膝关节骨性关节炎的中医药社区干预效果研究Word文档格式.docx
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男
35
医务科长
主管
石关桐
曙光集团办公室
55
中医
主任医师
指导老师
高晓鹏
上海中医药大学
30
研究生
实践干预
朱坚
29
中医师
王淑萍
护理
主管护师
收集资料
第三部分课题研究的内容
本课题旨在探索一套控制社区膝关节骨性关节炎主要危险因素的中医药干预的系统方案，其核心内容大致分一下五个部分：
一、首先要在社区人群中筛查膝关节骨性关节炎的患者。
二、应用中医药保健教育的内容和方法，针对膝关节骨性关节炎患者建立中医药干预的系统方案。
三、建立“医生-病人-家属”互动管理的模式，搭建多方参与、多方管理、互相监督的教育干预平台。
四、建立个人健康专案做好随访记录，以患者的临床症状改善等进行综合分析。
五、制定全科医生团队中医理论教育计划，贯彻中医学“治未病”的理论思想，用中医保健方法为社区居民健康服务。
第四部分课题研究的目的和意义
本研究在查阅文献和相关居民健康统计资料的基础上，设计了本项目千人调差的调查问卷。
结合上海市“创中医药特色示范区”的活动，设计了本项目将中医的健康教育、生活方式干预和中药用药情况结合起来综合干预膝关节骨性关节炎患者，充分控制患者的病情。
探索中医教育和实践在社区防治膝关节骨性关节炎方面的一种易行有效的综合干预模式。
通过本项目的实施进一步在社区推进中医治疗膝关节骨性关节炎的应用，培养出一支懂中医、用中医方法为老百姓健康服务的全科医生队伍。
本研究项目通过中医药保健方法对本社区患有膝关节骨性关节炎的居民进行生活方式等的干预，然后通过采取一系列行之有效、简单易行的措施进行综合干预，一段时期后对各项措施进行效果评价，最终形成一套适合社区的行之有效的膝关节骨性关节炎综合中医药干预模式，为在全市社区卫生服务中心的膝关节骨性关节炎干预工作推广提供参考模式。
第五部分研究过程及做法
一、2009.6-2009.9针对本次课题研究我们进行先期的准备工作，主要是加强了理论学习和情报的研究，并结合实际情况制定了课题研究计划和可行性方案。
2009.10-2009.12开展病员的筛选，制定病员的干预计划并组织实施。
调查采用自行设计的问卷，以共富社区在住居民作为调查对象，按门牌好码随机上门挨户调查，同时填写调查表。
初查由经过专业训练的全科团队人员进行，持统一调查表，对所有纳入被调查者挨户进行问卷式提问。
采取整群抽样方法，共发放问卷1647份，回收率100%。
全部对象来自宝山区顾村镇共富第7居委户籍居民共1647人，其中男804人，占48.8%，女842人，占51.12%。
年龄18～99岁，平均47.7岁，其中男平均年龄47.53，女平均年龄48.39岁。
对有症状的初选患者依情进行复查，排除KOA外其他病变引起的关节疼痛等；
复查疑诊KOA的患者，再进行摄片检查，由放射科医师在不知情的条件下阅片，对明确诊断的KOA均保留X线片。
2010.1-2010.9完成病员的筛选工作，对主诉、症状、体征，进行生存质量量表及疼痛指数评价，进行资料的收集。
完成病史收集、编辑、整理工作。
诊断标准采用1995年美国风湿病学会诊断标准，结合患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查。
临床标准：
①近1个月大多数时间有膝痛；
②有骨摩擦音；
③晨僵≤3Omin；
④年龄／>
38岁；
⑤骨性膨大。
满足①+②+③+④或①+②+⑤或①+④+⑤者可诊断KOA。
临床及放射学标准：
①近1个月大多数时间有膝痛；
②X线片示骨赘形成；
③关节液检查符合OA；
④年龄≥40岁；
⑤晨僵≤30min；
⑥有骨摩擦音。
满足①+②或①+③+④十⑤或①+④+⑤+⑥者可诊断KOA。
排除标准①患者骨性关节炎程度严重，关节间隙明显狭窄，有手术适应证；
②患者OA程度严重，需要抗炎药治疗（必须使用非类固醇抗炎药或激素治疗以控制病情）；
③伴有其他类型膝关节病，严重心、肝、肾等器官疾病及糖尿病；
④严重血象异常；
⑤3个月内曾使用激素治疗（不包括短暂局部少量使用激素治疗皮肤疾病）；
⑥怀孕及哺乳期妇女；
⑦不能坚持本方法治疗者；
