标准胃镜操作与报告.docx

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标准胃镜操作与报告

标准胃镜操作与报告

一、标准胃镜操作

1、病毒指标及凝血功能的检测：

胃镜检查前需检查乙肝两对半、丙型肝炎、HIV、梅毒血清学及肝功能，血常规及凝血功能检查。

询问近期是否服用抗凝药或抗血小板药物。

胃镜检查前停药2-3天。

2、预约与急诊胃镜的安排：

患者持胃镜检查申请单及相关化验单在内镜中心预约，内镜中心安排3-5个工作日内进行胃镜检查。

急诊胃镜随时操作或安排在24小时内进行。

内镜中心护士负责解释操作中的注意事项。

急诊胃镜操作时患者右侧肢体输液，活动性出血或肝硬化患者治疗时需备血2-4单位。

3、知情同意书的签署：

内镜中心护士负责普通胃镜检查患者或家属签署知情同意书，护士无法解释的内容或问题由操作医生解释，急诊胃镜检查由操作医生解释操作中可能出现的危险和并发症，并让患者或家属签署知情同意书。

知情同意书的内容应详细、易懂，且符合法律程序与要求。

4、操作中注意事项的解释：

胃镜检查的主要痛苦是恶心呕吐、上浮胀痛，主要危险是出血、穿孔与窒息，术前护士的解释工作对于减少患者的痛苦至关重要，而胃镜操作中医生的细致、轻柔与患者的密切配合是成功的关键。

解释工作包括：

（1）胃镜检查的意义：

明确诊断及胃镜下相关治疗；

（2）胃镜操作的过程：

麻醉、解腰带、取假牙、咬合口垫、胃镜经口或鼻进入鼻腔、口咽、喉咽、食管、胃、十二指肠；

（3）产生痛苦的原因：

心理抗拒、紧张、恐惧、对现代科技的害怕、不会放松、过于敏感、年轻、吸烟、饮酒、返流性食管炎、消化性溃疡；

（4）减少痛苦的方法：

心理上的接受检查、学会放松、教会深呼吸、理解睡眠状态、暂时禁烟酒、观看好、口垫的结构、检查口垫咬合的力度、解痉剂的使用、静脉麻醉、环境中的轻音乐或选择经鼻胃镜检查亦可减少痛苦；

（5）操作中患者与医生的配合：

患者全身肌肉松弛、使身体处于睡眠状态，均匀深呼吸，轻轻咬合牙垫使其不致脱落、胃腔充气时胃胀要忍受不要嗳气、胃镜进入球降交接部时深呼吸，坚持-再坚持。

（6）操作中医生的注意事项：

操作很重用余光观察患者的手是否处于自然放松状态；让患者的好、口张开、检查牙垫是否轻轻咬合口内；检查患者是否均匀深呼吸；充气不要过度，以观察满意为度，操作者动作轻柔贯穿操作全过程。

5、标准化胃镜操作：

（1）口咽、喉咽表面麻醉5分钟（0.1%利多卡因胶浆10ml口含）；

（2）患者左侧卧位于检查床上，轻轻咬合牙垫（口垫）；

（3）持镜（检查注气注水及吸引按钮是否有效）；

（4）入口或经鼻腔进入；

（5）入食道，从左侧梨状隐窝（多数）向中间滑行或从右侧梨状隐窝（少数）进入，进入时嘱患者做吞咽动作予以配合。

麻醉患者入食道时以没有明显阻力为度，三个位置均可试插，不可用暴力；

（6）进镜观察食管，间断充气；

（7）通过贲门；

（8）经过胃腔，粘液池吸引胃液，勿吸引粘膜，减少呕吐误吸；

（9）通过幽门仔细观察球部；

（10）越过十二指肠球降交界部，至十二指肠乳头平面。

上消化道出血患者胃镜进镜至屈氏韧带附近或至胃镜插入部全部进入为止；

（11）进镜观察十二指肠降部；

（12）退镜观察十二指肠降部；

（13）适度充气，观察幽门与胃窦；

（14）翻转胃镜观察胃角中央及胃角前后壁；

（15）中度充气，翻转胃镜退镜左右旋转胃镜观察胃体小弯；

（16）翻转胃镜观察贲门及胃底穹窿部，吸净胃液，观察胃体大弯；

（17）前视胃镜进镜观察胃体大弯及前后壁至胃窦部，可以再胃窦胃角或胃体取组织查HP；

（18）胃镜检查中适度充气，检查完毕后从胃窦至胃底退镜吸净胃内气体，减少胃镜操作术后患者上腹胀痛及贲门粘膜撕裂的可能性。

因进食管腔时为盲目进镜，食管上段5cm未观察，因此胃镜检查结束前退镜时应缓慢并仔细观察食管上段5cm范围以免漏诊；

（19）发现病变后，先用蒸馏水清洁病变部位，再电子染色、NBI及放大内镜观察并照相，再色素染色（1.25%-2.5%碘液、0.4%靛胭脂或0.3%美蓝）并照相，最后取活检；

