多发伤急救预案演练脚本.doc
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护理应急急救培训资料
项目：
护理应急急救情景演练（2016培训版）
内容：
多发伤患者的应急急救预案演练脚本
资料来源：
三病区
审核：
预期目标：
达标率100%
一、演练目的：
通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患者的应急处理能力，熟练掌握多发伤的处理流程，。
二、演练时间：
2016年7月15日12点10分
三、演练地点：
护理示教室
四、演练内容：
多发伤患者的应急急救预案
五、演练事件：
急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据多发伤应急处理流程，配合抢救。
六、演练模式：
模拟演练
七：
参演人员：
参加人员：
护理应急小组第二组
八：
物品、药品准备：
物品：
输液架、治疗车1辆、病历夹1本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘500ml1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等
药品：
林格氏液500ml2袋、羟乙基淀粉500ml1袋、生理盐水250ml1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml1支等
九：
工作职责：
1.施XX：
负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家属及患者）职责
2.于XX：
A位抢救护士
3.文XX：
B位抢救护士
十、演练场景：
（案例解读）
演练背景：
急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。
12：
10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。
120送入急
诊科。
预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。
简要病史：
患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、
下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。
无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。
既往无高血压、糖尿病及外伤史。
（一）医嘱：
心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml
1.护士A：
确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪
2.护士B：
鼻导管吸氧气
3.护士B：
准备林格氏液，建立静脉通路（口头医嘱复述——确认——执行），滴速120滴/分
4.护士A：
协助医生体检、记录
T36.8℃，P90次/分,呼吸20次/分,血压100/72mmHg，氧饱合度98%
体检:
神志清,痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性良，贫血貌；胸廓挤压试验（+），左侧为著，两肺听诊未闻明显干湿罗音，心率90次/分，心率齐；腹平软，肠鸣音3次/分，上腹部无压痛，脐下腹部有压痛，无明显的反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及；骨盆挤压分离试验（+）；双下肢无浮肿,足背动脉博动存，神经系统（-）。
初步诊断：
多发伤：
胸部外伤：
双侧肋骨骨折，肺挫伤？
骨盆骨折创伤失血性休克？
（二）医生口头医嘱：
抽血常规、血型、生化、凝血功能、血气分析；检查医嘱：
床边胸腹B超、胸片、骨盆片、心电图；
患者BP90/60mmHgP100次/分SPO2:
96%R：
25次/分
5.护士A：
采集血标本
6.护士B：
执行检查医嘱：
打印条码——通知辅助检查相关科室
检查结果：
胸部床旁B超提示未见明显双侧胸腔积液
腹部床旁B超提示肝胆胰脾肾未见异常，腹部未见明显液性暗区，下腹部肠管涨气明显，腹膜后显示不清。
床旁胸片提示双侧多发肋骨骨折
床旁骨盆X线片提示双侧耻骨上下支骨折，右侧骶骨翼骨折伴移位
床旁心电图提示窦性心动过速
（三）医嘱：
留置导尿；胸带、骨盆带固定
7.护士A：
留置导尿，协助准备导尿包、知情同意书
8.护士B：
准备胸带、骨盆带协助医生固定，做好记录
（四）12：
30病人诉下腹痛涨痛明显，心率97~122次/分，血压75/50mmHg，氧饱合度93%，呼吸略促。
医嘱白眉蛇毒血凝酶2U+生理盐水10ML静推；准备行腹腔穿刺，抽血交叉、HIV梅毒抗体、乙肝三系、肝炎全套，备红细胞悬液4U，林格液500ml建立第二路静脉通路；
9.护士A：
评估监护仪及患者病情（生命体征、意识、胸腹部体征、尿量），加快输液速度（或加压输液袋加压），建第二路静脉通路，双人核对输血申请单、输血同意书、原始血型，采血交叉标本
10.护士B：
准备腹腔穿刺用物，血交叉标本及时送检
（五）12：
35腹穿无明显液体抽出，医嘱予胸CT、腹部增强CT检查
11.护士A：
再次评估：
神志清,痛苦貌，贫血貌明显，双侧呼吸音对称，肠鸣音3次/分，腹软，脐下腹部腹隆明显，压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），阴囊瘀肿，双下肢活动可。
汇报医生。
P99次/分,R：
25次/分,BP：
97/66mmHg，SPO2：
96%
12.护士B：
联系CT室，准备转运用物：
转运箱、呼吸皮囊、氧气袋、危重患者转运知情告知书，转运监护仪
胸部CT提示双侧肋骨骨折，双肺挫伤
腹部增强CT及CTA提示骶骨右侧、右侧髂骨、两侧耻骨及坐骨多发骨折。
盆底血肿，多处造影剂外溢，右侧为甚，假性动脉瘤可能大，盆腔积血可能性大。
膀胱显示不清。
初步诊断：
胸部外伤：
双侧肋骨骨折，肺挫伤
骨盆骨折伴后腹膜假性动脉瘤形成
12：
45患者检查回，心电监护示P：
30次/分，BP测不出、SPO2：
测不出，CPR、呼叫麻醉科插管、肾上腺素1mg静推
13.护士A：
评估无大动脉搏，呼吸呈点头样，面色紫绀，立即呼叫医生，胸外心脏按压
14.护士B：
准备呼吸皮囊，开放气道，呼吸皮囊辅助呼吸
15.医生到位按压、开口头医嘱
16.护士A：
执行口头医嘱：
肾上腺素1mg静推
患者自主心率、呼吸恢复，医嘱改面罩吸氧5L/分
17.护士B:
改面罩吸氧
12：
55普外科会诊后送ICU住院；.
