XX医院围手术期管理办法.docx

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XX医院围手术期管理办法

XX医院围手术期管理办法

为加强围手术期管理，确保手术质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医院管理评价指南（试行）》及有关诊疗操作规范，制定本办法。

一、围手术期概念

围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。

在此时间内，有许多与治疗和恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术效果。

二、为获得良好的手术效果，尽可能地减少和避免并发症、后遗症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。

三、医务科负责围手术期管理规定的实施、监督与管理，并提出持续改进的措施。

各手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理的第一责任人。

四、本规定适用于各级各类手术，其他有创操作参照执行。

（一）手术分级及手术医师权限管理

1．根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级。

（1）一级手术：

手术过程简单，手术技术难度低的各种手术。

（2）二级手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种手术；

（3）三级手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术；

（4）四级手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1．住院医师：

担当一级手术的术者，二三级手术的助手。

2．主治医师：

担当二级手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三级手术的术者，四级手术的助手。

3．副主任医师：

担当三级手术的术者；在主任医师的帮助下，可担当四级手术的术者。

4．主任医师：

担当三、四级手术的术者。

（三）我院手术医师手术权限严格按照《XX医院手术医师手术分级目录》执行。

科主任安排手术时应按手术权限范围安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，若安排不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。

违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。

若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。

若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科主任和相应责任人负责。

（四）急诊手术的处理

1．预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可在报告上级医师后立即通知手术室并实施手术。

2．若遇高风险手术或预期手术超出值班医生手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。

3．在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到现场主持手术期间，高职称医师先予实施抢救手术，并向上级医师汇报，上级医师随后应及时到位参与手术。

五、围手术期管理

（一）术前管理的关键环节：

包括术前诊断、手术适应证及禁忌证，风险评估，术式选择，术前准备，术前讨论，术前沟通，手术审批，术前麻醉访视，签署手术、麻醉和输血知情同意书，手术安全核查等。

1．凡拟施手术治疗（含微创手术）的病人，应遵循诊疗规范，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。

2．严格落实手术风险评估。

主刀医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料，按照手术切口清洁程度、手术预计时间、手术类别等做好风险评估，麻醉科按照麻醉分级（ASA分级）做好麻醉风险评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者全身不良情况，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。

3．在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。

4．完善术前检查。

严格按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。

有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。

5．严格落实术前讨论制度。

危重患者、毁损性、探查性、二级及以上手术、新开展的手术、高龄伴其他基础疾病患者的手术，均应进行术前讨论。

急诊病员必须报科室主任批准。

根据病情评估结果与术前讨论制定手术方案。

术前讨论一般应在手术前3天内完成。

6．严格落实术前医患沟通。

术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术及四类手术应由主刀医师同患方谈话。

应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。

外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话。

7．严格按照相应等级医院的要求，做好各类手术审批。

（1）三、四类手术、破坏性手术以及在本院属新开展的手术，均由科主任签署意见，上报医务科审查批准。

涉及有严重医疗隐患或重大事件者，由医务科报分管院长及院长审批。

上述手术应在术前讨论后，由主刀医师拟定手术方案，填写《三、四类手术，新手术及特殊手术申请单》，经科主任同意后，报请医务科审批。

当班（或值班）医师遇情况紧急而不能立即审批的手术，应尽快通知科主任或上级医师，由科主任和上级医师决定，但事后应及时报告和补办审批手续。

（2）开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经医院医疗质量管理委员会论证，并经医学伦理委员会评审后，填写《重大新手术、科研手术申请单》后方能在医院实施。

对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（3）开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有相应的许可手续。

8．严格执行麻醉术前访视。

麻醉医师应与手术前一日16：

00-22：

00对第二天择期手术病人做好术前麻醉访视工作，并根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。

若因临床科室原因，麻醉科未能完成术前麻醉访视工作，麻醉科有权视患者情况延期手术或停止手术。

9．严格落实患者知情同意医疗文书的签署，对手术病人应严格履行书面知情同意手续，在主刀（或第一助手）和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。

但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，抢救的同时向医务科、行政总值班或医院授权的其他人员请示、汇报，由医务科、行政总值班或医院授权的其他人员签字后施行手术。

10．严格执行手术部位确认标示，术前应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识，并对手术部位按规定进行标示，以便手术安全核查。

11．主刀医师术前应仔细核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通知手术室做好特殊器械的准备工作。

拟在术中实施冰冻切片检查的，应提前一天将申请单送至病理科，病理科医师应根据检查情况与主刀医师沟通。

12．严格执行手术安全核查，麻醉实施前、手术开始前由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、床号、诊断）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，并确认手术风险预警，三方签字确认。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

13．外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。

14．患者入手术间前，病房护士应在病房为患者脱去自身衣服，换上病员服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间，也不得将贵重物品带入手术室。

15．巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。

16．择期手术，手术通知单需手术前一天15∶00前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

由手术室根据手术间使用情况进行安排。

17．手术当日病人作好术前准备后，由手术室8：

00到达科室带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可接入手术间。

（二）术中管理的关键环节：

包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。

1．第一台择期手术病人必须于上午8:

20前进入手术室，手术医师须于8:

30前进入手术室，由手术医师讲述重要步骤、可能发生意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行，并于9:

