临床住院大病历书写手册.docx
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临床住院大病历书写手册
铜仁职业技术学院
临床住院大病历书写手册
姓名
院 部
专 业
班级
学号
医学院临床医学专业制
住院大病历书写注意事项
1、按照临床实习实际情况,完成内、外、妇、儿科各1份住院大病历记录,如实习医院无儿科,可书写其它科病历代替,但不可与其余3份重复。
2、住院大病历一律采用黑色笔,手写版,并装订成册。
3、独立完成,不得抄袭,一经发现按学籍有关管理处理,延迟毕业。
4、每份病例书写完毕后,需请书写病历所在科室指导老师在“病史审阅者”栏签字确认,否则病历无效。
临床大病历
门诊号:
住院号:
患者姓名:
性别:
年龄:
职业:
民族:
婚姻:
出生地:
工作单位:
现住址:
电话:
入院日期:
记录日期:
病史陈述者可靠程度:
主诉
现病史
既往史:
平素健康状况:
(良好、一般、较差),曾患疾病:
传染病史:
(有、无)(痢疾、疟疾、肝炎、结核)病史及接触史,其他
预防接种史:
药物过敏史:
(有、无),过敏原:
(PG、磺胺类药、其他:
)
外伤史:
(有、无)
手术史:
(有、无)
个人史:
出生地,曾到过,居住环境(一般、良好、差)。
嗜烟(有、无),约年,平均支/日。
嗜酒(有、无),约年,平均两/日。
(有、无)疫区居留史,(有、无)重大精神创伤史,(有、无)毒物接触史,(有、无)放射性物质接触史,(有、无)冶游史。
婚姻史:
结婚年龄:
配偶情况:
月经史生育史:
初潮年龄岁,经期天,周期天,绝经年龄岁。
末次月经:
年月日,经量(多、正常、少),(有、无)血块,(有、无)痛经,白带(正常、异常:
),岁结婚,生育胎,(有、无)(早产、流产、手术产、死产、产褥热)史。
配偶情况:
。
家族史:
(注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病)
父:
(健在患病已故死因)
母:
(健在患病已故死因)
兄弟姐妹及子女:
其他
体格检查
体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压/mmHg
一般情况:
发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、恶病质),体型(匀称、肥胖、消瘦),体位(自动、被动、强迫),病容(急性病容、慢性病容、无特殊),表情(自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快),步态(正常、慌张、醉汉、跛行),语言(清晰流利、呻吟样、失语),神志(意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷),对答(切题、不切题),配合检查(合作、不合作)。
皮肤粘膜:
色泽(正常、潮红、苍白、发绀),黄染(有、无:
轻度、中度、重度)色素沉着(有、无),皮下瘀斑、瘀点(有、无),皮损(有、无:
丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑),皮肤温度与湿度(正常、冷、暖、干、湿),皮肤弹性(正常、减退),皮肤水肿(有、无),部位及程度:
。
皮下结节(有、无),皮下包块(有、无),部位:
。
淋巴结:
全身浅表淋巴结(有、无)肿大,部位(颈部、颌下、耳后、锁骨上窝、腋窝、肘部、腹股沟、其他:
),特点:
数量,大小,质地,(有、无)压痛,(有、无)粘连,活动度。
头部:
头颅:
(正常、畸形),(有、无)(尖颅、方颅、变形颅),(有、无)(疥、癣、瘢痕),(有、无)压痛,(有、无)包块,部位及特点:
。
眼:
眉毛(有、无)稀疏,(有、无)脱落,(有、无)倒睫,眼睑(正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩:
左、右),眼球(正常、凸出、凹陷、震颤、斜视、运动障碍:
左、右),结膜(正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉:
左、右),巩膜(有、无黄染:
轻度、中度、重度),角膜(正常、
角膜(正常、浑浊、白斑、云翳:
左、右),角膜反射(正常、迟钝、消失),瞳孔(等圆等大、不等:
左mm右mm),对光反射(正常、迟钝、
消失),调节反射(正常、异常)。
视野缺损(有、无:
左、右),鼻泪管通畅(是、否:
左、右)。
耳:
耳廓(正常、畸形),外耳道异常分泌物(有、无:
左、右),性质:
。
乳突(有、无)压痛(左、右),粗试听力(有、无)障碍(左、右)。
鼻:
外形(正常、畸形),(有、无)鼻翼煽动,(有、无)出血,(有、无)分泌物,(有、无)阻塞,(有、无)鼻甲肥大,(有、无)鼻中隔偏曲,(有、无)鼻中隔穿孔,副鼻窦区(有、无)压痛。
嗅觉(正常、消失)。
口腔:
口唇(红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹),牙齿:
(有、无)(缺齿、义齿、龋齿、残根),位置:
。
齿龈(正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩)。
