医院创建三级甲等医院实施方案范文.docx
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医院创建三级甲等医院实施方案范文
2022年医院创建三级甲等医院实施方案范文
—___医院创建三级甲等综合医院工作汇报___医院院长
___(___年___月___日)
尊敬的各位领导、各位评审专家。
新年快乐。
在新春佳节即将来临之际,我们非常荣幸地迎来了___省医院等级评审委员会的专家对___医院三甲创建工作进行正式评审验收。
这是对我院工作的最大支持和鼓舞。
在此,我谨代表___医院全体干部职工对各位领导、专家的到来,表示热烈的欢迎和衷心的感谢。
下面,就三甲创建工作作简要汇报。
一、医院基本情况
___医院始建于___年,___年___月创建为二级甲等综合医院;___年___月经___科委、___卫生局批准,___编办核准,在我院成立___省___临床防治研究所,实行院所合一管理。
目前,医院占地___万㎡,业务用房___万㎡。
资产总值___亿元,设备总值___亿元,编制床位___张。
设临床
一、二级学科___个,独立专业病区___个,医技科室___个,综合性门诊部___个,健康体检部___个,职能科室___个。
在职职工___人,卫生专业技术人员___人,其中,高级职称___人(正高级___人),___省突出贡献中青年专家___人,县级拔尖人才___人,专业学科带头人___人,统招博士___人,硕士___人。
是___医科大学等三所医学院校教学医院,___省住院医师规范化培训基地。
医院先后荣获全国卫生单位先进___、全国院务公开示范点、___省白求恩精神示范医院、___省“三好一满意”活动先进单位、___省优秀基层党___等多项荣誉。
二、创建工作措施
(一)县委县政府高度重视,保障措施坚强有力。
县委县政府高度重视我院三甲创建工作,至始至终把创建作为___县的重大民生工程来抓,批准了___大学编制的《___医院三级甲等综合医院创建规划》,在人、财、物等方面提供了强有力的保障。
从___领导上,县委___书记多次就三甲创建工作作出重要批示,明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要;县政府___县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长,定期召开领导小组工作会,及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题;县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作,多次召开创建工作专题协调会。
从资金投入上,虽然县财力十分有限,县政府安排了三甲创建专项建设资金___万元,以及___年贴息贷款___亿元,解决了创建中的重大难题。
从人才引进上,县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院,赋予我院不受编制指标限制,自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策,给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等___项政策优惠,___年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。
近___年来,医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1___人、博士___人、硕士___人。
(二)医院精心谋划部署,___措施层层到位。
一是健全创建___。
成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组,制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。
二是明确创建责任。
与各科室、各创建组签订《创建责任书》,拟定了《___医院三级综合医院评审标准任务分解书》,各科室主动向医院递交创建决心书。
三是充实重点部门创建力量。
选调了___名科主任、护士长到医务科、护理部任职,加强医疗、护理创建工作力度。
四是___1专项创建活动。
在全院范围内开展“学规章
明职责
比知晓
重执行”专项创建活动,___院科两级考试考核___次,职工“应知应会”全面加强。
五是找准创建落实点。
对照___部《三级综合医院评审标准》,查找关键点,明确措施,编制了610页条目清晰、内容详尽的《___医院三级综合医院创建科室落实点》,使创建工作全面落实到位。
(三)督查指导紧密结合,环环相扣推动整改。
一是加强对创建工作的全程督导。
制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》,将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时,分阶段___创建工作专项考核;___年下发创建考核通报___余期,创建工作简报百余期,建立了良好的信息反馈及持续改进机制。
二是多次聘请专家现场指导。
先后有___医院、___等大型教学医院专家来院指导创建工作,选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习,不断提升创建工作水平。
三是高度重视和落实试评指导专家意见。
今年___月试评结束后,针对专家提出的___条意见,院创建办立即分解任务到相应科室,要求其限期整改。
四是持续改进创建工作质量。
充分利用pdca质量工具提高创建质量,仅半年强化整改期间就召开创建会议___余次、专项检查考核___余次,自查自评___次,及时发现创建工作中的问题,解决创建工作困难,持续改进创建各项工作。
