VTE预防与风险评估.pptx

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VTE风险评估与防治,昆明医科大学第一附属医院张玮,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗,VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。

CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.,静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康,NO.3,VTE发病率呈上升趋势,VTE发病率（每100,000患者年）,M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:

8591,韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升,发病率4年上升56%p=0.0001,VTE每年夺去无数生命,因VTE相关疾病死亡,RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:

502510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:

756764.,美国1,欧洲*2,296,370患者/年,370,012患者/年,*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家,VTE包括DVT和PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成（DVT）,肺栓塞（PE）,DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：

20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。

院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。

VTE严重影响患者生活质量,1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63（20）:

S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:

I-22-I-303.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:

338S-400S.,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗,2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。

Kuroiwam,etal.Masui2010;59:

667-673.,VTE虽然可怕，但是可以预防,采用VTE预防措施的患者比例,围手术期PE死亡率,是否预防VTE是WHO的手术安全评价标准,http:

/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?

EntryId45=59860,是否已进行VTE预防？

术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标,1.http:

/http:

/,不同国家及组织均推出指南强调VTE预防的重要性,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）,NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）,ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）,ACCP：

美国胸科医师协会NICE：

英国国家卫生与临床优化研究所,NCCN（2012）,SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）,SIGN：

苏格兰院际指南网NCCN：

美国国立综合癌症网络,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗,VTE形成的条件：

Virchow三联征,RudolfVirchow（1821-1902）,EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:

120-138.,血液淤滞,血管壁损伤,Virchow三角,高凝状态,高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤,中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向,低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张,AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:

I9I16.,VTE的危险因素,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗,通过对VTE患者风险因素的评估决定预防策略,GordonH,etal.Chest2012;141:

e185S-e194S.,ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案,是否预防？

如何预防？

风险评估模型,研究显示：

风险评估模型可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）,术后30天内VTE发生率（%）,Caprini风险评分,BahlV,etal.AnnSurg.2010;251

（2）:

344-350.,VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加,纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自密歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,Caprini风险评估模型,Caprini风险评估模型历史悠久,A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:

S3S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,Caprini风险评估模型研究充分，被ACCP9推荐,对手术患者进行CapriniVTE风险评分,MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.,ACCP9根据Caprini评分对普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层,MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,获益？

风险？

我们面临的问题：

哪些人群需要预防？

ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素,有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群,MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.,ACCP9外科患者VTE预防策略,MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.,普外科，妇产科大手术预防时程*：

推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,ACCP9内科患者VTE预防推荐,注：

重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。

对于重症患者的VTE预防建议：

1.不建议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：

IPC或GCS。

出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防,对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。

内科住院患者（非重症）,SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S,VTE风险评估举例（Caprini评分）,以一个70岁，接受开腹胃癌根治术的男性患者为例,低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间至术后28天,普外科手术，且5分属于VTE高危,1+2+2+2+2,1-分析患者的风险因素,3-判断患者的风险等级,4-查找相应的推荐预防方法,评估风险流程,2-计算患者的风险评分,61-74岁1分开放式手术（45min）2分卧床（72h）2分恶性肿瘤2分中央静脉通路2分患者不满足高出血风险条件,=9分,风险评估,除预防外，还应关注VTE的及时诊断,及时预防,VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症1。

70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因2约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命3。

沉寂的杀手！

1.高宝安等.中国老年学杂志2009;29:

2540-2543.2.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:

338S-400S.3.CliveKearon.Circulation.2003;107（23suppl1）:

I22-I30.,VTE沉寂的杀手早期诊断十分重要,因此VTE的早期正确诊断至关重要,Wells评分,Wells等提出一种DVT临床预测方法,1995年,Wells等将PE评分法进行了简化,2000年,Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法,1998年,Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围,2003年,高宝安等.中国老年学杂志2009;29:

2540-2543.,ACCP9建议,建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分,ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.,Wells评分DVT临床可能性评估,WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:

1227-1235.,如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准,Wells评分2分，D-二聚体阴性患者可不接受超声检查，安全排除DVT诊断其他患者应结合评分、D-二聚体及血管超声综合考虑,国内外指南以此为分层指导诊断过程,Wells评分：

DVT可能性分层,1.WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:

1227-1235.2.中华外科杂志2012;501（7）:

611-614.3.ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.,Wells评分二级可能性评估1,Wells评分三级可能性评估2,3,我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南DVT诊断流程,中华外科杂志2012;501（7）:

611-614.,ESC2008建议,建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A）最常用的为Wells评分,EuropeanHeartJournal2008;29:

22762315.,Wells评分可疑非高风险PE临床可能性评估（无休克无低血压）,WellsS,etal.ThrombHaemost2000;83:

416-420.EuropeanHeartJournal2008;29:

22762315.,三级分层,二级分层,ESC指南根据临床可能性决定PE诊断流程,多层螺旋CT,EuropeanHeartJournal2008;29:

22762315.,目录,VTE危害人类健康VTE预防的重要性VTE的风险因素VTE的风险评估VTE的药物治疗,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,动脉,TM,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗,静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低,静脉,TM,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主,三大抗凝体系,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:

1152-1175,组织因子途径抑制物,抗凝血酶III,蛋白C/蛋白S,肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,MackmanN.NATURE.2008;451:

914-918,组织因子,普通肝素低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,肝素类抗凝药物抗凝机制,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,XIIa,激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶III,分子量5400以上才具有抗IIa活性,AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:

1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8

（1）:

15-25,肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性,Xa,AT,肝素分子链,IIa,AT,肝素分子链,抗IIa示意图,抗Xa示意图,肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度,抗IIa活性随分子量增加而升高,各类肝素分子量,抗IIa活性与肝素分子量相关,抗Xa活性1IU/ml时的抗IIa活性,GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:

955962,普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素平均分子量4000-6000d抗Xa大于抗IIa活性,戊糖分子量1728d只有抗Xa活性,常用肝素类药物的分子量,ACCP7.Chest.2004;126:

188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19

（2）:

137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:

688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:

1152-1175,肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性,抗凝药物,代表药物,抗凝特性,普通肝素,普通肝素,有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素,法安明（达肝素）依诺肝素那曲肝素,抗Xa大于抗IIa活性,戊糖,磺达肝癸钠,只有抗Xa活性,水蛭素类,比伐卢定,只有抗IIa活性,AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:

1152-1175,肝素、低分子肝素抗IIa活性差异,药物,平均分子量（D）,抗Xa/抗IIa比例,UFH:

普通肝素,15000,100：

100,Tinzaparin:

亭扎肝素,6750,100：

50,Dalteparin:

达肝素,6000,100：

40,Nadroparin:

那屈肝素,4500,100：

28,Enoxaparin:

依诺肝素,4200,100：

20,Fondparinux:

磺达肝癸钠,1725,100：

0,肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值,GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:

95562,谢谢,