母婴保健执业许可及有关资格证书表格1.docx
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母婴保健执业许可及有关资格证书表格1
表2-1母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关
申请单位余姚市鹿亭乡卫生院
地址余姚市鹿亭乡上庄村
机构类别卫生院
所有制形式集体
申
请
技
术
服
务
项
目
遗传病诊断
产前诊断
婚前医学检查
助产技术
结扎手术
终止妊娠手术√
其他
提交文件目录:
(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本
(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》
(3)
(4)
(5)
申请单位余姚市鹿亭乡卫生院
(章)
2014年12月26日
表2-2母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位余姚市鹿亭乡卫生院(章)
法定代表人孙利国(章)
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质公益
申请日期2015年1月20日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
表2-2-1医疗保健机构简况
机构名称:
余姚市鹿亭乡卫生院
机构评审批准等级一级乙等
□登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他
(2)
隶属
关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属
(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他(5)
主管单位名称:
余姚市卫生计生委
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
(1)
机构地址:
余姚市鹿亭乡上庄村
电话:
62305029
传真:
62305029
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名孙利国性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月1976-08专业临床
出生年月专业
职务院长、书记职称主治医师
职务职称
最高学历:
本科
最高学历
服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊
□其他
床位数:
5张
备注
表2-2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.1
妇女保健科
□06.
内科
□01.01
青春期保健
□01.02
围产期保健
□07.
外科
□01.03
更年期保健
□01.04
妇女心理行为
□08.
眼科
□01.05
妇女营养
□01.06
女职工职业保健
□09.
耳鼻咽喉科
□01.07
其他
□10.
口腔科
□02.
儿童保健科
□02.01
集体儿童保健
□11.
皮肤科
□02.02
儿童生长发育
□02.03
儿童营养
□12.
精神科
□02.04
儿童心理行为
□02.05
儿童五官保健
□13.
传染科
□02.06
儿童康复
□02.07
其他
□14.
麻醉科(手术室)
□03.
婚检专科
□15.
医学检验科
□03.01
男性婚检
□15.01
常规检验
□03.02
女性婚检
□15.02
生化检验
□15.03
内分泌检验
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□04.
妇产科
□15.04
临床免疫
□04.01
妇科
□15.05
遗传检验:
细胞检验
□04.02
产科
分子检验
□04.03
计划生育
□15.06
其他
□04.04
内分泌
□04.05
生殖健康
□16.
病理科
□04.06
其他
□17.
医学影像科
□05.
儿科
□17.01
X线诊断专业
□05.01
新生儿急救
□17.02
超声诊断专业
□05.02
小儿传染病
□17.03
心电诊断专业
□05.03
小儿消化
□17.04
脑电及脑血流图诊
□05.04
小儿呼吸
断专业
□05.05
小儿心脏病
□17.05
神经肌肉电图专业
□05.06
小儿肾病
□17.06
其他
□05.07
小儿血液病
□05.08
小儿神经病学
□18.
中医科
□05.09
小儿内分泌
□05.10
小儿遗传病
□19.
其他
□05.11
小儿免疫
□05.12
小儿营养不良性疾病防治
□05.13
其他
表2-2-3人员情况
职工总数22其中卫生技术人员数22行政后勤人员数0
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
1
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
1
医技
科室
主任医师
副主任医师
主管技师
技师
技术员
护理员
专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
1
3
表2-2-4母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有
(数)
产前诊断、遗传病诊断设备
有
(数)
设备项目名称
(1)妇科检查台、检查床
(1)B型超声诊断仪
(2)男、女婚检常规器械
(2)普通双目、三筒研究显微镜
(3)听诊器、血压、体重计
(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱
(4)化验和X光机辅助设备
(4)普通电冰箱、普通离心机
(5)其他
(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
有
(数)
(6)超净工作台
(1)手术床,器械台、柜
(7)大容量普通、台式高速离心机
(2)负压吸引器、冲洗设备
(8)低温电冰箱、恒温水浴箱
(3)照明灯、紫外线消毒灯
(9)低压、高压电泳仪
(4)常用消毒药品或制剂
(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器
(5)必备抢救设施及物品
(11)普通天平、分析天平
(6)手术包
(12)PCR热循环仪、液体混合器
(7)供血、配血、辅血设备
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
(8)供氧、抢救监护设备
(14)三用紫外分析仪
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
(15)紫外分光、荧光分光光度计
(10)有关检验等辅助设施
(16)酶标仪、同位素检测仪
(11)转送危、重病人设备
(17)其他
注:
栏目不够请另附页
表2-2-5提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健
技术服务执业
许可登记提交
的文件、证件
名称
(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本
(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》
上级主管部门
签署意见
年月日(章)
表2-2-6审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字年月日
主管
领导
意见
签字年月日
局长
核批
签字年月日
表2-2-7审查、主管领导意见、厅长核批
审查
人员
意见
签字年月日
主管
领导
意见
签字年月日
厅长
核批
签字年月日
表2-2-8核准登记事项
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类型
名称
地址邮编□□□□□□
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
申请技术服务审批项目
核准技术服务许可项目
表2-2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》
及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字领证日期
发证人签字发证日期
登记文件、
证件和资
料归档情
况
档案管理人员签字年月日
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字年月日
备
注
填表说明
1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码,按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3.表2-2-1隶属关系,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填1个。
4.表2-2-1所有制形式,在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填1个。
5.表2-2-1服务对象,填写要求同4。
6.表2-2-1法定代表人:
医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7.表2-2-2在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8.表2-2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目,未开展的服务科目不必填报。
9.表2-2-3在每项空格填写相应项目的人数。
10.表2-2-3人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11.表2-2-4设备:
医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
表2-3母婴保健技术服务执业许可申请回执
编号:
:
年月日报我处(科)《母婴保健技术服务执业许可申请表》收到。
请于日内做好接受考核准备,定于月日上、下午前去你院实地考核。
申请技术服务项目:
考核项目如下:
此复
基层卫生与妇幼保健处(科)章
年月日
表2-4母婴保健技术服务执业许可批准书
批准文号:
字()第号
:
经审核同意开展下列技术服务项目:
本批准书有效期自年月日起
至年月日止。
批准机关:
(章)
年月日