膀胱癌的诊断与治疗术后护理.docx

膀胱癌的诊断与治疗术后护理.docx

《膀胱癌的诊断与治疗术后护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膀胱癌的诊断与治疗术后护理.docx（8页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

膀胱癌的诊断与治疗术后护理

膀胱癌

膀胱癌（carcinomaofbladder ）是泌尿系统最常见的肿瘤，包括所有原发于膀胱的恶性肿瘤。

40岁以后发病率逐渐增加，60 -70岁达到高峰，收常见的肿瘤，男女之比约为（3-4）:

1,城市居民发病率高于农村居民。

[病因]

1.吸烟吸烟者膀胱癌发病率是非吸烟者的1.8-2倍。

吸烟量越大，持续时间越长，初始年龄越小，膀胱癌发病风险越高。

目前对吸烟诱发膀胱癌的机制尚缺乏直接、明确的证据，普遍认为与香烟中的多种芳香胺有关。

2.职业因素 目前认为，芳香胺（4-氨基联苯，2-茶胺）、多环烃、氧代烃等化合物是膀胱癌发病的第二危险因素。

 燃料、橡胶、皮革、染发、钢铁铸造、焦炭，煤焦油蒸馏等从业人员，膀胱癌发病危险性显著增加。

3.非职业性因素

（1）食物:

大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉可增加膀胱癌发病风险。

（2）药物:

非那西汀是苯胺的衍生物，在代谢过程中可形成邻羟氨基酚，具有致癌作用，致癌性与摄入量相关。

环磷酰胺在代谢过程中有羟基化物质产生，其代谢产物从尿液中排出，可诱发膀胱癌发生，致癌性与服药剂量、持续时间有关。

（3）其他因素:

如遗传、慢性感染、炎症、结石、电离辐射、硒元素缺乏与膀胱癌的发病密切相关。

[病理]

1.组织类型95%以上为上皮性肿瘤，其中尿路上皮移行细胞乳头状瘤超过90%。

鳞癌和腺癌各占2-3%。

近1/3的膀胱癌为多发性肿瘤。

非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。

2.分化程度2004年，WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。

3.生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。

①原位癌局限在黏膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。

②移行细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润。

③鳞癌和腺癌为浸润性癌。

不同生长方式可单独或同时存在。

4.浸润深度是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据，根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM分期标准分为:

Tis原位癌:

 Ta无浸润的乳头状癌;T1浸润黏膜固有层;T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2）， T2b浸润深肌层（肌层外1/2）:

 T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织; T4浸润前列腺癌、子宫、阴道及盐壁等邻近器官。

临床上习惯将Tis、Ta和T1 期肿瘤称为表浅膀胱癌。

病理分期（P）同临床分期（T）。

5.转移途径肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱旁脂肪组织及邻近器官。

淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结。

 血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、肾上腺和小肠等处。

种植转移可见于腹部切口、尿路上皮、切除的前列腺窝和损伤的尿道口。

高级别尿路上皮癌容易发生浸润和转移。

[临床表现]

1.症状

（1）血尿:

是膀胱癌最常见和最早出现的症状。

肿瘤乳头断裂、肿瘤表面坏死和溃疡均可引起血尿。

约85%的病人出现肉眼血尿或镜下血尿。

典型血尿为无痛性和间歇性。

出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。

（2）膀胱制激症状:

包括尿急、尿频和尿痛，多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。

常见于膀胱原位癌和浸润癌病人，常同时伴有血尿。

（3）其他:

肿瘤发生在膀胱内口或三角区，或肿瘤破坏逼尿肌或支配排尿神经时可出现排尿困难，其至尿潴留；骨转移者有骨痛；腹膜后转移或肾积水者可出现腰痛。

2.体征多数病人无明显体征，当肿瘤增大到一定程度时下腹部可触及肿块。

发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。

[辅助检查]

1.尿液检查：

在新鲜尿液中， 易发现脱落的肿瘤细胞，但干扰因素过多。

近年来开展的尿液膀胱肿瘤抗原检查（BTA）、纤维蛋白和纤维蛋白降解产物（FDBs）、核基质蛋白（NMP-22）等检查方法有助于提高膀胱癌检出率。

2.影像学检查

（1）超声检查:

在膀胱适度充盈下可清晰显示肿瘤部位、数目、大小、形态及基底宽窄情况，能能分辨0.5CM以上的膀胱肿瘤；可检测上尿路是否有积水扩张。

（2）IVU:

可了解够脱充盈情况和肿瘤浸润范围、深度，是否骨积水， 输尿管浸润及浸润的程度等。

（3）CT:

可观察肿瘤累及膀胱的范围和程度，显示病变对临近器官的侵犯及有无淋巴结和远处转移。

（4） MRI：

可显示肌层受侵情况，对膀胱壁外及邻近器官受侵显示优于CT.