00准时破皮。

择期手术未按上述规定实行，医务科有权利对相应科室暂停一周的第一台手术安排，当月对该科室进行全院通报批评，并按综合目标相关规定进行考核。

2．对按规定进行术前讨论的手术，手术医师在实施手术时，原则上应按术前讨论方案执行，但术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，请患方签字，同时应向上级医师汇报。

3．巡回护士和器械（洗手）护士应对术中追加的器械、敷料应即时记录，在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告之手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。

4．巡回护士和器械（洗手）护士在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名【器械（洗手）护士下台后签名】。

清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应立即上报医务科或行政总值班，在医务科或行政总值班主持下进行讨论，决定下一步诊疗方案，并在手术记录单内如实记录，术毕填写《医疗不良事件报告单》，如实上报。

5．器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。

6．巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。

7．手术前，主刀医师应对病人做心理疏导，在实施手术的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，务必做好手术和麻醉安全管理。

如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时（含手术时间明显超时），应及时抢救、处理，并由主刀或麻醉师及早向相关科主任、医务科或院行政总值班汇报，以便动员各方力量予以支援。

在抢救处理过程中，台上台下应相互配合，切忌相互埋怨或推卸责任。

8．术中切下的组织或标本应按要求及时处理，按病理科规范及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失，标本送检率必须达100%。

病理科在收到术中切下的实施冰冻切片检查的标本后，应根据手术医师的要求取样，按规范尽快完成诊断和发送报告。

9．上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。

10．术中植入患者体内的医用内置物的标识，由手术医生、巡回护士和器械护士核对后，由巡回护士粘贴于手术护理记录单的背面。

11.术中麻醉医生不能离开手术间，所有术中用药及抢救设备须术前准备好，任何时候均应守护在手术间，严密监视生命体征变化。

12.局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。

医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自付麻醉药，如需要使用，需征得患方签字认同。

13．手术器械商或代表在手术期间，临时提供手术所需的器材或植入物，需提前在本院设备处办理准入证明，经备案后方可进入手术室。

（三）术后管理的关键环节包括：

术后风险评估、麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、术后医嘱、病历书写等。

1．在患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

2．住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责按门诊病历要求进行保存。

3．主刀医生与主管医生应进行术后风险评估，评估内容包括麻醉复苏、术后患者生命体征、切口、各种引流管道、营养以及深静脉血、肺栓塞发生等，根据评估结果及时采取可种预防措施。

4．对实施全身麻醉、椎管内麻醉（麻醉平面较高）以及危重、老人及幼儿等病人术后应送麻醉复苏室进行复苏并实施全程观察，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人送回病房（送入重症医学科的患者除外）。

5．对术后病人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施，以达到尽快地恢复其生理功能，促使早日康复的目的。

6．手术后需要监护的病人应送重症监护室（ICU），常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入量等。

有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度。

病人在入或出ICU时相应科室之间均应做好交接工作。

7．术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。

8．对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。

视具体情况，及时拔除引流物。

9．术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。

注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。

要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。

10．严格执行《非计划再次手术管理制度》。

术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地汇报，以便尽快采取补救措施。

11．手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛。

二类以上手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师或科室主任要亲自查房。

12．手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

13．术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

14．麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

15．每月向医务处报告手术后并发症（并发症包括肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）。

报告内容必须包括：

并发症的名称、住院号、手术名称、手术主刀医师。

六、围手术期抗菌药物应用

（一）围手术期应用抗菌药物的目的在于预防手术后切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

在必须使用时，应根据各类手术污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理选择和应用抗菌药物。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《北部新区第一人民医院抗菌药物临床应用实施细则》进行抗生素的合理使用。

（二）围手术期应用抗菌药物的基本原则

1．清洁手术通常不需使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑用抗菌药物：

（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；

（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏手术、眼内手术等；

（3）医用器材植入手术，如心脏人工瓣膜植入术、人工血管移植术、人工关节置换术等；

（4）病人有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。

2．清洁—污染手术：

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。

3．污染手术：

如胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

4．术前已存在细菌性感染的手术，如消化道穿孔、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用。

（三）围手术期应用抗菌药物的选择：

1．在抗菌药物的选择上应根据各种手术最易引起手术部位感染的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。

2．为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。

预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。

3．原则上应选择疗效肯定、相对广谱、杀菌、安全、使用方便及价格相对较低的品种，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物，尽可能避免多药联合使用。

（四）围手术期应用抗菌药物的给药方法

1．接受清洁手术者，在术前0.5—2小时内或麻醉开始时使用抗菌药物一次，静脉推注或快速（20—30分钟内）滴完；手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可；如果手术超过4小时或失血量大于1500毫升，术中追加一次。

总的预防用药时间不超过24小时。

2．接受清洁—污染手术者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

3．接受污染手术者，可依据患者情况酌量延长，原则上不超过72小时。

4．对手术前已形成感染或手术后继发感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

5．对实施介入手术者，在术前0.5-2小时内使用抗菌药物一次，术后追加一次，预防用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。

对起搏器植入术者，预防用药时间为3-5天。

（五）围手术期应用抗菌药物的注意事项

1．应重视无菌技术及细致的手术操作，不能以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。

2．做好消毒隔离、患者营养支持及环境消毒等工作。

3．按围手术期应用抗菌药物的基本原则用药，严格控制术前预防性用药。

4．延长用药并不能进一步降低手术部位感染的发生率。