使用自费药品耗材知情同意书.doc

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医疗机构名称：

使用自费药品/耗材知情同意书

我是，性别，年龄岁，婚，诊

断：

在院

科治疗，在诊治过程中，需要用到以下自费的药品/耗材：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

以上药品/耗材为我们自愿使用的，费用均由我们自己承担。

病人本人签名：

家属签名：

签字时间：

年月日