
S.12诊疗过程记录
EMR090001入院记录
EMR09000224小时内入出
院记录
EMR09000324小时内入院死亡记录
MT12
住院病程记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.01症状
S.02体格检查
S.03现病史
S.04既往史
S.05检查（含病理）
S.06医学检验
S.07诊断
S.08操作
S.09用药（材）
S.10诊疗计划
S.11评估
S.12诊疗过程记录
S.15健康指导
EMR100001首次病程记录
EMR100002日常病程记录
EMR100003上级查房记录
EMR100004疑难病例讨论
EMR100005交接班记录
EMR100006转科记录
EMR100007阶段小结
EMR100008抢救记录
EMR100009会诊记录
EMR100010术前小结
EMR100011术前讨论
EMR100012术后首次病程记录
EMR100013出院小结
EMR100014死亡医学记录
EMR100015死亡病例讨论记录
MT13
住院医嘱基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
EMR110001长期医嘱
EMR110002临时医嘱
模版标识符
电子病历基础模版
数据组
业务活动记录
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
S.12诊疗过程记录
MT14
出院记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.01症状
S.02体格检查
S.06医学检验
S.07诊断
S.12诊疗过程记录
EMR120001出院记录
MT15
转院记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
S.07诊断
S.12诊疗过程记录
EMR130001转院记录
MT16
转诊记录基础模版
H.01文档标识
H.02服务对象身份标识
H.03人口学
H.04联系人
H.05地址
H.06通信
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
H.10事件摘要
S.07诊断
S.12诊疗过程记录
EMR140001转诊记录
MT17
医疗机构信息基础模版
H.05地址
H.06通信
H.08卫生服务机构
H.09卫生服务者
EMR150001医疗机构信息
升级会员 