⑧类风湿因子、血尿酸阳性者。
纳入标准符合上诉诊断标准，无明显心、肝、肾、肺功能不全者；
能坚持本方法治疗者。
观察病例均为本中心前期进行的流行病学调查中筛选出的阳性病例。
均符合1995年美国风湿病学会的诊断标准。
总共80人，平均年龄64.9岁。
病例采用治疗前后对比。
治疗方法
（1）教育干预：
每月开展一次专业人员的中医保健方法讲座，指导患者消除和避免不利因素
（2）运动干预：
急性发作期应注意休息，缓解期应适当进行功能锻炼a.维持关节活动度，患者本人主动进行膝关节的非负荷性屈伸运动，每日锻炼3次，每次10分钟b.股四头肌等长运动，每日锻炼4次，每次10分钟c.增强耐力运动，每日太极拳、或保健操、或散步等户外运动（3）自我按摩保健：
教授患者自我点、按、揉局部穴位（取梁丘、内外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里），每次15分钟。
（4）中医药干预：
选用自拟方（香樟木、川椒目、扦扦活、威灵仙、伸筋草、络石藤、苏木各30g），将中药包入布袋中，入自来水中浸泡3分钟，取出将袋中水挤出，放入微波炉中加热5分钟，取出将布袋环包于患膝。
药袋冷后须再加热再敷，每次30分钟。
每日1剂，一日3次。
7天一疗程。
观察项目患者分别于治疗前后运用WOMAC评定量表和VAS评定表记录。
。
NRS法是由0到10共11个数字组成，由患者自己圈出一个能代表其疼痛程度的数字，数字越大疼痛程度越来越严重。
WOMAC骨关节炎指标分24项：
1.关节疼痛；
2.行走时疼痛或不适；
3.从站位站立疼痛或不适；
4.关节压痛；
5.关节肿胀；
6.屈伸不利；
7.关节僵硬；
8.关节喜暖畏寒；
9.跛行；
10.支撑；
11.打软腿；
12.关节交锁；
13.最大行走距离；
14.上下楼梯；
15.蹲下或弯曲膝关节；
16.弯腰到地；
17.坐位站起；
18.进出汽车；
19.购物；
20.穿脱袜子；
21.从床上起身.22；
上卫生间；
23.从事重家务；
24.从事轻家务。
同时记录同期用药表、不良事件登记表。
疗效评价标准根据WOMAC评定量表治疗前后评分改善率评定疗效，改善率公式=（治疗前评分一治疗后评分）／治疗前评分×
100％。
另外还根据评分减少多少来判定治疗总有效率，痊愈：
评分减少≥95％；
显效：
评分减少≥70％；
有效：
评分减少≥30％；
无效：
评分减少<
30％。
总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）／总例数×
2010.10-2010.12完成数据统计及评价分析，撰写研究报告。
将所有的调查信息和实验室检验结果录入计算机，用Epi-data3.0软件建立数据库，用SPSS13.0软件进行多因素分析。
第六部分课题研究的主要成果经过两年多的努力，我们去的了一些成绩。
这些成果主要有1.完成《共富社区骨性膝关节炎流行病学调查》和《80例骨性关节炎的社区干预的效果评价》两篇论文。
2.干预前后生活质量、疼痛指标的差别分析。
3.膝关节骨性关节炎中医药干预模式的建立。
4.社区中医药教育对提高社区团队医生服务能力的实践探索。
5.培养一批懂中医药并能运用中医药为社区患者服务的医生。
中医药社区干预前后WOMAC评分比较
时间
评分
t
P
治疗前
24.30±
9.284
23.412
＜0.001
治疗后
14.03±
8.611
14.568
疗效比较
N
痊愈
显效
有效
无效
总有效率%
总评分
80
3
5
17
78.75%
对照组布洛芬缓释胶囊1片bid口服服用20日
2组间性别、年龄比较没有显著性差异，具有可比性。
例数
对照组
78
63.27±
8.05
25（32.05%）
53（67.95%）
治疗组
64.91±
8.26
29（36.25%）
51（63.75%）
综合疗效判定见表2。
2组治疗20次后采用疗效指数综合判定疗效，经检验，2组问比较疗效无显著性差异（P>
0．05）
2
6
57
19
76.64%
第七部分讨论
研究中发现目前治疗KOA方法很多，有内服止痛药、外敷膏药、手术疗法、针灸、电针、温针、熏洗、推拿、理疗等及各种方法之间组合的综合疗法，方法不一。
