文物工程全套资料表格.docx
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文物工程全套资料表格
附录A
（规范性附录）
施工阶段施工单位所用基本表式
表A.1～表A.18为施工单位提供了施工中常用的基本表格。
表A.1工程开工报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方承担的工程，已完成了施工前各项准备工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附件：
1、开工报告
2、证明文件
3、准备阶段资料
施工单位（章）
项目经理（签字）
日期
监理工程师意见:
监理工程师（签字）
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
表A.2工程开工报告表
工程名称：
编号：
业主单位
勘察设计单位
建筑面积
古建筑
类型
供料办法
资金来源
业主单位开户行及帐号
工程（概）预算值
开工日期
竣工日期
施工单位执照号码
施工单位资质等级
施工单位（章）
项目经理（签字）
技术负责人（签字）
日期
总监理工程师（签字）
日期
本表一式三份，业主单位、监理单位、施工单位各一份
表A.3施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附录：
施工组织设计（方案）
施工单位（章）
项目经理（签字）
日期
审核意见：
监理工程师（签字）
日期
审定意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
表A.4分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位），具有承担下列分包工程的施工资质和施工技术能力，可以保证本工程按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担施工的全部责任。
请予以批准。
附件：
1、分包单位资质资料；
2、分包单位业绩；
分包工程名称（部位）
工程数量
（单位）
拟分包工程合同额（元）
分包占全部工程（%）
合计
施工单位（章）项目经理（签字）日期
监理工程师审查意见:
监理工程师（签字）
日期
总监理工程师审查意见:
总监理工程师（签字）
日期
表A.5隐蔽工程现场检查申请表
工程名称：
编号：
分部/分项工程名称
业主
勘察设计单位
检查内容及简图
施工单位技术负责人（签字）
日期
检查意见：
监理工程师（签字）
日期
检查意见：
业主单位工地负责人（签字）
日期
表A.6分部/分项工程报验申请表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已完成了分部/分项工程施工，现报上该分部/分项工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、现场检查记录
2、质量保证资料
施工单位（章）
项目经理（签字）
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
总/监理工程师（签字）
日期
注：
本表仅为审查具备验收条件的工程表格，合格工程另有总监理工程师签发工程质量认可表格
表A.7工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量登记如下（见附表）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下列部位：
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
施工单位（章）
项目经理（签字）
日期
审查意见：
经检查上述内容，符合/不符合设计文件和规范要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）
总/监理工程师（签字）
日期
表A.8古建筑拆卸构件登记一览表
工程名称：
编号：
序号
构件分类
构件名称
构件编号
规格
残损情况
初步处理意见
业主单位检查结果：
现场代表（签字）:
年月日
监理工程师复查意见：
监理工程师（签字）:
年月日
施工单位自检结果：
技术负责人（签字）：
年月日
表A.9工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，业主应
在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表，请予以审查,并开具工程款支付证书。
附件：
1.工程量清单
2.计算方法
施工单位（章）
项目经理（签字）
日期
表A.10监理工程师通知回复单
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容如下：
施工单位（章）
项目经理（签字）
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
总/监理工程师（签字）
日期
表A.11工程复工申请表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方接收到编号为的工程暂时停工令后，已按要求完成了整改工作，现报上，请现场予以检查验收。
具体整改内容简述：
施工单位（章）
项目经理（签字）
日
期
现场检查意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
表A.12工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附录：
1.质量保证资料
2.隐蔽工程验收资料
3.分部/分项工程验收资料
4.构件编号图
5.构件登记一览表
6.构件更换、维修、加固一览表
7.其它
施工单位（章）
项目经理（签字）
日期
审查意见：
经初步审查，该工程符合/不符合我国现行法律、法规；符合/不符合我国现行文物工程验收标准；符合/不符合设计文件要求；符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程可以/不可以进行初步验收。
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
注：
本表仅为审查具备验收条件的工程表格，合格工程另有监理工程师签发工程质量认可书表格
表A.13工程临时延期申请表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于原因，造成工程延误，我方申请工程延期，请予以批准。
.合同竣工日期
申请竣工延长日期
附件：
1证明材料
2.工程延期的依据及延长工期计算如下：
施工单位（章）
项目经理（签字）
日期
表A.14费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致（监理单位）
根据施工合同条款第条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）（小写），请予以批准。
1.索赔的详细理由及经过：
2.索赔金额的计算：
3.附：
证明材料
施工单位（章）
项目经理（签字）
日期