三、创建完成的主要任务
(一)突出医院公益性质,维护群众健康权益
1.坚持政府主导,医院硬件显著改善。
一是新建___万㎡内科大楼。
该工程被县政府列为重点工程,仅两年时间即可全部建成投入使用,可新增病区___个,床位___张,车位___个,并扩建现有手术室、icu、kcu、新生儿科、病理科和功能科,新增静脉药物配制中心。
二是切实落实三级医院建设规范。
(范本)投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造,全部达到三级医院建设要求。
三是满足三甲技术开展设备要求。
先后两次投资近亿元资金购置___排ct、1.5tmri、dr、关节镜等大型医疗设备___余台件,使设备总值达___亿元以上,为新技术、新项目开展提供可靠保障。
2.落实帮扶协作,发挥区域辐射作用。
一是大力支援基层医疗机构。
对___镇、___镇、___、___乡、___乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。
___年选派___名院级领导、___余名医务人员支援乡镇卫生院,捐赠设备、卫生材料价值达___余万元,捐赠现金___万元,免费接收进修生___余人。
二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。
___年送医下乡___余次,有___人次参加,涉及偏远乡镇、村___余个,义诊病人___余人,发放宣传资料近___万份,接受咨询___余次,党员现场捐款近万元。
三是发挥医疗龙头作用。
完成全县___名乡村医生培训,受到政府及社会多方的广泛好评。
四是支持贫困乡村,促进脱贫致富。
定点联系了___村,对因病致贫患者减免就诊费用,捐赠现金___余万元;对考入大学的学生给予经济补助,促进了当地社会经济的发展。
3.加强应急管理,不断提升应急能力。
医院历经了震惊中外的“12.23”___、特大___、___洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验,多次受到___部及市、县党委、政府的奖励和表彰。
但为进一步提升应急能力,一是完善了应急管理___体系。
调整院级应急领导小组,设立应急办公室、科室应急小组,明确各级应急___人员职责;二是加强了应急处置培训。
编印应急预案、管理办法近___个,___应急培训___余次、演练___次;三是配置充足的救援救治设备。
投资近百万元添置应急设备,改善应急设施,建立应急仓库;四是重视应急工作的持续改进。
通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估,制定相应预案、方案、措施,举行模拟演练,全面提升全院干部职工应急反应处置能力。
在我县顺利完成___省应急示范县创建中发挥了重要作用。
4.坚持科教兴院,不断提升医教研水平。
一是加强学科内涵建设二是科研平台建设取得突破性进展。
___年___月在我院设立___临床防治研究所,必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。
三是临床教学能力水平不断提升。
近___年,先后通过了___民族学院、___医药高等专科学校、___医科大学的教学评估和___省住院医师规范化培训基地评审验收。
四是继续医学教育与人才培养步伐加快。
医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩,多次邀请知名三甲医院专家来院讲学,___年举办省级继续教育项目___项,派出___余人到全国各地三甲医院进修,举行院内继续教育讲座___余次,参加人员超过___万人次。
(二)持续提升服务能力,增强社会满意度
1.全面优化医疗工作流程。
医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长,推行门诊分诊护士一体化管理,实现挂号到就诊不超过___分钟;针对山区农民当日就诊完成难,推行“___工作制”,保证患者当日就医当日往返,有效减少患者经济支出;针对患者节假日看病难,推行无假日医院,并免收挂号费,___年累计免收金额达___余万元;针对患者专科就诊难,加强分诊工作,推行专科专治,实行门诊住院一体化管理;针对患者找名医难,开通网络、电话、现场预约,切实方便患者就医;针对老年人就诊等候难,发放夕阳红健康卡万余张,免挂号费___万元,受到老年患者高度赞扬;针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难,设立对外联络、转诊转院办公室,免费导诊导检,并提供医院大型设备检查___%的优惠。
___年来,医院已免费转诊转检病人近万人次,免大型设备检查费___余万元。
2.畅通急诊急救绿色通道。
一是加大基础设施投入。
投资___余万元对急诊科进行改造,规范房间设置,优化功能布局,完善急诊标识,添置抢救设备,使急诊急救工作开展更加有保障。
二是严格执行急诊管理规定。
在不断加强内外科急诊管理前提下,医院抽调人员开设儿科___小时专业急诊,并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求,落实急诊___小时预检分诊和___个重点病种急诊服务流程和规范,确保急诊救治及时、准确。
三是提升急诊救治能力。
选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转,对全院承担急诊任务的人员进行培训准入,提高急诊急救医疗能力。
四是加强急诊重危环节管理。
