等级妇幼保健院应知应会.docx

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等级妇幼保健院应知应会

“三甲创建”应知应会综合手册

XXX妇幼保健院“等级办”编

目    录

1.我院的院训、愿景是什么？

2.我院院徽的内涵是？

3.我院始建于哪年？

4.我院有多少在职职工？

其中卫生专业技术人员有多少？

5.我院的编制床位数是多少？

2019年开放床位是多少？

6.我院有哪些临床科室？

哪些医技科室？

哪些职能科室？

7.我院的中长期规划是什么？

8.我院医德医风建设奖惩措施、规章制度有哪些？

9.突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？

10.请叙述您的岗位职责？

11.国家卫生法律法规主要有哪些？

12.何谓“三重一大”?

我院近期“三重一大”项目是什么？

13.我院院务公开的主要渠道有哪些？

14.患者有哪些合法权益？

15.要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？

16.临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？

17.“平安医院”九点要求是什么？

18.简述《患者安全目标》十项内容

19.《患者安全目标》中鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些？

20.什么是医疗质量安全（不良）事件？

21.如何进行患者的有效身份识别？

22.我院手术安全核查制度规定核查人员及核查时间分别是？

23.医务人员接获危急值后如何处置？

24.我院有医院投诉管理部门吗，设置在哪里？

25.《三级综合医院评审标准》中知晓率100%的18条要求是什么？

26.医务人员应当掌握的主要医疗制度有哪些？

27.护理人员应当掌握的主要制度有哪些？

28.我院目前执行的手术预防抗菌药物临床应用的制度是？

29.我院与晋升职称、评先评优、年终考评挂钩的指标有哪些？

30.继续医学教育任期考核和注册期考核周期是几年？

31.临床路径的概念是什么？

32.单病种限价、单病种付费、DRGs的概念？

33.我院从哪一年开始实施单病种限价？

共有多少个病种？

34.我院试点施行临床路径管理有多少个科室？

多少个病种？

35.我院临床路径信息化系统何时开始？

36.我院临床路径管理组织是什么？

37.临床路径的准入与退出标准是什么？

38.什么是的临床路径的变异？

39.我院优质护理服务何时开始？

最先开展的科室是？

40.我院临床护理岗位设置，护理人员分几个级别？

41.什么是医院感染和什么是医院感染暴发?

