临床药理学第十章老年人用药.ppt

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,中山大学药学院药物代谢与药动学实验室王雪丁2007-5-13,第六章老年人用药,一、老年人的生理、生化变化二、老年人的药动学、药效学特点三、老年患者用药的基本原则四、老年人患者常用治疗药物注意,第1节概述,1.社会人口老年化加剧1990年，我国人口平均寿命68.9岁2.老年人用药机会多上海市药品不良反应监测中心正在进行的一项“上海市中老年人群药物流行病学研究”显示，上海市54的中老年人（45岁以上）患有各种慢性疾病，每个月有58的中老年人会看病，每年有91的中老年人会服用药物，每个月会有78的中老年人会服用药物。

为何要重视老年人用药？

老年人用药特点*,用药机会多、种类多、疗程长在工业化国家，65岁以上老年人的药品消耗量占总人群药品消耗量的1/41/2英国医疗保健的药物开支，30%用于老年人，75岁以上的人中有3/4是常规用药者，其中2/3的人每天用药13种，1/3的人每天用药46种。

主观选择药物的要求高个体差异大：

缺乏按生理年龄分组的标准，也不可能像婴幼儿那样有各种年龄或体重折算用药剂量的公式。

用药依从性差：

不良反应发生率高：

原因有多个方面剂量过大相互作用多使用5种以下药物时不良反应发生率为4.2%，合用610种时发生率为10%，1115种时为28%，1620种时高达54%；依从性差对药物敏感性增高自身稳定机制降低,3药物不良反应随年龄而增加另据报道，在住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l50岁为11.8，1030岁仅3。

可见“药害”已成为危害老年人健康生活的一大问题，把老年人群的安全用药放在首位是有必要的。

第2节衰老的特征与学说,一、衰老的特征形态功能二、衰老的学说遗传程序学说（geneticprogramtheory）自由基学说（freeradicaltheory）免疫学说（immunologicaltheory）交联学说（crosslinkagetheory）端粒缩短学说（shorttelomeretheory）,第3节老年人的生理、生化变化*,各器官系统的变化心血管系统：

脂肪与结缔组织增加，心搏出量与心输出量降低。

呼吸系统：

肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降低。

肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。

对CO2的敏感性下降。

消化系统：

胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。

泌尿系统：

肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。

内分泌系统：

内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激素受体减少免疫系统：

细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。

B细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如IgA、IgG增加，IgM减少。

血清中自身抗体增高。

神经系统：

脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。

其他：

肌肉与体液减少，脂肪组织增加,第4节老年人的药动学与药效学特点,1吸收

（1）消化道1）胃液pH：

弱酸性药物：

巴比妥类、水杨酸类、保泰松、磺胺异噁唑等脂溶性降低，解离增多，但其转运主要是被动扩散，所以对吸收程度几乎无影响粘膜萎缩吸收速率减小，主动吸收减少，被动吸收不变被动转运吸收药物的影响不大，对主动转运的药物如半乳糖、葡萄糖、维生素B1、B2、铁、钙等吸收量明显减少。

2）血流量减少吸收减少，首过效应减弱，生物利用度改变受首过效应影响较大，且明显降低生物利用度的药物主要有硝酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘灵、利他灵、吗啡、度冷丁。

阿司匹林、可的松及丙咪臻等。

3）胃排空、肠蠕动减弱吸收速率减慢，tmax延长，Cmax减小

（2）皮肤、皮下、肌肉等血流量减少吸收速率减少,2分布

（1）机体成分的改变1）水分减少约15%2）脂肪组织增多水溶性药物Vd减少；脂溶性药物Vd增大。

如安替匹林、乙醇、吗啡、地高辛、哌替啶、西米替丁，血药浓度升高，药理效应明显；如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等容易蓄积，消除半衰期长，药理效应持久；因Vd影响因素很多，所以如奎尼丁、华法林、保泰松、普萘洛尔、异戊巴比妥、劳拉西泮等Vd不变。

（2）药物与血浆蛋白结合的变化血浆蛋白结合率降低：

华法林、苯妥英钠、保泰松、水杨酸、茶碱、丙戊酸钠、甲苯磺丁脲、地西泮等蛋白结合率升高：

氯丙嗪、丙吡胺、利多卡因、普萘洛尔等蛋白结合率无明显改变：

奎尼丁、苯巴比妥、磺胺嘧啶、呋噻米、布洛芬、奥沙西泮等。

药物相互作用影响药物蛋白结合率对于治疗指数小的药物尤其如此，监测血药浓度十分重要。

3代谢

（1）肝血流量减少肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。

（2）第一相：

氧化反应等作用减弱半衰期显著延长，血药浓度升高地西泮t1/2为20h90h，其不良反应发生率从1.9%7.1%39%。

苯巴比妥、安替比林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药等。

肝微粒体酶在老年人不易受药物诱导增生，长期应用上述药物较少发生耐受性。

第二相：

结合反应等作用不变如异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化反应老年人药物肝代谢影响因素多，如营养状况、环境因素、病理状态、遗传因素、联合用药等，无测定肝代谢的定量指标，这也是强调老年人用药方案必须个体化的原因之一。

4排泄

（1）肾脏血流量，肾单位数量及功能均降低故老年人应用肾排泄药物时，必须相应减少用量或延长给药间隔。

（2）其他排泄途径有些类药物的半衰期明显变化：

抗生素类、心血管药、镇静催眠药、镇痛药等,四、老年人的药效学特点*,

（1）中枢神经系统的变化对药效学的影响老年人中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。

老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用较明显：

巴比妥类在老年人可引起精神症状；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应，三环类抗抑郁药可引起精神错乱，利血平、可的松可能引起精神抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感，易发生“宿醉”。

