品管圈实用表格模板格和工具.docx
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品管圈实用表格模板格和工具
品管圈（QCC）活动成果
报告书及相关表格
圈名
改善主题：
改善留观病房患者跌倒发生率
活动单位：
黄石市中心医院急诊科
活动时间：
2013年5月---2013年10月
一、上期活动追踪结果
（1）品管圈活动名称：
（2）主题选取原因：
（三）目标设定值
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=
（四）效果确认
达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=
（5）效果维持情形
二、圈的介绍
（一）圈的组成
圈名：
成立时间：
年月
成员人数：
平均年龄：
圈长：
辅导员：
所属单位：
单位电话：
圈员：
单位主要工作：
（以门诊药房为例：
门诊病人药品调剂、药物咨询、药品储存与保管......）
活动时间：
年月至年月
（2）圈名意义：
（3）圈徽意义：
（4）圈活动特点：
三、主题选定
（1）选题过程
评价题目
上级政策
重要性
迫切性
圈能力
总分
顺序
选定
√
评价说明
分数/人数
重要性
迫切性
圈能力
上级政策
1
次重要
次迫切
0-50%
次相关
3
重要
迫切
50-75%
相关
5
极重要
极迫切
75-100%
极相关
注：
以评价法进行主题评价，共人参与选题过程，票选分数：
5分、3分、1分，排第一位为本次活动主题
（2）本次活动主题（主题说明）
（3）名词定义
（4）选题理由
1、对患者而言：
2、对医院而言：
3、对科室而言：
4、对员工而言：
四、活动计划拟定
WHAT
WHEN
WHO
WHERE
HOW
时间
步骤
月
一
二
三
负责
人
开会地点
品管
工具
周
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
P
选题
拟定计划
现况把握
目标设定
解析
对策拟定
D
对策实施
C
效果确认
A
标准化
检讨反省
成果发表
◎
下期主题
资料整理
（注：
为计划线，为实施线）
五、现况把握
（1）与主题相关的流程图
（2）数据收集（示例）
缺陷项目
缺陷例数
累计百分比
容器选择不合理
25
36.23%
无专人管理
15
57.97%
责任心不强
12
75.36%
病理单填写不全
7
85.50%
无医生核对签名
5
92.75%
标本防腐不当
3
97.10%
标本存放混乱
1
98.55%
甲醛配置流程不合理
1
100.00%
合计
69
（3）改善前柏拉图（示例）
（4）结论
六、目标设定
（1）目标值设定：
******（单位）
（2）设定理由
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=
七、解析（鱼骨图）
8、对策拟定
问题点
原因分析
对策方案
评价
总分
采行
提案人
实施计划
负责者
对策编号
可行性
经济性
圈能力
注：
全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力进行评价，优5分，可3分，差1分，圈员共人，总分分，依80/20定律，分以上为实行对策，但本圈希望能有较高达标率，全体圈员决定以分以上为实行对策，共圈选出个对策。
九、对策实施与检讨
对策一
对策名称
主要因
改善前：
对策内容：
1、
2、
3、
P
对策实施：
负责人：
实施时间：
实施地点：
D
A
对策处置：
1、
2、
3、
C
对策效果确认：
1、
2、
3、
对策二
对策名称
主要因
改善前：
对策内容：
1、
2、
3、
P
对策实施：
负责人：
实施时间：
实施地点：
D
A
对策处置：
1、
2、
3、
C
对策效果确认：
1、
2、
3、
十、效果确认
（一）有形成果
1、改善前后数据
项目
改善前
改善中
改善后
备注
调查日期
资料来源
调查总人数
数据
合计
2、改善后柏拉图
3、成果比较
4、目标达标率
达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=
（二）无形成果
项目
改善前
改善后
活动成长
总分
平均
总分
平均
QC手法运用
团队精神
专业知识
沟通协调
活动信心
责任荣誉
注：
由圈员人评分，每人每项最高10分，最低1分。
十一、标准化
作业标准书
类别：
□流传改善
□提升质量
□医保行政
□临床路径
作业名称：
编号：
主管部门：
一、目的：
二、适用范围：
三、说明
（一）作业程序（流程图）
（二）作业内容
（三）使用窗体
四、注意事项
五、附则
（一）实施日期
（二）修订依据
修订次数：
核定
审核
主办人
修订日期：
制定日期：
十二、检讨与改进
（一）活动检讨
活动项目
优点
缺点或今后努力方向
（二）心得感想
十三、下期活动主题选定
（一）选题过程
评价题目
上级政策
重要性
迫切性
圈能力
总分
顺序
选定
√
（二）下期活动主题
（三）选题理由
附：
品管圈第一次圈会会议记录
编号：
会议时间
年月日时分至时分
会议地点：
主持人：
记录：
应到人数：
实到人数：
出席率：
出席者签名：
缺席者：
会议
内容
本次会议主题：
完成品管圈组圈
建议圈名
得票
说明
决议
事项
1、
2、
3、
下次会议：
年月日
下次会议地点：
辅导员意见
辅导员：
圈长：
**圈会议记录
编号：
圈名
所属单位
开会时间
开会地点
辅导员
圈长
主席
本次为第次会议
本次进度：
□选题□目标设定□计划拟定□现况把握□解析□拟定对策□对策实施□效果确认□标准化□检讨与改进□其他
出席者签名：
缺席者（注明原因）：
出席率：
实到人数/应到人数×100%=
会议记录：
请依下列顺序记录，并将相关原始数据、报表作为记录附件
上次会议议题：
上次决议事项执行情况：
讨论事项与决议
结论及工作分配
推行单位：
主管部门：
辅导员：
圈长：
记录：
会议记录：
辅导员评语：
下次会议时间：
地点：
主席：
记录：
辅导员：
圈长：
**品管圈成员基本数据表
编号：
部门：
组圈日期：
年月日
圈名：
辅导员：
圈名意义：
圈长：
圈员合计人
成员基本数据
职务
姓名
年龄
职称
手机
圈长
圈员
平均
主要工作：
品管圈活动时间：
年月至年月
辅导员：
圈长：
升级会员 