心理健康活动各种表格.docx
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心理健康活动各种表格
班级:
性别:
姓名:
出生年月:
学号:
班主任:
家庭情况
(父母职
业、家庭教
育模式、亲
子关系)
学业情况
(成绩、习
惯、兴趣特
长)
人际关系(家长、老师、同学)
来源:
□本人□老师□家长□转介
姓名:
性别:
出生:
年
月日
民族:
籍贯:
班级:
班主任:
电话:
目前健康状况:
□很好
□良好□普通
□很差
□较差
特别备注(特异体质):
是否独生子女:
□是
□否是否亲生:
□是
□否
目前居住:
□家里□祖父母家□外祖父母家□托教□其它亲友家□住校
其它:
生活
学习
环境:
□独用房间
其它:
□共用房间
□宽敞
□拥挤□安静□嘈杂
每天睡眠小时;
最短
小时;
最长小时;
主要休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩:
其它:
家庭成员亲戚关系
姓名
关系
工作(收入)
特别备注
填表时间:
姓名
性别
工作单位
及职务
联系地址
联系电
话
手机:
时间:
年月日
学生姓名
班级
联系方式
学生班主任姓名
班主任联系方式
咨询
学习情况
对象
个性特点
基本
人际关系
信息
家庭关系
咨询对象心理行为事件形成
概述
求助者自我求助内容
(求助者自
己填写)
归类
咨询对象最主要问题集中在哪些方面:
A.学习心理B.个性缺陷C人际关系D.家庭问题E其他
备注
说明:
该表由班主任负责排查填写
6.心理自评表
下列题目是对你近期状况的自测,请你根据最近一个月的状况如实勾选,试题没有对错之分,无需过多思考!
题号
题目
01
您是否经常头痛
是
否
02
您是否食欲差
是
否
03
您是否睡眠差
是
否
04
您是否易受惊吓
是
否
05
您是否手抖
是
否
06
您是否感觉不安、紧张或担忧
是
否
07
您是否消化不良
是
否
08
您是否思维不清晰
是
否
09
您是否感觉不快
是
否
10
您是否比原来哭得多
是
否
11
您是否发现很难从日常活动中得到乐趣
是
否
12
您是否发现自己很难做决定
是
否
13
日常工作(学习)是否令您感到痛苦
是
否
14
您在生活中是否不能起到应起的作用
是
否
15
您是否丧失了对事物的兴趣
是
否
16
您是否感到自己是个无价值的人
是
否
17
您是否什么时候都感到累
是
否
18
您是否什么时候都感到累
是
否
19
您是否感到胃部不适
是
否
20
您是否容易疲劳
是
否
8.心理健康辅导谈心笔录(或会议记录)
班级
面谈日期
记录人:
性别
面谈地点
9.首次心理健康辅导记录表
姓名
性别
年龄
职业责务
出生地
民族
文化程度
婚姻状况
宗教信仰
健康状况
紧急联系人
(注明电话)
是否主动求助
求助者主诉
家属(亲戚朋友)介绍
心理测验结果
既往病史及家族病史
初步诊断
咨询师印象
咨询过程记录(有价值细节)
效果评价
方法和技术(有效性记录)
备注
时间段:
时
秒到
时
秒
分
分
预约下次咨询时间:
咨询师签字:
档案编号:
时间段:
咨询时间:
时
_年月日星期
分秒到
档案编号:
咨询时间:
年月日星期
天气
时间段:
基本
姓名
性别
年龄
情况
班级
辅导
时间
咨询
教师
心理
改善
(及原因)
仍需要
地
方
辅
导
对
策
过
程
辅导的
备注
档案编号:
咨询时间:
年月日星期
天气
时间段:
基本
姓名
性别
年龄
情况
班级
辅导
时间
咨询
教师
心理
改善
(及原因)
仍需要
地
方
辅
导
对
策
过
程
辅导的
备注
13.
心理健康辅导专家服务人员意见(如校长或分管校长意见)
意见:
(请从社会交往,家庭关系,学习状况,精神面貌等方面给出意见或评价)
14.
心理健康辅导志愿服务人员意见(如班主任意见)
意见:
(请从社会交往,家庭关系,学习状况,精神面貌等方面给出意见或评价
15.
心理健康辅导专业人员意见(如心理健康教师意见)
意见:
(请从社会交往,家庭关系,学习状况,精神面貌等方面给出意见或评价
16.
咨询老师姓名:
来访者年龄:
心理健康辅导结案说明
(编号:
)
1.来访者姓名:
来访者性别:
2.咨询开始时间:
_年_月_日
咨询结束时间:
—年—月—日咨询次数:
共计次
3.来访者最初提出的问题:
4.咨询师所界定的问题:
5.咨询的简要经过:
6.咨询是怎样结束的
7.咨询师认为来访者是否有进步:
是()否()
如果有进步,咨询师觉得他(她)她的进步表现在哪些方面
如果有进步,咨询师觉得是什么促使了他(她)的进步
如果没有进步,咨询师觉得原因是什么
8.咨询师对整个咨询的满意度如何
10(用
123456
分值表示从不满意到满意)
9.咨询师对整个咨询i程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示
10.其他(补充备注):