18.护士A：
评估意识、生命体征、胸腹部体征、尿量、皮肤，危重病人交接单。
19.护士B：
准备转运用物齐全，转运。
20.护士A向现场指挥汇报患者去向。
21.双人核对抢救药品，床单位终末处理。
及时记录抢救过程。
启动紧急施救：
人员
抢救分工
完成时限
值班医生
1．初步诊断：
多发伤：
胸部外伤：
双侧肋骨骨折，肺挫伤？
骨盆骨折创伤失血性休克？
与护士操作同步开具
2．开具医嘱（口头）：
⑴心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml;
⑵抽血常规、血型、生化、凝血功能、血气分析，双人核对标本容器选择正确；检查医嘱：
床边胸腹B超、胸片、骨盆片、心电图；
⑶留置导尿；胸带、骨盆带固定
⑷腹腔穿刺，抽血交叉、HIV梅毒抗体、乙肝三系、肝炎全套，备红细胞悬液4U，林格液500ml建立第二路静脉通路，白眉蛇毒血凝酶针1支+生理盐水10ml静推
⑸胸CT、腹部增强CT检查
⑹CPR、肾上腺素1mg静推
⑺改面罩吸氧
⑻普外科会诊后送ICU住院，告知患方病情变化，实施抢救，汇报上级医生
护士A
1．确认患者身份，按规范核对姓名、性别]、门诊号或绿色通道号，清醒者患者回答姓名
1分钟
2．连接心电监护，设置参数（监测频率5分钟一次），按要求监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸、体温，并记录；安抚患者情绪
1分钟
3．协助医生体检
4．采集血标本，口头医嘱执行正确，标本送检登记，并与护工宣教正确
⒌留置导尿：
有知情同意书，病人宣教到位，操作规范
6.动态评估：
评估监护仪及患者病情（生命体征、意识、胸腹部体征、尿量），汇报医生，及时记录
12：
30病人诉下腹痛涨痛明显，心率97~122次/分，血压75/50mmHg，氧饱合度93%，呼吸略促。
12：
35加快输液后，医嘱予胸CT、腹部增强CT检查前，再次评估：
P99次/分,R：
25次/分,BP：
97/66mmHg，SPO2：
96%，贫血貌明显，脐下腹部腹隆明显，阴囊瘀肿
12：
45送介入室前意识、生命体征、胸腹部体征、尿量、皮肤等评估
7.加快输液速度（或加压输液袋加压），建第二路静脉通路，注意选择大血管
8.双人核对输血申请单、输血同意书、原始血型，采血交叉标本
9.右上肢、会阴部备皮，无静脉通路。
10.填写危重病人交接单。
转运时注意观察病情变化，保证患者安全。
11.评估无大动脉搏，呼吸呈点头样，面色紫绀，立即呼叫医生，胸外心脏按压
12.执行口头医嘱：
肾上腺素1mg静推
13.评估意识、生命体征、胸腹部体征、尿量、皮肤，危重病人交接单
14.向现场指挥汇报患者去向
15.核对抢救药品，及时记录抢救过程
12.向现场指挥汇报患者去向
护士B
1．鼻导管吸氧：
3升/分；
2分钟
2．准备林格氏液，建立静脉通路（口头医嘱复述——确认——执行），滴速80滴/分
2分钟
3．执行检查医嘱；复述医嘱——通知辅助检查相关科室——打印条码
4．准备胸带、骨盆带协助医生固定
5.准备诊断性腹腔穿刺用物：
换药包、爱尔碘消毒棉球、10ml注射器；
6.血交叉标本及时送检
7.联系CT室：
通知病人检查部位，需准备的物品，检查时间
8.准备呼吸皮囊，开放气道，呼吸皮囊辅助呼吸
9.改面罩吸氧
10.准备转运用物：
转运箱、呼吸皮囊、氧气袋、危重患者转运知情告知书。
转运物品放置安全、合理；协助转运
11.双人核对抢救药品，抢救仪器、物品补充，保证备用状态，床单位终末处理。
相关知识准备：
1．多发伤如何进行初步护理查体？
2．创伤性休克，液体复苏护士应注意些什么？
3．介入手术前，需要做哪些准备？
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