（20）胃镜检查时仍服用抗凝药或抗血小板药物者尽量不取活检，如必须取活检应在取活检部位出血停止后结束胃镜检查。

（21）操作中常规摄影照片32张（染色及放大观察后另加照片）：

喉咽及食管开口1张

食道距门齿17cm1张

食道距门齿20cm1张

食道距门齿25cm1张

食道距门齿30cm1张

食道距门齿35cm1张

食道距门齿40cm（含贲门）1张

胃底穹窿部及贲门2张

胃体上部四壁（距门齿42-45cm）4张

贲门直下部后壁（胃食管脊）1张

胃体中部四壁（距门齿45-50cm）4张

胃体下部四壁（距门齿50-55cm）4张

胃角（中央、前壁、后壁、体侧）4张

胃窦（含幽门）2张

球部1张

十二指肠降部2张

十二指肠乳头1张

照片摄取的顺序：

距门齿20cm食道-25cm食道-30cm食道-35cm食道-40cm食道-十二指肠球部-十二指肠降部-十二指肠乳头-幽门-胃窦-胃角-下部胃体四壁-中部胃体四壁-上部胃体四壁-贲门及穹窿部-贲门直下部后壁-距门齿17cm食管-喉咽部及食管开口

（22）查HPUT及活检要求：

①查HPUT：

胃体胃窦各1块

②病变大小的判断：

以张开的活检钳跨度6mm为准进行测量

③活检病变的块数要求：

胃食管溃疡4-6块

球部溃疡（疑癌症或治疗后不愈合）4块

怀疑早癌——食管、胃、十二指肠4-6块

进展期癌——食管、胃、十二指肠8-10块

炎症与糜烂2块

④活检钳伸出镜端1-2cm取活检最佳、活检部位最准；

⑤活检钳以垂直压迫病变使胃壁变形1cm为宜，不宜过度充气；

⑥活检钳张开后：

溃疡病变——张开的活检钳与溃疡边沿垂直，4个方向各活检1块

一般病变——直接咬合活检

切线位病变——活检钳张开后接近病变，如果活检钳平面与病变平行，旋转左右旋钮使活检钳压迫病变后钳取活检，如果活检钳平面与病变垂直，旋转活检钳使其与病变平行，然后旋转左右旋钮使活检钳压迫病变后钳取活检，包括食管、贲门直下部、胃窦后壁及十二指肠降段的病变等

