医疗质量与安全管理委员会工作计划.docx
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医疗质量与安全管理委员会工作计划
医疗质量与安全管理委员会工作计划
篇一：
医疗质量与安全管理小组工作计划
XX年度年度医疗质量与安全管理工作
方案
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内
涵质量及医疗指标的完成，拟定今年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想熟悉，持续发展：
医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。
医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质
控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室
科主任、护士长及科室质控员继
续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每一个工作职位都能尽力工作，以提高医疗技术水平，增进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，尽力完成一、病床利用率≥92%；二、平均住院日≤14天；3、入院三日确诊率≥90%；4、术前平均住院日≤4天；五、入出院诊断符合率≥90%
六、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%八、临床与病理诊断符合率≥90%
九、三基考核合格率≥85%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）1一、甲级病案率≥90%，无丙级病历1二、医疗设备，仪器完好率≥90%13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素利用范围80%,抗菌素限制利用率250台。
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每一个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
一、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每一个月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
二、健全、落实各类医疗制度，要求各类制度执行记录规范，项目齐全。
医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。
增强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、医治、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、
会诊制度、手术审批及手术权限制度、交交班制度等。
各科每一个月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改良。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。
科室病历质控员每一个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培育每一个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时转达到自己科内，避免一样错误发生，使被检查者引发重视，在第一时间取得反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
、
（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每一个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。
相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如持续不上报的则扣科室当月必然的考核总分，与科室奖金挂钩。
促使大家重视并彼此催促，避免和减少病历缺点发生率，达到提高病历质量的目的。
（三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点：
医务科：
一、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
二、“危急值”报告记录，护理人员及时报告医师，医师及时处置并记录。
3、知情同意制度方面谈话：
手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊医治前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
4、手术分级动态管理、考核、授权等五、每季医疗不良事件的分析。
质控科：
一、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。
对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的办法进行一一核查，落实各项办法。
二、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度①在术前完成病史、体魄检查、影像与实验室资料等的评估。
②患者术前病情的评估的重点范围③手术风险评估④术前准备⑤临床诊断、实施手术方式⑥明确是不是需要分次完成手术等。
⑦检查病历记录情况⑧对相关职位人员进行培训及培训记录。
4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
五、病程记录方面。
包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。
增强第一次病程录的内涵。
重点检查辨别诊断诊疗计划的内容。
疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。
会诊及转诊记录及时性、完整性。
六、病历质量管理：
①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
输血科：
输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。
药学部：
合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
科教科：
科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。
五、按期召开质管小组会议，及时反馈，总结。
每次检查后及时反馈科主任，病历检查
及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求列位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改良。
XX医院
医疗质量与安全管理的考核标准及考查办法
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质
量及医疗指标的完成，拟定今年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想熟悉，持续发展：
医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。
医院设立医疗质量和医疗安全管理小组
控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、
药剂质
科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每一个工作职位都能尽力工作，以提高医疗技术水平，增进科室持续发展。
二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：
三、依照XX年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理别离由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。
四、各职能科按照各自的要求制订考核的标准。
南海区第四人民医院
附表一：
篇二：
XX年度医疗质量与安全管理小组工作计划
长丰县人民医院
XX年度医疗质量与安全管理委员会工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定今年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想熟悉，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。
每一个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每一个工作职位都能尽力工作，以提高医疗技术水平，增进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，尽力完成
一、病床利用率≤92%
二、平均住院日≤10天
3、入院三日确诊率≥90%
4、术前平均住院日≤3
五、入出院诊断符合率≥95%
六、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
八、临床与病理诊断符合率≥90%
九、三基考核合格率>95%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
1一、甲级病案率≥90%，无丙级病历
1二、医疗设备，仪器完好率≥90%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素利用范围80%,抗菌素限制利用率 1五、手术250台
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每一个月由质控员进行检（本文来自：
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医疗质量与安全管理委员会工作计划）查，做好总结反馈工作。
一、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每一个月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
二、健全、落实各类医疗制度，要求各类制度执行记录规范，项目齐全。
医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。
增强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、医治、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交交班制度等。
各科每一个月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改良。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
一、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。
科室病历质控员每一个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培育每一个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时转达到自己科内，避免一样错误发生，使被检查者引发重视，在第一时间取得反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。
二、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每一个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报医务科。
相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如持续不上报的则扣科室当月必然的考核总分，与科室奖金挂钩。
促使大家重视并彼此催促，避免和减少病历缺点发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每一个月检查重点安排如下：
1月份：
手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2月份：
“危急值”报告记录，护理人员及时报告医师，医师及时处置并记录。
3月份：
对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。
对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的办法进行一一核查，落实各项办法。
4月份：
输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。
检查第一季度的各类种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5月份：
抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
6月份：
落实术前病情评估制度与术前讨论制度
一、在术前完成病史、体魄检查、影像与实验室资料等的评估。
二、患者术前病情的评估的重点范围
3、手术风险评估
4、术前准备
五、临床诊断、实施手术方式
六、明确是不是需要分次完成手术等。
7、检查病历记录情况
八、对相关职位人员进行培训及培训记录。
7月份：
①谈话制度方面。
手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊医治前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
8月份：
合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
9月份：
病程记录方面。
包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。
增强第一次病程录的内涵。
重点检查辨别诊断诊疗计划的内容。
疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。
会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：
①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
11月份：
手术分级动态管理、考核、授权等。
12月份：
一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，更正缺点，持续改良。
五、按期召开质管小组会议，及时反馈、总结。
每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每一个月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求列位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改良。
篇三：
XX年医疗质量管理委员会工作计划
济宁市第二人民医院
XX年医疗质量管理委员会工作计划
XX年我院医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和持续改良。
进一步增强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
按照我院2年来医院管理的工作实践，今年计划对我院医疗质量的有关规定进行修订和完善。
检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。
落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及奖惩处法。
一、医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资挂钩，
二、按时完成每季度一次的医院医疗质量考核与评价，考核与评价结果由医疗质量管理职能组织以书面形式提交医疗质量管理委员会季度例会。
3、全院“三基”培训计划，护理侧面由护理部进行，医疗、医技侧面由医务科进行。
4、每半年由院长主持召开一次委员会全部会议，评价医疗质量管理办法及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及办法。
遇有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。
五、医疗质量检查的具体实施由医务科组织，每一个月一次，具体有以下内容：
①病历质量检查；②处方质量检查；③抗菌药物应用检查；④申请单质量检查；⑤三基培训检查；⑥临床科室各类记录本检查⑦各项技术水平指标检查⑧医患沟通相关记录检查⑨临床路径实施情况检查。
检查结果当月通报各科，记录上报质量管理委员会。
质量管理委员会
XX-1-9
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