单熏洗方面，因组方不同，疗效各异。
本研究目的是为熏洗方法治疗提供借鉴，使以后在熏洗中药选取上更有针对性，通过药物的取舍提高熏洗方法的疗效，为更多KOA患者提供简、便、廉的有效治疗方法。
膝骨关节炎为骨性关节炎中最常见的一种，其病理改变以关节软骨退化变性为主。
骨关节炎属于祖国医学“骨痹”范畴。
其发病乃与中年以上肝肾亏虚、筋骨不充、加之劳损、创伤以及感受风寒外邪，致使经络不通，血脉不畅，而使膝关节静脉瘀滞、骨内高压并伴有骨内血气异常渐致膝关节软骨发生退行性改变，关节边缘有骨刺形成，并出现膝关节的疼痛、肿胀、屈伸不利等症状。
《黄帝内经》最早论述了痹病的发病原因，《素问·
痹论》云：
“风寒湿三气杂至，合而为痹。
”“饮食居处，为其病本。
”张仲景所著《金匮要略》强调了营卫气虚，运行不畅，以虚立论，指出痹证多因“汗出当风”或“久伤取冷”所致。
《景岳全书》云：
“盖痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。
”《重订严氏济生方·
诸痹门》指出：
“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。
《黄帝内经》提出了用针刺和药熨疗法治疗痹证。
《伤寒杂病论》确立了许多治疗风湿病的大法，诸如散风除湿、温经散寒、除湿止痛、扶阳补土、祛风胜湿等。
《格致余论·
痛风论》中指出“治法以辛热之剂，流散寒湿，升发腠理。
其血得行，与气相和，其病自安。
”
临床多见虚实夹杂之证，故其用药重在益气活血、化瘀利湿。
在本外洗方中伸筋草为石氏伤科常用药物，其性味苦、辛、温，善于舒筋活血、祛风止痛，合以香樟木、扦扦活、络石藤驱风通络消肿止痛，再配以苏木、油松节行血化瘀、威灵仙及川椒目消痰水散癖积。
诸药合用可起到寒邪祛、经络通、血脉畅，肿胀消，疼痛止的作用，从而使静脉瘀滞解除，骨内高压降低，血气异常消失，达到缓解症状，改善膝关节功能的目的。
所以此外洗方在治疗KOA中能取得很好的疗效。
本研究在中药外敷的同时辅助以教育干预、运动干预和运动保健按摩，在消除患者病症的同时，避免其由于错误的姿势导致的进一步对关节的损伤，临床实际中，由于太极拳的不当运动也同样有产生膝关节损伤的个案出现。
正确的力量训练和肢体功能锻炼，可以有效地恢复肌肉力量的辅助功能，是肌肉组织增强对关节的支撑，从而降低关节再次损伤的风险。
在本研究的流行病学中发现，上海宝山区顾村共富社区第7居委居民KOA的流行病学特点为女性发病率高于男性；
发病率与年龄密切相关，年龄越大，发病率越高。
多元Logistic回归分析显示，KOA患病率与年龄、性别、体重有关，老年、女性、肥胖者更易患KOA，而与受教育程度等无显著相关性。
原因可能与共富社区的老年人以前较多重视繁重的农民，关节长期负重有关。
此外顾村镇为人口导入区，退休老年人比例较高，随着生活水平提高和不良生活方式的影响，超重、肥胖者日趋增多。
其共同的特点是运动和劳作多，膝关节负重量较大，关节磨损严重，使关节产生退行性骨变。
另外膝关节外伤、秋冬季节骑摩托车等均是诱发此病的重要因素。
此病与天气变化关系明显，秋冬季节多发或加重。
所以对于老年及高危人群我们可以做以下工作：
①注意膝关节的保暖，每天定时进行膝关节的热敷和按摩；
②避免膝关节过度劳累，尽量不要做下蹲运动；
③身体过于肥胖者应减轻体重；
④进行体育锻炼时，应避免时间过长和运动过量。
课题中存在的问题：
一、这是我们第一次课题研究，起初方案设计并不成熟，一开始的开展不够顺利。
二、对于课题研究的各项软硬件的使用不是很熟悉，对进展有所阻碍。
三、早期对基层的医疗规律掌握不足，没有能够利用机会做到更深刻的研究。
总之，通过该课题的研究，加深了对社区骨性膝关节炎发病的了解，充分地了解了社区病人对于中医适宜技术的需求，加强了社区中医教育并提高了社区团队医生服务能力，初步建立了一套行之有效的膝关节骨性关节炎中医药干预模式。
同时也使得社区居民更好地理解和认识中医，从而能够充分地利用中医适宜技术，达到降低治疗费用的目的，如果能够长期进行，医患之间产生良性互动，其远期效果更佳。
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