⑦胃体小弯病变活检-采用顺镜（病变幽门侧）及倒镜（病变贲门侧）的方法联合活检

⑧贲门部病变活检-胃镜先端部置于胃腔或食道腔，将活检钳张开后调整方向，退镜充气钳取活检，或进镜充气钳取活检；

⑨病变活检的位置

＜5mm的病变——从中间开始取，尽量取净

溃疡病变——取溃疡边沿接近正常组织的部位而非溃疡部位

粘膜正常的隆起病变-不需取活检，以免因血管瘤活检引起出血

⑩活检部位的深度及广度；

活检钳垂直加压或同一部位反复活检可取到粘膜全层

有的一次性活检钳可取到粘膜下层

有的需大块活检（EMR）或粘膜下整块活检（ESD）

⑪心脏搏动、呼吸运动及胃肠蠕动对活检的影响：

心脏搏动-将活检钳张开后调整角度，在粘膜表面轻轻滑动至所需活检的部位活检，而不致损伤粘膜引起出血；

呼吸运动-将活检钳张开并调整活检钳角度，让患者呼吸暂停后取活检；

胃肠蠕动-食管胃肠蠕动时，不取活检，但准备好活检钳并调整角度，在间歇期快速钳取。

（23）进镜困难患者的胃镜操作：

①肿瘤位于食管上段距门齿15-20cm，直视下导丝引导进镜、球囊或探条扩张后进镜、扩张后导丝引导下进镜、经鼻胃镜检查；

②脑血管病患者，或不能配合的患者，常规进镜失败后，可在导丝引导下进镜或经鼻胃镜检查；

③幽门梗阻患者可在导丝引导下进镜、球囊或探条扩张后进镜、扩张后导丝引导下进镜、经鼻胃镜检查；

④经鼻胃镜检查可用于有禁忌症如急性心肌梗死、急性慢性呼吸功能不全及心功能不全需紧急胃镜检查的患者。

二、标准胃镜报告

6、纸张要求：

A4光面纸

7、图文要求：

应有4-8张小图（贲门上下各1张、胃角的胃窦侧及胃体侧各1张、胃窦1-2张，有明显病变时应有8张图，以记录病变图像为主）和相应位置的图标；图片的顺序从口侧到肛侧；应有胃镜型号、胃镜编号、胃镜活检部位及活检块数、快速尿素酶查HP结果；病变描述中应有活检部位及活检块数；面积较大病变中可能存在不同性质病变活检按逆时钟或顺时钟编号并在病理申请单中绘草图；有2个及2个以上诊断时应有诊断编号（根据病变严重程度排序）；病理结果应根据活检部位详细描述并有病理诊断；慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、肿瘤或疑似肿瘤、息肉等或治疗后复查等应根据病变不同情况提出跟踪随访意见。

