慢性肾功能衰竭的护理查房.docx

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慢性肾功能衰竭的护理查房

慢性肾功能衰竭的护理查房

肾功能衰竭（以下简称慢性肾衰），是指各种终末期肾脏疾病，病情逐渐发展，肾单位大量毁损，引起体内氮质和其他代谢产物潴留，水电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌活性物质生成和灭活障碍等出现的一系列临床综合症状。

在治疗上，早期多采用保守疗法，以延缓病情进展，尤其适宜于病程迁延、易反复、合并症多的患者;晚期则以透析和肾移植为主。

慢性肾衰患者对自身疾病无心理准备，心理压力大并伴有恐惧心理。

故对此类患者的护理显得尤为重要，现以一例病例报告将护理体会简述如下。

患者，杨维海，男性，48岁，已婚，侗族，农民，主因“间断关节疼痛10年，发现肾功能异常2年半”，于2015年04月20日21时20分入院。

　　病例特点：

1.中年男性。

2.病史要点：

①慢性起病，病史10年，主要表现有间断关节疼痛，肾功能异常。

②10年前出现左踝关节疼痛，就诊于思南县人民医院查尿常规：

Pro-、BLD-，肾功能：

CR60umol/L，UA650umol/L，肾脏彩超示：

双肾多发结石，余检查结果不详，诊断为“痛风、双肾结石”。

治疗后疼痛缓解。

③后痛风反复发作，部位不固定，5年前左侧腕关节、双侧足部跖趾关节发现痛风石，逐渐增大，未处理。

④2年半前因再次痛风发作就诊于三穗县医院查尿常规：

Pro2+、BLD1+，肾功能：

CR244.3umol/L，UA680umol/L，抗核抗体系列阴性，肾脏彩超示：

双肾多发结石。

诊断为

“痛风、痛风肾损害”，治疗后无好转。

⑤10个月前因痛风再次发作就诊于山东潍城经济开发区人民医院查血常规：

RBC3.22×1012/L、HGB90g/L，尿常规：

Pro2+、BLD2+，24小时尿蛋白定量1.173g，肾功能：

CR525.1umol/L，UA591.9umol/L，肾脏彩超示：

双肾略缩小。

诊断为“痛风、痛风性肾病、慢性肾衰竭（衰竭期）、肾性贫血”，治疗后无好转。

为求治疗入我院。

⑥无过敏史、皮肤紫癜、腹痛、黑便，无面部蝶形红斑、光过敏、脱发、口腔溃疡。

入院查体：

BP140/100mmHg，贫血貌，双眼睑无水肿，心肺腹未见异常，双下肢无水肿。

　　初步诊断：

原发性高尿酸血症、尿酸性肾病、慢性肾衰竭（衰竭期）、肾性贫血。

　　诊断依据：

1.间断关节疼痛10年，发现肾功能异常2年半。

2.既往查血常规：

RBC3.22×1012/L、HGB90g/L，尿常规：

Pro2+、BLD2+，24小时尿蛋白定量1.173g，肾功能：

CR525.1umol/L，UA680umol/L，肾脏彩超示：

双肾略缩小。

　　鉴别诊断：

1.与狼疮肾炎相鉴别：

两者均可有蛋白尿、血肌酐升高，狼疮肾炎好发于青年女性，可有面部蝶形红斑、光过敏、脱发、口腔溃疡，抗核抗体系列阳性，本患者为中年女性，无面部蝶形红斑、光过敏、脱发、口腔溃疡，抗核抗体系列阴性，故可鉴别。

2.与过敏性紫癜肾炎相鉴别，两者均可有蛋白尿、血肌酐升高，过敏性紫癜肾炎可有过敏史、皮肤紫癜、腹痛、黑便，本患者无过敏史、皮肤紫癜、腹痛、黑便，故可鉴别。

　　诊疗计划：

1.肾内科护理常规Ⅱ级护理。

2.低盐低脂低磷低钾低嘌呤优质低蛋白饮食。

3.查血常规、电解质、肾功六项、肝功能、血脂八项、血糖、免疫七项、淋巴细胞亚群、血型+Rh（D）、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体，凝血五项、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾十项、便常规+潜血、心电图、左侧髋关节正侧位、双侧足部正侧位、腹部彩超以了解病情。

待结果回报后再完善治疗方案。

1一般护理

1.1日常护理病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽量做到1人1间，避免交叉感染，周边噪音应低于35～40分贝，温度保持在18～22℃，相对湿度为50%～60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。

病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善氮质潴留，利于病情恢复，同时应合理安排各项护理操作，减少干扰。

1.2严防上呼吸道感染由于慢性肾衰病程长，大多数患者在未进入肾衰期，已经使用过大量的糖皮质激素或免疫抑制剂，使患者机体抵抗力下降;再加上蛋白质流失过多，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。

护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。

要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉，在感冒流行季节可采取以下措施预防:

局室每日定时用艾条烟熏或食醋熏蒸;每日用生理盐水嗽口;用0.02%呋喃西林液漱口或喷露。

1.3口腔护理由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。

护理上指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法。

常用的漱口液有:

（1）生理盐水;

（2）10%银花水;（3）10%板蓝根水;（4）2%黄芩水。

口腔有溃疡者应及时处理，可用1%～3%过氧化氢漱口液漱口，并用清水反复漱口;有口腔炎合并疼痛者可用具有止痛作用的漱口溶液漱口;昏迷者可每日给予3～4次吸入湿润空气，发生抽搐时可使用牙垫。