认真落实首诊负责制,严格急诊会诊管理,为重危病人佩戴专门标识,实行急诊检查优先,做到先救治、后付费,确保急危重病人的安全。
3.切实保障患者合法权益。
一是重视医患沟通。
多次举办加强医患沟通培训会,修订完善了医患沟通制度,实行回访登记制度,让患者参与医疗安全管理。
二是严格知情告知。
出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度,重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉(范本)及手术等的知情告知管理,并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。
三是改进投诉管理。
在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上,独立设置投诉办公室,变多头管理为专职管理,尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价,促进投诉管理的持续改进。
4.认真开展满意度三方评价。
医院为了真实了解病人对医院的评价,切实改进各方面的工作,特地选择了___大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。
历时近___天,分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告,报告显示:
门诊、住院患者对我院综合满意度较高,尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到___%以上,有___%的患者认为医疗费用合理或基本合理,___%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。
同时,报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。
(三)强化医疗业务管理,确保质量持续改进
1.完善质量管理体系。
抓住“决策—控制—执行”三大要素,实行院科两级负责制,建立健
3全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。
明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人,科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人,分管院领导及职能科室为监管责任人,使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。
2.健全质量管理机制。
一是完善质量管理制度。
___年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度___个,推进质量管理的制度化、规范化建设。
二是推行“医疗核心制度评审过关制”。
实行“科室申报,专家督导,医院考评,择期复评,限期评审,奖惩兑现”的管理办法。
三是严格病历质量4级控制。
坚持病历专家评审制,定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会;针对带共性的质量问题,出台《病历书写10大禁忌》,病历质量逐年提高,甲级病历率达到___%以上。
四是推进合理用药管理。
积极推行使用基本药物,严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理,明确具体使用权限和范围。
___年点评处方___张,印发处方点评通报___期。
3.强化质量全程监管。
我院从___年开始即成立了专门的质量监管部门,每年度修订《医疗质量管理与持续改进方案》。
重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等___项指标的执行情况。
要求各科室每年制定医疗质量持续改进工作计划,定期开展质控活动,做到监管主体前移(科主任),监管重心下移(基础质量、过程质量),处罚对象后移(医生负主要责任,科主任负监管责任,科室负连带责任),落实“出现问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措施落实不放过、责任追究没到人不放过”。
___年来,共下发医疗质量综合考核通报___期;科室递交整改报告___份,处罚缺陷个人___人次,处罚金额___万余元。
4.狠抓“三基三严”全员培训。
坚持从基础入手,落实从严管理的原则。
一是从严完善各类管理办法。
制定《医(技)师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》,使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化;二是从严___“三基”考核。
___年、___年分别邀请___医院专家来院培训、考评,使考评工作更加严格、公正;三是从严奖惩兑现。
对考核不合格人员,除要求其补考外还给予经济等方面处罚;对考核优秀人员,除表彰外还给予经济奖励。
近___年,全院共处罚“三基”考试不合格医师___名、护士___余名;奖励“三基”考试优秀医师___名、护士___名。
实现“三基”考核合格率___%。
5.认真开展专项整治活动。
按照___部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求,积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。
对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法,利用信息监管手段,限定使用品种不超过___个。