42.三级保健院的感染率，Ⅰ类切口感染率的标准各是多少？

我院医院感染率是多少？

我院Ⅰ类切口感染率是多少？

43.洗手、手卫生消毒应遵循的原则？

44.五个重要的手卫生指征（两前三后）？

45.七步洗手法？

46.手卫生工作的关键是什么？

47.艾滋病病毒职业暴露的定义？

48.依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为哪几类？

容器标记及颜色？

49.利器损伤后报告及用药程序？

50.我院开展了几种预约诊疗方式？

52.医院门诊提供哪些便民措施？

53.医院通过哪些途径向患者提供咨询服务？

54.医院有无晚间门诊和节假日门诊？

55.门诊有哪些保护患者隐私的措施？

56.开展临床新技术项目需经哪个部门审批？

57.我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？

58.何谓医保起付线？

在我院直接报销的医保的起付线是多少？

报销比例是多少？

59.医保费用哪些项目需要患者本人或其家属签字认可方可使用？

60.基本医疗保险规定的选药原则是什么？

开具西药和中药处方必须遵循什么原则？

61.什么是高值耗材？

高值耗材主要包括哪些种类？

62.为什么要将高值耗材纳入集中招标采购？

高值耗材的采购要遵循什么原则？

63.我院的招标采购工作由哪些部门负责进行全程监督管理？

64.我院信息系统管理相关制度有哪些？

65.医院绩效考核有哪些内容？

66.医院的供电方式？

67.何谓医疗仪器的三级保养制度？

68.生命支持类、特种设备类和大型设备安全巡查周期是多少？

69.医院内监控有无使用制度与程序？

有无明确的隐私保护规定？

保存时间怎么样 

70.医院内的危险品安全管理监管部门有哪些？

涉及危险品的科室有哪些？

71.消防安全“四个能力”和“四懂四会”是指什么？

72.场所内消防设备设施有哪些？

73.安全疏散设施有哪些？

74.灭火器的使用方法及注意事项有哪些？

75.怎样使用室内消火栓？

76.中国妇女儿童卫生保健主要目标

77.实施高质量的心肺复苏应包括哪几点

78.超声科报告时限

79.放射科报告时限

80.检验科报告时限

81.大量用血相关规定

82.处方的有效期是多少？

83.麻醉药品、第一类精神药品的“三级管理”“五专”管理内容是什么？

84.麻醉药品、第一类精神药品的处方保存时限是多久？

85.我院特殊使用抗菌药物有哪些？

86.高危药品管理相关规定

87.处方用药剂量规定是多少?

88.各处方颜色分别代表什么?

89.云南消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播时间计划与咨询服务

90.医院感染的三要素（感染链）是什么？

91.医院感染的感染途径有哪些？

92.消毒灭菌的定义是什么？

93.急救药品管理规定。

94.一级医疗事故包括哪些？

95.三基三严的具体内容是什么？

96.急诊绿色通道的管理范畴？

97.患者出院健康指导主要包括哪些内容？

98.“四合理”指的是什么？

99.病历、处方保存的期限有哪些规定？

100.根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？

101.口头医嘱在什么情况下可以使用？

应如何做？

102.病历书写时限

103.医疗事故哪些情形医院不承担赔偿责任

104.医务人员应告知患者内容有哪些？

105.院内网络瘫痪时如何处理？

1.我院的院训、愿景是什么？

答：

院训：

精医尚德，敬业奉献

愿景：

“牢记妇幼保健初心，坚持保健与临床相融合，建成环境优美、服务优良、技术精湛，群众满意、员工幸福、社会信赖的妇女儿童医院”。

2.我院院徽的涵义是什么？

答：

（一）圆圈图标上的“XXX妇幼保健院”字样是医院全称，下方为“XXX妇幼保健院”英文书写，圆圈图标颜色为粉红色，代表着温馨，孕育着成长，也是医院长时间沉淀下来的主色调。

（二）圆圈内中心由白十字和母婴Logo组成，象征着妇幼保健院秉承“儿童优先、母亲安全的服务宗旨”，蕴含妇女儿童医院和“仁心仁术”寓意。

红色母婴Logo与白十字相结合又蕴含保健与临床相融合，象征妇幼保健院和妇女儿童医院实行一套人马、两块牌子的运行管理体制之意。

3.我院始建于哪年？

答：

1973年。

4.我院有多少在职职工？

其中卫生专业技术人员有多少？

答：

截止到2019年4月底，我院在职职工？

人，其中卫生专业技术人员？

人。

5.我院的编制床位数是多少？

实际开放床位是多少？

答：

我院的编制床位数是300张。

目前开放床位是140张，新院区建成启用后499张。

6.我院有哪些临床保健科室？

哪些医技科室？

哪些职能科室？

答：

我院有临床保健科室有？

个，医技科室？

个，职能科室？

个。

7.我院的中长期规划是什么？

答：

十三五规划（2016-2020度）

8.我院有无医德医风建设的奖惩措施和规章制度？

答：

有，《医务人员职业职业道德规范》、《医疗技术人员行为规范》等。

9.突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？

答：

不能，须按照我院《新闻发言人制度》执行，由新闻发布领导小组办公室（院办）统一协调，由新闻发言人具体发布相关信息。

10.请叙述您的岗位职责？

答：

根据医院下发的相关人员《岗位职责》，熟练掌握本人岗位职责。

11.国家卫生法律法规主要有哪些？

答：

（1）医院管理方面：

《医疗机构管理条例》、《医院分级管理办法》、《医务人员医德规范及实施办法》、《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》、《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》、《医疗广告管理办法》、《医疗机构基础设施消防安全规范》、《卫生系统内部审计工作规定》、《医院财务制度》、《医院会计制度》、《中华人民共和国招投标法》、《中华人民共和国政府采购法》、《体外诊断试剂注册管理办法》等；