3.膀胱镜检查是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、形态和部位。

膀胱镜观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。

[处理原则]

1.非手术治疗

（1）化学治疗：

有全身化疗及膀胱灌注化疗等方式。

全身化疗多用于有转移的晚期病人，药物可选用甲氨蝶岭、长春新碱、阿霉素、顺铂及5-氟尿嘧啶等。

为预防复发，对保留膀胱的病人，术后可采用膀胱内灌注化疗药物，常用药物有有卡介苗（BCG）、丝裂霉素、吡柔比星、表柔比星、阿霉素及羟基喜树碱等。

每周灌注1次，8次后后改为每月1次，共1-2年。

（2）放射治疗:

包括根治性放射治疗、辅助性放射治疗。

姑息性放射治疗，适用于膀胱癌各期病变。

2.手术治疗

原则上Ta、T1及局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术；较大、多发、反复发作的T2期和T3、T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。

（1）经尿道膀胱肿瘤切除术（sransurethral resectionofbladder tumor TURBT）:

适用于表浅膀胱肿雇（Ta、T1）的治疗，切除范围包括肿瘤基底部分周边2cm的膀胱贴膜。

（2）膀胱部分切除术（ partial cystectomy）:

适用于T2期分化良好、局限的膀胱肿瘤。

切除范围包括距离肿瘤边缘2cm以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管膀胱吻合术。

（3）根治性膀胱全切术（radical totalcystectomy）:

适用于反复复发、多发或侵犯膀胱颈、三角区的膀胱肿瘤。

切除范围包括膀胱、前列腺和精囊。

膀胱切除术后须行尿流改道（urine diersion）和膀胱替代。

最常用的是回肠或结肠代膀胱术，分非可控性和可控性，后者又分为异位可控和正位可控性肠代膀胱术（如原位新膀胱术）。

[护理评估]

（一）术前评估

1.健康史

（1）一般情况:

包括年龄、性别、吸烟史、职业、饮食习惯等。

（2）既往史:

了解病人的完整病史，尤其是膀胱手术史，有无并发症；是否合并高血压、糖尿病等疾病。

（3）家族史:

了解家庭中有无遗传性疾病、泌尿系统肿瘤及其他肿瘤病人。

2.身体状况

（1）症状与体征:

评估有无血尿，血尿为间歇性还是持续性；有无膀胱刺激症状和排尿困难；有无膀胱排尿梗阻症状。

评估有无消瘦、贫血等营养不良的表现，重要脏器功能状况，有无转移的表现及恶病质。

（2）辅助检查:

了解有无尿液检查、肾功能、超声检查、CT、MRI、膀胱镜检查及其他有关手木耐受性检查（心电图、肺功能检查等）的异常发现。

3. 心理一社会状况评估病人、 家属对疾病的认知程度及家庭经济的承受能力；社会支持系统是否健全。

（二）术后评估

1. 术中情况了解手术方式，尿流改道、麻醉方式的情况，术中是否进行膀胱灌先化疗，术中出血、用药、补液、输血等情况。

2. 身体状况了解病人的生命体征；手术切口的位置、切口敷料是否干燥，造口的情况；引流管的位置、种类，数量，是否标识清楚、引流通畅、固定良好，引流物的颜色、性状和量；有无发生出血、感染、尿瘘、灌注化疗副反应等并发症。

3.心理一社会状况评估病人有无悲观、失望、紧张；病人及家属对病情的认知；病人对治疗和护理的配合程度。

[常见护理诊断/问题]

1.焦虑与恐惧与对疾病认知不足、 担忧疾病预后有关。

2.身体意象素乱与尿流改道术后留置造口， 化学治疗导致脱发等有关。

3.潜在井发症:

出血、感染、尿瘘、膀胱穿孔、尿失禁、代谢异常等。

[护理目标]

1.病人焦虑、恐惧缓解，情绪稳定。

2.病人及家属能够接受形象改变。

3.病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

[护理措施]