下发抗菌药物督查通报___期,缺陷人次___人次,处罚金额___万元,收到整改报告___份,抗菌药物使用控制达到___部的要求。
积极推行___个病种的临床路径和单病种质量控制管理,共完成___例临床路径管理,入组率___%、完成率___%。
与入径前比较,平均住院日下降___天,术前等待天数下降___天,均次总费用下降___元,均次药费下降___元,抗菌药物均次费用下降___元。
6.加强院内感染控制工作。
一是进一步完善院感控制设施。
投资___万元改造传染病院和扩建消毒供应室,投资___万元购置内镜洗消一体化设备,投资___万元建立___省首家静脉药物配置中心。
二是定期开展感染控制的培训教育。
举办了以“手卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开医感控,从我做起”的“感染控制周”活动,不断加强医护人员感染意识和感控能力。
三是强化重点科室的感染控制。
专门购置atp监测仪,定期对重点感控科室进行检测,从源头上加强感染控制力度,同时,坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测;将院感纳入目标管理,做到感控年年有目标,月月有考核,存在的问题有通报。
几年来,医院感染控制指标达到了目标要求,无感染暴发事件发生。
先后荣获___省感染管理先进单位、___省医院感染4现患率调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、全国医院感染横断面调查优秀单位等荣誉。
7.切实加强患者安全管理。
一是重视患者病情评估管理。
多次修订完善患者病情评估制度,并严格落实考核,强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。
二是认真实施查对制度。
在全院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资___余万元建立了特殊病区条码识别系统,为落实患者安全提供了信息技术支撑,提高了查对的准确性。
三是重视高危环节、重点科室安全管理。
对手术、麻醉(范本)等严格分级管理与审批,建立评估机制,定期开展评估;对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权;对围手术期病人、危急值报告病人,加强护理和病情追踪,规避可防范的安全事件发生。
四是探索医疗纠纷调处新机制。
率先在___省内推出第三方医疗纠纷调处机制,并进一步修订完善了《医疗安全(不良)事件报告制度和流程》、《重大医疗过失行为医疗事故防范预案》等制度流程。
___年来,我院医疗投诉、医疗纠纷比例逐年下降。
(四)深化护理工作管理,全面推进优质护理
1.重视护理质量持续改进。
一是健全质控体系。
认真落实医院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系,坚持院长为护理质控管理第一负责人,设立质量控制科,定专人负责质量控制,对护理质量实行目标管理,做到日常有监管,每周有巡查,每月有通报,季度有评价,年度有总结。
三年来共下发综合通报___期,专项通报___期,处罚___人次,扣罚金额___元;科室主动递交整改报告___份,持续整改典型案例___例。
二是加强质控制度建设。
针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发点,严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度,细化工作标准,优化运行流程。
三年共新增、修订制度流程___项,同时重视应用pdca质量控制工具,成立品管圈管理,通过典型案例分析,举一反三,促进护理质量持续改进。
三是抓住重点攻克难点。
针对查对制度的落实,建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统,推行急救病人佩戴特殊标识;针对危重病人交班不到位率先推行反交班制度,加强接班护士对危重病人病情了解,提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力;针对护理队伍综合素质参差不齐,实行护士分层级培训,重点加强新护士法律法规、规章制度教育,解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题;针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强,开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动,不断提高护士“三基”理论和技能水平。
2.优化护理人力资源管理。
一是科学设置护理岗位。
以岗位需求为导向,科学设置岗位,实行定岗分级。
结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异,根据学历、职称、工作年限等将护士分为n0-n4五个层级,编制岗位说明书,明确岗位职责,下发排班管理规定,对应能力统筹弹性排班。
二是合理调配人力资源。
针对医院部分科室护理人员偏少,重点科室专科护士配置不足的状况,重点加强icu、手术室、神经内科、儿科等重点科室的护士配置,使护士总数由___名增加至___名。
目前,全院床护比达到1:
0.69,一线护士占全院护士___%。
同时修订护士调配预案,建立护理人力资源机动库,确保应急调配。
三是重视岗位绩效管理。