8、病变部位的确定及书写要求：

①食管病变应描述病变的近端及远端距门齿的距离，四壁的位置，贲门距门齿的距离；

②贲门部的病变应描述近端及远端距门齿的距离，贲门距门齿的距离；

病变胃体大弯及小弯侵犯的长度；

③胃病变除描述胃底、胃体、胃角、胃窦和四壁之外，胃体病变应描述位于胃体的中上下部以及病变近端距门齿的距离，同时描述贲门距门齿的距离，贲门幽门是否受侵犯；

④十二指肠病变描述部位分为球部、球降交接部、乳头以上降部，乳头以下十二指肠。

9、病变性质描述：

（1）粘膜病变：

①炎症：

急性弥漫性充血、水肿、糜烂、出血及大量分泌物或脓性分泌物覆盖，以胃窦为重

慢性

浅表性：

可见充血性斑点状红斑，或散在出血点及小糜烂、粘膜水肿，并有粘液附着

萎缩性：

粘膜变薄，粘膜下血管透见，可伴增生或肠腺化生等，若伴有红色小颗粒样增生，称为萎缩增生性胃炎，在重度肠化生的萎缩性胃炎时，可见白色扁平隆起（卵圆石型）或灰白结节。

A型胃炎-胃体部高度萎缩，胃窦部正常，伴胃酸分泌显著减少及高胃泌素血症；B型胃炎-胃窦部明显萎缩，胃体部轻度萎缩。

②糜烂：

平坦：

组织缺损局限于粘膜层内，病变平坦

隆起：

组织缺损位于轻度隆起病变的中央，可谓单发或多发，最大病变直径可达1.0-1.5cm。

③出血：

点状、散在出血、数个

片状、弥漫出血

点片状、弥漫出血

④十二指肠球炎（田中分型）：

红斑型粘膜呈斑片状、带状或不规则发红，粘膜平坦

糜烂型呈点状或斑片状缺损，上覆白苔或血凝块，大小约1-5mm左右，缺损粘膜周围发红

粘膜粗糙型疣状胃炎型粘膜粗大、发红，呈疣状隆起

颗粒隆起型大多由胃上皮化生所致

平皿状凹陷性

⑤表浅型食管癌（早期食管癌）：

0-Ⅰ型表浅隆起型，病灶轻度隆起＞1mm

0-Ⅱ型表面平坦型

0-Ⅱa型轻度隆起型，隆起高度＜1mm

0-Ⅱb型平坦型，隆起与凹陷均不明显，仅有轻度色泽变化

0-Ⅱc型轻度凹陷型，凹陷深度在0.5mm以内

0-Ⅲ型表浅凹陷型，凹陷深度＞0.5mm

0-Ⅳ型无法分类型

⑥早胃癌（早期胃癌）：

隆起型（Ⅰ型）病变向腔内隆起＞0.5mm

平坦型（Ⅱ型）

Ⅱa型浅表隆起型，隆起高度＜5mm

Ⅱb型表面平坦型，隆起与凹陷均不明显，仅有色泽变化

Ⅱc型浅凹陷型，病变轻度凹陷，相当于糜烂

凹陷型（Ⅲ型）相当于浅溃疡

⑦其他：

食管真菌感染粘膜广泛分布的白色点片状物附着、不易冲掉

食管病毒感染与感染同时存在的食管损伤、糜烂、溃疡

食管药物病变为急性糜烂、溃疡病变或亚急性溃疡病变

（2）溃疡病变：

①部位：

解剖部位食管（上中下段，距门齿距离）、贲门（距门齿距离）、胃底、胃体（上中下部，距门齿距离）、胃角（中央、前后壁、胃体胃窦侧）、胃窦、幽门及幽门管

四壁前壁、后壁、大弯、小弯、小弯靠后壁、小弯靠前壁、大弯靠后壁、大弯靠前壁、

②数目：

③大小：

④溃疡深度分级：

UI-Ⅰ组织缺损局限于粘膜层内（即糜烂）

UI-Ⅱ组织缺损达粘膜下层

UI-Ⅲ组织缺损达固有肌层

UI-Ⅳ组织缺损穿过固有肌层

⑤溃疡底部：

无苔、薄白苔、厚黄苔、污秽苔、血管显露、血痂、渗血、红点或黑点、残留食物

⑥溃疡边沿：

粘膜正常无充血、水肿、增生、增厚、腺管开口正常；粘膜充血、水肿、增生、增厚、表面颗粒样改变、增生毛细血管、扭曲延长增多毛细血管、腺管开口增大、腺管开口紊乱消失；皱襞增生向溃疡集中、可见杵状皱襞；边沿成堤坝样改变或堤坝样隆起或结节样隆起；非对称性或不对称性边沿改变应具体准确描述位置及病变特征

⑦溃疡分期：

A1A2H1H2S1S2期

⑧合并出血的分级：

ForrestⅠaⅠbⅡaⅡbⅢ型

（3）肿瘤病变：

隆起性同息肉病变描述

平坦性见早癌描述

溃疡性见溃疡病变的描述

1进展期食管癌的内镜分型：

隆起型以增生、结节、坏死性病灶为主

溃疡型以溃疡为主，周围浸润面积＜溃疡面积

溃疡浸润型以溃疡为主，周围浸润面积＞溃疡面积

弥漫浸润型食管壁隆起，病变与坏死性溃疡交替出现，常导致食管腔狭窄

无法分类型上述形态特征均不显著，病理活检阳性

2进展期胃癌的内镜分型：

BorrmannⅠ型（息肉型）病灶隆起显著，表面可有溃烂，与周围粘膜分界清楚

BorrmannⅡ型（溃疡型）肿瘤形成较大的溃疡，周边粘膜隆起形成环堤，周围粘膜浸润不显著

BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）癌性溃疡周围浸润显著，范围超过溃疡，环堤粘膜部分有破损

BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）溃疡与隆起交替出现，分界不清，呈弥漫浸润状态

（4）粘膜下病变：

隆起病变、表面黏膜正常、活检钳可触及病变的硬度，注意中央有无溃疡或开口

（5）静脉曲张：

①食管部位（L）LsLmLi

形态（F）F1F2F3

色泽（C）CwCb

红色征（RC）-++++++

出血所见无出血渗血喷血

3胃底Lg（胃底大弯）部位、形态、色泽、红色征及出血所见均应仔细描述

（6）憩室：

Ⅰ型憩室与消化道壁之间有明显的间隔，形成较明显的腔

Ⅱ型部分膨出，形成浅憩室，分隔不明显

Ⅲ型憩室与消化道壁之间分界不明显

（7）食管裂孔疝：

滑脱型食管-胃连接部上移大于2.0cm，食管-胃连接部远端为疝囊，囊的下方为膈肌的食管裂孔所致的宽大的狭窄环，倒镜可见宽大狭窄环及甲板样运动，而先天性短食管的狭窄环很小。

食管旁型食管-胃连接部正常，因胃底部大弯侧突入胸腔，在反转法观察时可见疝囊。

（8）Mallory-Weiss综合征：

贲门部粘膜纵型裂痕、粘膜撕裂、渗血、血凝块、白苔

10、标准化诊断：

返流性食管炎（LA-B级）

食管静脉曲张LiF2CbRC（+）无出血Lg（-）

食管癌（隆起型）

早期食管癌（0-Ⅰa型）

食管憩室（Ⅰ型）

食管裂孔疝（中度）

慢性浅表性胃炎（Ⅱ级）

慢性萎缩性胃炎（增生性，B型）

急性糜烂出血性胃炎

慢性糜烂性胃炎（疣状胃炎）

胃溃疡（A1期）

胃癌（BorrmannⅡ型）

早期胃癌（Ⅱc型）

胃息肉（山田Ⅱ型）

胃大部切除术后（毕式Ⅰ式）

十二指肠球炎（红斑型）

十二指肠球部溃疡（H1期）

11、建议与随访：

慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、肿瘤或疑似肿瘤、息肉或治疗后复查等应根据病变不同情况提出跟踪随访意见。