1.4皮肤护理慢性肾衰患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。

由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。

故慢性肾衰患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。

尤应注意患者皮肤有无发生压疮。

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，它不仅给病人带来痛苦，甚者可引起败血症而危及生命，故应做好压疮的预防工作:

（1）减轻对组织的压力，做到勤翻身，使骨隆突部位压力减轻，亦可用充气垫圈置于骨隆突部位，减少骨隆突处皮肤与床铺间的摩擦。

（2）保持床铺整洁、干燥，减少渣屑、潮湿、尿渍对皮肤的刺激。

（3）按摩皮肤受压处，定时按摩受压皮肤，按摩时可蘸取少许酒精，以促进局部血液循环。

（4）增加营养:

根据病情适当调节饮食，以增加机体抵抗力。

（5）鼓励病人在不影响疾病治疗情况下积极自主活动。

2主要症状护理

2.1水肿水肿是慢性肾衰的主要临床表现，水肿皮肤易发生破损，尤其会阴部易破溃而引发湿疮，故对有水肿的病人要做到勤清洗，勤观察皮肤情况。

出现水肿及时处理，同时保持床铺衣被平整、柔软、清洁、干爽，皮肤瘙痒者可给予中药消风散汤剂外洗，定时翻身，受压部位揉法按摩，避免在水肿部位针刺、指压，以免损伤皮肤而引发感染。

另外，每日控制进水量，具体为今日进水量=前1天尿量+500ml，准确记录全天进出水量，有腹水者每日测记腹围。

2.2呕吐出现呕吐时对症处理，如指压内关。

因呕吐服药困难者可试用生姜汁、姜汁汤、竹沥姜汁、伏龙肝煎水呷服或生姜片擦舌面。

2.3酸中毒、水电解质紊乱严密观察病情变化，尤其是呼吸变化，严重酸中毒时呼吸深、大、慢，应立即给予氧气吸入。

2.4昏迷注意安全，必要时加床挡，以防跌落床下，同时剪短指甲，以防自伤。

3饮食护理

慢性肾衰患者病程长，机体消耗过大，大量蛋白质随尿液流失，毒素在体内蓄积，刺激消化道产生食欲不振、恶心呕吐、水电解质及酸碱平衡紊乱、内分泌紊乱，整个机体处于营养失调状态。

而慢性肾衰病人的营养状况如何，是影响病人生活质量、并发症发生率和长期存活率的重要因素之一。

因此，加强患者的饮食护理尤为重要。

3.1优质低蛋白饮食这是饮食调护的关键，因为慢性肾衰患者血中非蛋白氮的浓度已经很高.如果摄入蛋白质数量多，质量次，势必增加血氮与尿素氮的浓度，加重病情，而长期的蛋白摄入不足，又可以产生负氮平衡。

因此慢性肾衰患者必须注意蛋白的摄入，其中60%以上蛋白质必须富含必需氨基酸，如鸡蛋、牛奶、瘦肉。

少进植物蛋白质，如花生、豆类及其制品。

对严重的后期慢性肾衰患者，进食蛋白质的量要遵医嘱。

3.2高热量、高碳水化台物饮食这二者是供给热量的主要物质，故尽量选择含蛋白质低的淀粉类食品，如麦淀粉、玉米淀粉、马铃薯、山药、芋头、南瓜、藕等，其中麦淀粉含蛋白质最低，是最佳主食。

3.3易消化、无刺激、富含多种维生素的饮食主要是维生素C族和维生素B族，让病人适量食入新鲜蔬菜、水果，如西红柿、胡萝卜、苹果、葡萄、西瓜等。

3.4少尿和高钾时必须限制含钾多的食物如豆类、肉类、香蕉、葵花籽。

当出现水肿尿少、高血压等症状时，应限制水、盐的摄入量。

3.5低磷饮食控制磷摄入量应注意两点，一是实行低蛋白饮食。

因为食物磷含量与蛋白质成正比。

二是避免食用含磷高的动物内脏、脑。

所以慢性肾衰患者应进食高钙低磷或不含磷的食物，如牛奶、胡萝卜、白萝卜、黄瓜或水煮瘦肉、鸡蛋等，弃汤吃肉。

4心理护理

慢性肾衰患者过着一种不正常的生活，所遇到的最重要的心理问题是抑郁症、不合作行为以及在职业与康复方面的困难。

为预防可能发生的心理学问题，可采取许多措施:

首先，选用最适合该患者个性与生活状况的肾透析方式，对独立性很强的患者，可安排他们用自我服务性透析，或考虑早期做肾移植，对容易发生心理学问题的患者，应及早确诊并对其进行仔细的监护，根据患者不同的心情，做不同的护理。

可个别心理护理治疗、小组治疗、运动或用抗焦虑药物、抗抑郁药物治疗，解除病人的不良情绪。

应根据患者不同的心理状态，向病人及家属耐心讲解疾病的起因、发展、转归、治疗经过以及所用药物的作用和副作用，使其对本病有一个正确的认识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

总之，对慢性肾功能衰竭患者的护理十分重要。

常言道“三分治疗，七分护理”，护理质量的好坏，关系到一个患者病情的发展、病程的长短、治疗的效果。

因此，护理人员应根据患者的心理、生理、社会环境等因素去护理患者，使患者处于最佳的治疗状态和治疗环境，促进患者早日康复。

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