（2）人力管理方面：

《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《护士条例》、《执业药师资格制度暂行规定》、《执业药师资格考试实施办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《医师定期考核管理办法》等；

（3）医疗管理方面：

《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《全国艾滋病检测工作管理办法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等。

（4）药事管理方面：

《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药物不良反应报告和监测管理办法》、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》等

（5）器械设备管理方面：

《医疗卫生机构仪器设备管理办法》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、《医疗器械临床使用安全管理规范》、《医疗卫生机构医学装备管理办法》、《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械注册管理办法》等。

请熟悉本部门相关法律法规！

12.何谓“三重一大”?

我院近期“三重一大”项目是什么？

答：

“三重一大”是指重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。

近期三重一大事件：

新院区建设与搬迁、扶贫攻坚工作、三甲保健院创建涉及的房屋改造、设备购置、人事任免等。

13.我院院务公开的主要渠道有哪些？

答：

（1）院务公开栏；

（2）适时召开的各种会议（院周会、院务会）；（3）公告栏、通告栏；（4）医院网站。

14.患者有哪些合法权益？

答：

身体权、人格尊重权、生命权、健康权、隐私权、知情同意权、选择权、参与权

15.要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？

答：

临床路径、PDCA循环管理方法。

PDCA的中文含义为：

计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、行动（Act）。

常用的质量管理工具有：

鱼骨图、趋势图、流程图、直方图等。

16.临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？

答：

本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、前5位病种、前5位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况等。

17.“平安医院”九点要求是什么？

答：

（1）加强医德医风建设；

（2）强化医务人员的执业管理；（3）严格执行医疗安全规章制度；（4）增进医患沟通；（5）规范投诉管理；（6）做好预约诊疗服务；（7）建立医疗纠纷应急处理机制预案；（8）建立医疗安全责任追究制度；（9）做好宣传工作。

相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

18.简述《患者安全十大目标》内容

答：

1.正确识别患者身份。

2.强化手术安全核查。

3.确保用药安全。

4.减少医院相关性感染。

5.落实临床“危急值”管理制度。

6.加强医务人员有效沟通。

7.防范与减少意外伤害。

8.鼓励患者参与患者安全。

9.主动报告患者安全事件。

10.加强医学装备及信息系统安全管理。

19.《患者安全十大目标》中鼓励患者参与医疗安全的相关制度有哪些？

答：

《医患沟通制度》、《查对制度》、《关于尊重和维护患者合法权益的制度及措施》、《患者身份识别制度》、《健康教育制度》等。

20.什么是医疗质量安全（不良）事件？

答：

医疗质量安全（不良）事件是指因医疗行导致与治疗目的无关的对患者的伤害。

21.如何进行患者的有效身份识别？

答：

患者姓名+床号+性别。

对无法进行患者身份确认的无名患者，需使用“腕带”进行身份识别。

22.我院手术安全核查制度规定核查人员及核查时间分别是？

答：

核查人员具有执业资质的手术医师、麻醉师、巡回护士；核查时间为麻醉实施前、手术开始前和患者术后离开手术室前，并核对后签名。

23.医务人员接获危急值后如何处置？

答：

医务人员在工作站接获危急值后，必须规范、完整的记录危急值结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认并及时通知值班或经管医师做出处理，以便迅速给予患者有效的干预或治疗，处理医师应做好记录。

24.我院有医院投诉管理部门吗？

答：

我院设立了投诉处理办公室，地点：

院办和医务科；实行“首诉负责制”。

电话：

2135145、2135035。

25.《三级妇幼保健院评审标准》中要求知晓率100%的条款有18条，分别要求是什么？

 答：

（1）开展全员应急培训和演练，员工相关应急预案与流程的知晓率达到100%。

（2）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

（3）传染病防治知识与技能考核合格率100%。

（4）传染病处置流程知晓率100%。

（5）建立化学危险品的管理有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100%。

（6）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。

（7）病历书写基本规范作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

（8）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

（9）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

（10）有《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《手术医师能力评价与再授权制度及程序》手术医师知晓率100%。