氨基苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损害甚至耳聋。

（2）心血管系统的变化对药效学的影响-受体反应性改变：

心脏对各种刺激的反应明显下降正性变率作用敏感性降低负性变率作用也减弱故老年人应用受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药（普萘洛尔）的剂量必须因人而异。

压力感受器反应障碍：

血压调节功能不全老年人对降压药的敏感性增高，耐受性变差，易产生体位性低血压；,（3）内分泌系统的变化对药效学的影响激素水平改变，受体数量也改变。

老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制作用较成年人可降低35倍。

老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，易发生低血糖昏迷。

老年人性激素分泌减少可出现各种不适症状甚至引发疾病，适当补充性激素具有缓解作用,（4）免疫系统的变化对药效学的影响免疫效应细胞减少及T细胞应答缺陷，体液免疫也下降。

老年人易患严重感染性疾患。

自身免疫抗体出现的频率增高，免疫性疾患、肿瘤等较为常见。

另外，老年人药物变态反应发生率并未因免疫功能下降而降低，特别是骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎及红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明显差异。

（5）其他方面的变化对药效学的影响肝功能不全时，主要在肝灭活的药物毒性增加如氯霉素、四环素、红霉素肾功能不全时，主要在肾灭活的药物毒性增加如氨基苷类抗生素对抗凝血药敏感可能与凝血因子合成不足有关，也可能与受体对药物的敏感性增高有关。

一般剂量下即有可能引起持久性血凝障碍。

机体水分含量减少，脂肪组织增多，老年人对作用较强的利尿药或泻药易致失水、失盐、失钾，严重时可发生休克。

机制不清：

基因表达、转录和翻译过程都普遍下降,1药物选择选药合理

（1）明确指征严格掌握药物指征，一定要对症下药，切忌滥用药物对一些老年慢性病患者，应尽量不用或少用药物，多用其他疗法，如针灸、推拿、按摩、理疗及锻炼与饮食相结合等方法。

（2）减少药物种类，恰当选择药物及剂型用药品种要少，非不得已尽可能避免多种药物联合应用。

第5节老年患者用药的基本原则,2合适的剂型合恰当的剂量给药方案应个体化，必要时应TDM

（1）小剂量开始，逐步增加至最佳剂量根据我国药典规定，60岁以上的老年人，其用药量相当于成人用药量的3/4，不可自行增加用药剂量。

80岁以上，只能给予成人量的1/2。

或按成人剂量的1/5、1/4、1/2、2/3、3/4顺序用药。

（2）剂量个体化有条件时应进行治疗药物监测（TDM）,3掌握最佳用药时间4控制嗜好与饮食5提高对用药的依从性,病例老人慎用氨茶碱,一70岁的老人因胸闷、呼吸困难来到医院，经医生检查，诊断为支气管哮喘。

根据病情，医生给他用25葡萄糖20毫升、氨茶碱0.25克2毫升缓慢静脉注射，试图止喘。

可是，用药后不到2分钟，病人即出现烦躁、呕吐、心律紊乱、血压骤降，病人当即倒地死亡。

家属认为，因静推氨茶碱不当导致心衰死亡。

静脉推注每次0.250.5克，用25葡萄糖溶液2040毫升稀释后缓慢注射，注射时间不应少于15分钟，注射后还应注意观察1530分钟才能离开。

第6节老年人常用药注意事项,

（1）抗生素链霉素、士霉素、卡那霉素、多粘菌素、庆大霉素、万古霉素等，对肾功能有轻度损害。

磺胺类药物、氯霉素、利福平、洁霉素、氯洁霉素、两性霉素B、抗肿瘤抗生素等，会对肝脏有损害；链霉素类药物对第八对脑神经有损害作用，会引起耳聋、头昏等副作用，老年人应避免使用。

用对肝、肾有轻度损害的抗生素，给药时间可延长，剂量可适当减少。

（2）洋地黄类药物治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，用量应适当减小。

心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。

（3）降压药治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞；甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物。

（4）催眠药巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状；安定的半衰期随年龄延长，20岁时是20小时，80岁时延长至90小时，易在体内蓄积。

老年人不加限制地服用安眠药，会发生动脉硬化性痴呆、智力障碍等应短期减量服用，而且服用期间不得吸烟喝酒，否则会加重毒副作用。

（5）噻嗪类药物如奋乃静、氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。

三环类抗忧郁症药，如多虑平、丙咪嗪等，易对老年人产生心律紊乱，尿潴留、体位性低血压及癫痫发作等副作用。

（6）抗凝剂老年人对抗凝剂的作用比较敏感，易引起出血消炎痛会引起心律紊乱，胃肠道出血、腹泻等羟基保夫松能引起贫血,（7）麻醉药度冷丁、可待因、吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制、昏迷等中毒现象，老年人必须慎用麻醉药，必须用时，一定要掌握剂量，不要超过成人剂量的2/3为宜。

（8）-受体阴断剂如心得安，在用于老年人时，毒副作用发生率比较高，应适当减量或延长间隔时间，如改1日3次为1日2次等；疾病稳定后，必须逐渐减量直至完全停用。

（9）老人应慎用麻黄、甘草和大黄麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，男性老人还易引起尿潴留；甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状。

高血压时，服用利尿剂可使血清钾降低，与甘草方剂并用时要注意。

大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少使用率。

谢谢！