（一）术前护理

1.心理护理术前宣教与沟通，让病人及家庭成员充分认识可供选择的改道方式，不同术式相应的风险与受益，以及功能、生存质量的改变。

2.肠道准备根治性膀胱切除术须作肠道准备。

术前3日开始口服肠道不吸收抗生素，少渣半流质饮食，每晚灌肠；术前常规禁食禁饮，术晨清洁灌肠。

（二）术后护理

1.病情观察与体位密切观察生命体征、 意识与尿量的变化。

生命体征平稳后，病人取半坐卧位，以利伤口引流及尿液引流。

2.休息与活动 术后6-12周，应避免久坐、重体力劳动、性生活等，多参与日常活动以及轻度、可耐受的锻炼。

3.饮食护理适当加强营养、多食用富含纤维的食物，必要时遵医嘱服用缓泻剂，以软化粪便，防止便秘影响新膀胱功能。

每日液体入量2000-3000ml， 同时增加饮食中盐的摄取， 以预防共新膀胱引起的盐丢失综合征。

4.引流管护理准确标识， 妥善因定，保持通畅，观察记录引流液的颜色、性状、量、发现异常及时报告医师，并协助处理。

①输尿管支架管:

目的是支撑输尿管、引流尿液。

引流袋位置应低于膀胱以防止尿液反流。

一般于术后 10-14日后拔除，②代路胶造瘘管:

目的是引波尿液及代新膀胱冲洗。

术后2-3周，经造影新膀胱无尿瘘及吻合口无狭窄后可拔除，③导尿管:

目的是引流尿液、代膀胱冲洗及训练新膀胱的容量；护理时应经常挤压，避免血块及黏液堵塞。

代新膀胱容量达150ml以上后按除。

④盆腔引流管:

目的是引流盆腔的积血积液，也是观察是否发生活动性出血与尿瘘的重要途径，一般术后3- 5日拔除。

5. 膀胱灌注治疗的护理①勝胱漱注药物前避免大量饮水，灌注前排空膀胱，以便使膀胱内药灌达到有效浓度。

②灌注时，保持病室温度适宜，充分润滑导尿管。

以减少尿道黏膜损伤。

③膀胱内药液保留0.5-2小时，协助病人每15~30分钟变换1次体位。

分别取俯、仰、左、右侧卧位，使药液均匀地与膀胱壁按触。

④灌注后，喂病人大量饮水，稀释尿液以降低药物浓度，减少对尿道黏膜刺激。

⑤如有化学性膀胱炎、血尿等症状，遵医嘱延长灌注时间间隔、减少剂量、使用抗生素等， 特别严重者暂停膀胱灌注。

6. 造口护理尿流改道术后留置既壁造口，病人需终生佩戴造口集尿袋。

应保持造口处皮肤清浩干燥、观察造口颜色与状态；及时清理造口及周围皮肤黏液，使尿液脂利流出。

术后造口周围皮肤表面常可见白色粉末状结晶物，系细菌分解采酸而成，先用白醋清洗， 后用清水清先。

7.新膀胱冲洗的护理为预防代膀胱的肠黏液过多引起管道堵塞，般术后第3日开始行代膀胱冲先，每日1-2次，肠黏液多者可适当增加次数。

方法:

病人取平卧位，用生理盐水或5碳酸氢钠溶液作冲洗液，温度控制在36°C左右，每次用注射器抽取30- 50ml溶液。

连接膀胱造瘘管注入冲洗液，低压缓慢冲洗，并开放导尿管引出冲洗液。

如此反复多次，至冲洗液澄清为止。

8.并发症的护理经尿道膀胱肿瘤切除术最常见的并发症是膀脱穿孔；根治性膀胱切除术常见的并发症有出血、感染、膀胱穿孔、尿瘘、尿失禁、代谢异常等。

（1）出血:

膀胱全切术创伤大，术后易发生出血。

密切观察病情，若病人出现血压下降、脉搏加快，引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上日易凝固，提示有活动性出血，应及时报告医师处理。

（2）感染:

监测体温变化，保持伤口的清洁、干燥，敷料渗湿时及时更换，保持引流管妥善固定，引流通畅，更换引流袋严格执行无菌技术。

遵医嘱应用抗生素。

若病人体温升高、伤口处疼痛、引流液有脓性分泌物或有恶臭，并伴有血白细胞计升高、中性粒细胞比值升高、尿常规示有白细胞时，多提示有感染，应及时通知医师并协助处理。

（3）膀脱穿孔:

多发生在膀胱侧壁，由闭孔反射所致，一般为腹膜外穿孔， 经适当延长导尿管留置时间，大多可自行愈合。

（4）尿瘘:

包括新膀脱与尿道吻合口漏、新膀胱与输尿管吻合口漏、新膀胱自身裂开。

1）原因:

吻合口漏多由于缝合欠佳，吻合口血供不佳、腹内压增高引起；新膀胱裂开多由于分泌黏液过多堵塞导尿管或造瘘管，导致引流不畅、内部压力升高引起。

2）表现:

盆腔引流管引出尿液、切口部位渗出尿液、导尿管引流量减少，病人出现体温升高、腹痛、白细胞计数升高等感染征象。

3）护理:

①预防:

指导病人养成定时排尿、及时排尿习惯，避免长时间憋尿，以预防新膀胱自发破裂。

②处理:

嘱病人取半坐卧位，保持各引流管通畅，盆腔引流管可作低负压吸引，同时遵医嘱使用抗生。

采取上述措施后尿瘘通常可愈合。

仍不能控制者，协助医师手术处理。

（5）尿失禁:

是新膀胱术后不良后果之一，症状夜间较重。

1）原因:

可能与神经反馈和括约肌逼尿肌反射消失及夜间括约肌张力降低有关。

2）护理:

指导病人通过排尿日记、尿垫监测尿失禁程度；睡前完全排空膀脱，夜间用闹钟唤醒2-3次以帮助减少夜间尿失禁；坚持盆底肌肉功能锻炼以辅助控尿。

（6）代谢异常

1）原因：

与肠道黏膜对尿液成分的吸收和使用肠道替代后，肠道功能变化有关。

2）表现:

①水、电解质、酸碱平衡失调:

术后肠道黏膜将尿液中铵根离子（NH4）、氢离子、氯离子（CL）吸收入血，同时分泌碳酸氢钠 （NaHCO3）进入尿液，导致高氯性代谢性酸中毒、低钠高钾血症。

②营养失调:

切除部分末段回肠可致胆汁酸吸收减少，影响脂肪的吸收，进而导致脂溶性维生素（A、D、 E、 K）缺乏；维生素B12缺乏。

③膀胱结石:

碱性尿液、持续合并感染可促进新膀胱结石形成。

3）护理：

①定期进行血气分析监测病人血pH及电解质水平;②注意病人有无疲劳、耐力下降等相应表现，遵医嘱补充维生素；③术后规律排空膀胱、规律冲洗，以破少结石发生率；④遵医嘱纠正水电解质、酸碱子衡失调。

（三）健康教育

1.自我护理进食情淡食物，减少葱、姜、蒜等刺激性食物摄入，适当多饮水；教会病人自我护理的方法:

①非可控术后病人更换尿袋的动作要快，避免尿液外流，并准备足够纸中吸收尿液；睡觉时可调整尿袋方向与身体纵轴垂直，并接引流袋将尿液引流至床旁的容器中（如尿盆），避免尿液压迫腹部影响睡眠。

②可控膀胱术后病人自我导尿时，注意清洁双手及导尿管，间隔3-4小时导尿1次；外出或夜间睡觉可使用尿袋避免尿失禁。

2.原位新膀胱训练应教会病人掌握有效排空新膀胱的技巧， 通过锻炼逐渐扩大新膀脱容量，增强排尿可控性。

①贮尿功能:

夹团导尿管，定时放尿，初起每30分钟放尿1次，逐渐延长至1-2小时。

放原前收缩会阴，轻压下腹，逐渐形成新膀肮充盈感。

②控尿功能:

收缩会阴及肛门括约肌10-20次/日，每次维特10秒。

③排尿功能:

选择特定的时间排尿，如餐前30分钟，晨起或睡前；定时排尿，一般白天每2~3小时排尿 次，夜间2次，减少尿失禁。

④排尿姿势:

病人自行排尿早期可采用蹲位或者坐位排尿，如排尿通畅，试行站立排尿。

注意排尿时先放松盆底肌，然后稍微增加腹内压。

3.复诊指导保留膀胱手术后，每3个月进行1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年一次；根治性膀胱手术后，终身随访，定期进行血常规、尿常规、生化检查、腹部超声、盆腔CT、尿路造影等检查。

[护理评价]

通过治疗与护理，病人是否：

①恐惧与焦虑减轻；②能够接受形象改变；③并发症得以预防，或得到及时发现和处理。