（11）有《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》《麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》麻醉医师知晓率100%。

（12）有输血相关的法律、法规、规范、制度，输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。

（13）医院相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。

（14）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。

（15）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

每百张床位年报告≥10件。

（16）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。

护理人员知晓率100%。

（17）员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

（18）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

26.医务人员应当掌握的主要医疗制度有哪些？

答：

（1）医疗《十八项核心制度》。

（2）《医院感染管理制度》

（3）《抗菌药物合理应用管理规范》

（4）《临床用血技术规范与管理制度》

（5）依据《三级保健院评审标准及实施细则》新制定的主要制度有《非计划再次手术管理制度》、《出院病人随访制度》、《高风险医疗技术分级管理制度》、《医疗技术临床应用管理制度》、《急诊手术管理制度与程序》、《患者病情评估管理制度》、《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》、《医疗风险管理方案》、《医疗安全不良事件报告制度》等。

27.护理人员应当掌握的主要制度有哪些？

答：

（1）护理《核心制度》。

（2）《医院感染管理制度》

（3）《护理管理手册》及与本科相关的制度、流程及应急预案。

28.我院目前执行的手术预防抗菌药物临床应用的制度是？

答：

是《抗菌药物临床应用和管理实施细则》，医务人员要掌握本科室围手术期预防用药方案。

29.我院与晋升职称、评先评优、年终考评挂钩的指标是？

（1）医疗质量与安全管理；

（2）下乡帮扶；（3）医德医风；（4）科研成果的申报（5）教学评价；（6）继续教育等 

30.继续医学教育任期考核和注册期考核周期是几年？

答：

5年。

31.临床路径的概念是什么？

答：

临床路径是一组医护人员针对某种疾病或手术制订的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划，并将其活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。

32.单病种限价、单病种付费、DRGS的概念？

答：

三者均为病种付费方式。

（1）单病种限价是单纯性疾病或手术的最高价格限定，是医疗费用支付方式。

（2）单病种付费是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定患者和（或）医保局支付额度的医疗费用支付方式，是病种支付方式的一种初级形式。

（3）DRGs（DiagnosisRelatedGroups）是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，通过统一的疾病诊断分类进行定额支付。

33.我院从哪一年开始实施单病种限价（按病种付费）？

共有多少个病种？

答：

2018年开始实施单病种限价（按病种付费），36个病种。

34.我院试点施行临床路径管理有多少个科室？

多少个病种？

答：

截止2019年5月，我院共有5科室，实施5个病种的临床路径。

35.我院临床路径信息化系统何时开始？

答：

我院自2019年5月使用临床路径信息化系统。

36.我院临床路径管理组织是什么？

答：

（1）医院临床路径管理领导小组

（2）医院临床路径指导评价小组

（3）科室成立临床路径实施小组：

科主任任组长，护士长任副组长，科室副主任、医疗组长及业务骨干为成员。

设个案管理员1-2名。

37.临床路径的准入与退出标准是什么？

答：

临床路径患者准入标准：

符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

临床路径患者退出标准：

（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗；

（2）在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；

（3）由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误（第一诊断发生变化）而进入临床路径诊疗流程的患者。

38.什么是临床路径的变异？

答：

临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

39.我院优质护理服务何时开始？

最先开展的科室是？

答：

我院优质护理服务自2016年开始，最先开展产科、妇科、儿内科、儿外科、新生儿科5个科室。

40.我院临床护理岗位设置，护理人员分几个级别？

答：

分为N0-N4五个级别。

41.什么是医院感染和医院感染暴发?