___年率先推行abc绩效分配,将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患者、医生满意度等指标纳入绩效考核,级差额___元到___元不等,使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。
同时,对年度内___次以上被评为a级者授予年度星级护士称号;对连续两年被评为五星护士者,直接评选为年度优秀护士,提高当年度绩效___%;对年度内___次以上被评为c级者给予通报批评,限期整改,降低绩效或予以辞退,初步建立有激励、有约束的内部竞争机制。
3.加强护理安全管理。
一是将常规与强化教育相结合。
定期开展护理安全教育,___护士梳理不安全流程,剖析典型不安全案例,使护理人员从思想上树立安全防范意识。
二是抓环节安全管理。
对新进护士定专人重点培训、重点跟班;转入、急危重、有纠纷隐患的病人由高___层级护士重点监控;节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房;对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。
三是实行非惩罚性不良事件报告机制。
建立护理不良事件报告激励制度,护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高,护士主动上报不良事件___起,召开不良事件分析会___次。
通过不良事件的报告,以小及大,以点带面,以报促改,以改促管,有效减少不良事件发生。
四是加强护理风险防控。
对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标识,采取积极的针对性预防措施。
坚持对每个入院病人进行风险评估,高风险患者评估率达到___%;科室每月对压疮、跌倒/坠床发生率及严重程度进行统计、上报,护理部每季度分析、总结,提出改进措施。
4.切实改善患者就医体验。
一是开展“三严禁、四主动,五要求”活动。
要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意,平淡之中彰显优质,细节之处凸显关爱。
二是重视病区环境管理。
医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式,就医环境更加温馨。
三是丰富护理服务内涵。
建立爱心服务站,落实专业人员,健全运行机制,免费为残疾人、孕妇、老年人、荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务,举办各种健康教育之家,坚持对出院病人电话回访、发放健康祝福卡。
___年来,发放健康祝福卡___万份,出院病人电话回访___余万人次。
四是倡导护患关系零距离。
开展“聆听病人倾诉,每人每天做一事”、“送水润心扉,病房添温馨”等爱心活动,___护士为“三无”病人和特需患者捐款捐物,在节日为患者送祝福送温暖,护患关系明显改善。
3年来,医院护理质量持续改进,多次受到健康报、___日报等多家媒体表扬报道,患者服务满意度第三方调查达到___%。
连续三年被___省卫生局评为“___省优质护理服务先进单位”,___个科室获得“___省优质护理服务先进科室”,___名护士受到“___省优质护理服务先进个人”表彰。
(五)提升管理水平,推动医院科学发展
1.推行现代医院管理制度。
医院高度重视管理理念的更新和管理机制的建立,不断引入新的管理办法和手段。
几年来,坚持目标管理和精细化管理,每年根据___部和市县卫生局布置的工作重点,结合医院实际情况,制定涵盖医院管理、医护质量、感染控制、技术创新、行业作风、运营成本等方面考核指标的《年度综合目标考核方案》。
将目标考核贯穿执行过程始终,做到年度目标每月有考核,年终有汇总;要求每月下发考核通报,对科室存在的问题予以指出,并由存在问题科室制定整改办法,落实整改措施。
据统计,___年来,医院下发医院管理综合考核通报___期,处罚金额___万余元,收到整改报告___份。
2.实施人才兴院战略。
一是加大人才引进。
___年实施“万名人才引进工程”以来,争取县委县府授予医院不受编制指标限制,自主招录本科生、研究生和引进优秀专业技术人才和学科带头人的权力。
二是加强人才培养。
近年来,医院选派___名业务骨干到上级医院进修学习,___多名优秀本科毕业生到三级甲等医院进行为期___年的规培或攻读硕士研究生。
3.规范财务运营管理。
一是依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求,建立了重大经济事项___决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序,强化决策、执行、监督的有效管理;二是投资___余万元建立了用友财务管理、薪资管理、固定资产管理、物资管理等信息系统,实现了财务数据与成本核算数据的统一;三是持续改进内部绩效考核和成本管理办法,坚持多劳多得,质效优先,兼顾公平的原则,重点考核质量和效率,业务与服务,成本与消耗,使医院绩效分配更加合理;四是主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式,并采取多种措施确保农民补偿“最大化”。
4.加强行业作风建设。
一是加大行风管理力度。
进一步对《行业作风实施细则》、《医德医风考评制度实施方案》等行风考评制度进行修订,对收受红包、接收回扣、私自收费、推诿病人等重大行风问题的违反做出了明确的界定和要求。
二是建立行业作风暗访监督机制和设立6行业作风风险奖。
聘请了专职行风暗访监督员,常年对医德医风进行检查和监督,发现问题及时报告,做到从重从严从快处理,凡科内一旦出现重大行业作风违反,一律取消科内行业作风风险奖。
三是注重建立行业作风监督长效机制。
将医德医风考核结果与年度目标考核