表A.15构件更换、维修、加固登记一览表
工程名称：
编号：
序号
构件名称
构件编号
构件更换、维修或加固
规格
备注
施工单位自检结果：
技术负责人（签字）
日期
监理单位复核结果:
监理工程师（签字）
日期
业主单位意见:
技术负责人（签字）
日期
注：
构件编号应与拆卸构件编号相符，更换符号：
◎，维修符号：
○，加固符号：
□
表A.16生物防治现场检查记录表
工程名称：
编号：
工程名称
工程地址
业主
监理单位
防治施工日期
天气状况
气候
气温
生物灭治
药剂名称
木构件处理
药剂名称
基础预防处理
药剂名称
原药浓度（%）
原药浓度（%）
原药浓度（%）
原药用量（kg）
原药用量（kg）
原药用量（kg）
施药浓度（%）
施药浓度（%）
施药浓度（%）
施药量（kg）
施药量（kg）
施药量（kg）
处理方法
处理方法
处理方法
施工量（㎡）
施工量（㎡）
施工量（㎡）
防治施工参加人员：
防治施工简介：
记录人：
负责人：
质检意见
施工单位意见
监理单位意见
表A.17建筑构件处理/保护现场检查记录表
工程名称：
编号：
项目名称
业主单位
工程地址
工程类型
联系人
电话
施工时间
施工负责人
工作内容：
使用材料：
工程负责人：
签字日期
监理工程师：
签字日期
业主代表：
签字日期
表A.18现场安全检查记录表
工程名称：
编号：
参加人员：
检查部位：
检查时间：
检查内容：
检查意见：
安全员（签字）：
项目经理（签字）：
日期：
监理工程师（签字）：
日期：
业主代表（签字）：
日期：
附录B
（规范性附录）
施工中监理单位所用基本表式
表B.1～表B.7为监理单位提供了施工中常用的基本表格。
表B.1监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致（施工单位）
事由：
内容：
项目监理机构（章）
总/监理工程师（签字）
日期
表B.2工程暂时停工令
工程名称：
编号：
致（施工单位）
由于
原因，现通知你方务于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
表B.3工程款支付证书
工程名称：
编号：
致（业主）
根据承包合同的规定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关应扣款项，同意本期支付工程款共
（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款：
4.本期应付款为：
附件：
1.施工单位工程付款申请表及附件
2.项目监理机构审查记录
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
表B.4工程临时延期审核表
工程名称：
编号：
致（施工单位）
根据承包合同条款第条的规定，我方对你方提出的工程临时延期申请（编号）要求延长工期日历天的要求，经审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年
月日延迟到年月日，请你
方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
□说明：
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
表B.5工程最终延期审核表
工程名称：
编号：
致（施工单位）
根据承包合同条款第条的规定，我方对你方提出的
工程临时延期申请（编号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请你方按约定竣工日期组织施工。
□说明：
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
表B.6费用索赔审核表
工程名称：
编号：
致（施工单位）
根据施工合同条款第条的规定，你方提出的
费用索赔申请（编号），索赔（大写），
经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
理由如下：
□同意此项索赔，索赔金额为（大写），索赔理由及索赔金额计算如下：
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
表B.7工程量核定单
工程名称：
编号：
施工单位
技术负责人
施工图号
核定性质
核
定
内
容
施工单位（章）项目经理（签字）日期
初审意见：
监理工程师（签字）
日期
审定意见：
业主单位（章）
负责人（签字）
日期
审核意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师（签字）
日期
附录C
（资料性附录）
施工中业主、施工及监理单位通用的基本表式
表C.1～表C.5为业主、施工单位及监理单位提供了施工中常用的基本表格。
表C.1监理工作联系单
工程名称：
编号：
致
事由：
内容：
项目监理机构（章）：
总/监理工程师（签字）
日期
表C.2工程变更单
工程名称：
编号：
致
由于原因，我方提出
工程变更（内容详见附件），请予以审核。
附件：
提出单位（章）
代表人（签字）
日期
一致意见：
业主单位设计单位项目监理机构
代表（签字）代表（签字）总监理工程师（签字）
日期日期日期
表C.3分部/分项工程质量认可书
工程名称：
编号：
施工部位:
施工内容：
施工时间:
施工单位验收结果:
附件：
1.质量保证资料
2.隐蔽工程现场检查记录
3.拆卸构件/安装构件登记一览表
4.拆卸构件编号图
5.其它
质量检查员（签字）施工单位（章）
技术负责人（签字）日期
设计单位意见
项目负责人（签字）
日期
监理单位验收意见：
经现场检查验收，该分部/分项工程
1.合格/不合格
2.符合/不符合设计要求
3.符合/不符合技术规范和标准
总/监理工程师（签字）
日期
业主单位意见
工程负责人（签字）
日期
表C.4工程质量认可书
工程名称：
编号：
施工部位:
施工内容:
施工时间:
施工单位施工过程简述:
质量检查员（签字）施工单位（章）
技术负责人（签字）日期
项目经理（签字）
设计单位意见
项目负责人（签字）
日期
监理单位验收意见：
总/监理工程师（签字）
日期
业主单位意见
工程负责人（签字）
日期
表C.5工程竣工移交证书
工程名称：
编号：
致（施工单位）
兹证明施工单位施工的
工程已按施工合同的要求完成，并经文物行政管理部门正式组织验收合格，即日起该工程移交给业主单位，并进入保修期。
附件：
工程竣工验收记录
总监理工程师（签字）业主单位代表（签字）
日期日期
参考文献
[1]GB50165—1992古建筑木结构维护与加固技术规范
[2]GB50319—2000建设工程监理规范
[3]GB50375—2006建筑工程施工质量评价标准
[4]CJJ39—1991古建筑修建工程质量检验评定标准（北方地区）
[5]CJJ70—1996古建筑修建工程质量检验评定标准（南方地区）
[6]《工程建筑监理企业贯彻质量管理和质量保证标准实施细则》，建设部编
[7]《建设项目监理实用规程》英国皇家特许建造学会编（2001年9月出版）
[8]《施工合同条件》FIDIC新红皮书（2001年版）
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