答：

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。

医院爆发感染是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

42.三级医院的感染率，Ⅰ类切口感染率的标准各是多少？

我院医院感染率是多少？

我院Ⅰ类切口感染率是多少？

答：

三级医院的感染率≤10％，Ⅰ类切口感染率≤1.5%。

我院医院感染率3.5%。

我院Ⅰ类切口感染率0.8%。

43.洗手、手卫生消毒应遵循的原则？

答：

（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见污染时，应当用洗手液和流动水洗手。

（2）手部没有血液或其他体液等肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

44.五个重要的手卫生指征（两前三后）？

答：

（1）接触患者前；

（2）进行清洁（无菌）操作前；

（3）接触体液后；

（4）接触患者后

（5）接触患者周围环境后

需注意的是戴手套不能取代手卫生！

！

45.七步洗手法：

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

（4）弯曲手指关节在掌心揉搓。

（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

我院按照“内外夹攻大力（腕）”七步洗手法方便员工记忆。

46.手卫生工作的关键是什么？

答：

提高医务人员手卫生的依从性。

47.艾滋病病毒职业暴露的定义

答：

艾滋病病毒职业暴露是指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验、管理、保洁等工作过程中，意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液和实验室培养液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。

48.依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为哪几类？

容器标记及颜色？

答：

医疗废物分五类：

感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

容器标记：

颜色：

黄色；损伤性废弃物应置防渗漏、耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。

49.利器损伤后报告及用药程序？

答：

利器伤发生后→局部处理→填写锐器伤上报表→报告科主任、报告护士长→报告医务处、院感科→对污染物来源进行检测→根据污染物来源采取相应措施→省州疾病预防控制中心。

50.我院开展了几种预约诊疗方式？

答：

门诊现场预约。

51.医院门诊提供哪些便民措施？

答：

⑴在一楼开设便民服务门诊。

⑵门设置2处收费窗口⑶开展双休日、节假日门诊。

⑷医生工作站覆盖门诊各临床科室诊室。

⑸电子处方自动划价，减少排队环节。

⑹实行“打条码-采血-取化验结果一条龙”服务模式，方便患者就医检验。

⑺院内各种标志牌规范、醒目，方便患者找寻目的地。

⑻门诊大厅内彩色显示屏清晰展示医院信息。

⑼门诊各科室分布示意图让患者对门诊各科分布有了准确的定位。

（10）检查科室各项须知温馨提示，便于患者提前做好检查准备。

52.医院通过哪些途径向患者提供咨询服务？

答：

（1）患者可以通过医院电话2135035、2135145获得就医帮助服务；

（2）门诊大厅设有服务台，现场解答患者提出的各种疑问；（3）各科室的电话向患者公开，专业的医疗和护理人员随时向患者提供咨询。

53.医院有无夜间门诊和节假日门诊？

答：

有节假日门诊并开设儿科夜间门诊。

54.门诊有哪些保护患者隐私的措施？

答：

（1）门诊落实“一医一患一诊室”，杜绝患者隐私被“旁听”，检查科室、处置室设置隔帘和隔断，避免隐私被“观摩”；

（2）加强病案管理，减少病人信息对外泄露的可能；

（3）需要保密的检验、影像报告单等检查资料要单独存放，交到病人手中，使患者的诊查结果保持私密性；

（4）为诊疗、学术报道需要，未征得患者或其家属同意不得随意拍摄和公开病变部位。

55.开展临床新技术项目需经哪个部门审批？

答：

医务处组织医院医疗质量管理委员会审批，新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。

56.我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？

答：

采用多种形式提供咨询服务，如电话咨询、当面咨询、LED屏宣传等。

57.何谓医保起付线？

在我院直接报销的医保的起付线是多少？

报销比例是多少？

答：

起付线简称门槛费，是医保病人住院的一个起付标准，病人在起付线以下的费用全部由个人承担。

起付线以上的费用，由基金和个人按相应的比例承担。

XXX城镇职工医保住院起付线为450元，平均报销比例约70%；城镇居民医保起付线800元，平均报销比例除全自费外，45%左右。

；

58.医保费