舌(伸出居中、震颤、偏斜:
左、右)。
扁桃体:
(正常、肿大),左(I°、II°、III°)、右(I°II°III°),(有、无)假膜,(有、无)脓点及脓性分泌物。
咽(无充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生)。
喉发音(正常、低钝、嘶哑)。
颈部:
颈(软、抵抗感、强直),颈静脉(正常、充盈、怒张)。
颈动脉搏动(正常、增强),(有、无)血管杂音。
气管(居中、偏移:
左、右)。
甲状腺:
大小(正常、肿大:
左、右),质地(软、中等、硬),(有、无)结节,(有、无)压痛,(有、无)震颤,(有、无)血管杂音,吞咽时包块(有、无)上下移动。
胸部:
胸廓:
胸廓(是、否)对称,(有、无)畸形,(桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷),胸壁静脉(有、无)曲张,胸骨(有、无)压痛,(有、无)皮下气肿,(有、无)包块,部位及特点:
。
乳房:
发育(正常、不正常),双侧(是、否)对称,乳头(正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物),(有、无)橘皮样外观,(有、无)压痛,乳房包块(有、无:
左、右),部位及特点:
。
肺脏:
视诊:
呼吸类型(胸式、腹式、胸腹式),呼吸运动:
双侧(对称、不对称),呼吸动度(正常、增强、减弱:
左、右),肋间隙(正常、增宽、变窄)。
触诊:
双侧(对称、不对称),语颤(正常、增强、减弱:
左、右),胸膜摩擦感
(有、无:
左、右),皮下捻发感(有、无:
左、右)。
叩诊:
叩诊呈(清音、过清音、浊音、实音、鼓音:
异常部位)。
肺下界位置:
锁骨中线第肋间,腋中线第肋间,肩胛线第肋间。
肺下缘移动度:
cm。
听诊:
呼吸(规整、不规整),呼吸音(正常、增强、减弱、消失:
左、右),干罗音(有、无:
左、右)(鼾音、哨笛音),湿罗音(有、无:
左、右)(大、中、小水泡音),胸膜摩擦音(有、无:
左、右),语音传导(正常、增强、减弱、消失)。
心脏:
视诊:
心前区(有、无)隆起。
心尖搏动(正常、未见、增强、弥散),(有、无)剑突下搏动,心尖搏动位于左第肋间锁骨中线(内、外)侧cm处,搏动范围cm。
触诊:
心尖搏动位置同上,(有、无)抬举感,(有、无)震颤,(有、无)心包摩擦感,部位及特点:
。
叩诊:
心脏相对浊音界(正常、扩大、缩小、消失),部位及特点:
。
听诊:
心率次/分,心律(齐、不齐),心音S1(正常、增强、减弱、分裂),心音S2(正常、增强、减弱、分裂),P2A2,(有、无)S3,(有、无)S4,奔马律(有、无:
舒张期、收缩期前、重叠),(有、无)开瓣音,(有、无)心包摩擦音,(有、无)杂音,部位及特点:
。
桡动脉及周围血管征:
(有、无)脉搏短绌,(有、无)奇脉,(有、无)大动脉枪击音,(有、无)水冲脉,(有、无)Duroziez二重音,(有、无)交替脉,(有、无)毛细血管搏动征。
腹部:
视诊:
外形(对称、膨隆、凹陷、舟状腹),(有、无)胃肠型,(有、无)胃肠蠕动波,腹式呼吸(正常、减弱、消失、增强),脐(正常、凸出、分泌物),(有、无)脐疝。
手术疤痕(有、无),部位:
。
腹壁静脉(有、无)曲张,血流方向:
。
触诊:
腹部(柔软、紧张),(有、无)压痛,(有、无)反跳痛,(有、无)肌紧张,部位:
。
(有、无)波动感,(有、无)振水音。
腹部包块(有、无),部位及特点:
。
疝(有、无),部位及特点:
。
肝脏:
(未触及、可触及),部位:
于右肋下Cm,剑下Cm。
特点:
表面(光滑、结节),边缘(锐、钝),质地(柔软、中等、硬、坚硬),(有、无)压痛。
肝颈静脉回流征(阴性、阳性)。
胆囊:
(未触及、可触及),Murphy征(阴性、阳性)。
脾脏:
(未触及、可触及),部位:
AB线Cm,AC线Cm,DE线Cm。
特点:
表面(光滑、结节),边缘(锐、钝),质地(软、中等、硬、坚硬),(有、无)压痛。
肾脏:
双肾(未触及、可触及),部位及特点:
。
输尿管压痛点(有、无),部位:
(左、右:
上、中输尿管点)(左、右:
肋脊点)(左、右:
肋腰点)。
膀胱(空虚、膨胀),(有、无)压痛,膀胱上界位置:
。
叩诊:
腹部叩诊呈音。
肝浊音界(存在、缩小、消失),肝上界位于右锁骨中线第肋间,肝区(有、无)叩痛,肾区叩痛(有、无:
左、右),移动性浊音(阴性、阳性)。
听诊:
肠鸣音(正常、亢进、减弱、消失),次/分,(有、无)气过水声,(有、无)血管杂音,部位及特点:
。
肛门直肠外生殖器:
(未查、正常、异常:
脊柱四肢:
脊柱(正常、畸形:
侧凸、前凸、后凸),活动度(正常、受限),棘突(有、无)压痛,(有、无)叩痛,部位:
。
四肢(有、无)畸形,(有、无)杵状指趾,关节(有、无)(红、肿、热、痛、积液、强直、变形),肌肉(有、无)(压痛、萎缩),下肢静脉(有、无)曲张,下肢(有、无)水肿,(有、无)骨折,部位及特点:
。
神经系统:
感觉:
浅感觉:
(痛觉、温感觉、触觉)(正常、减退、消失)。
深感觉(正常、减退、消失)。
运动:
肌张力(正常、增强、减弱、消失),肌力级,肢体瘫痪(有、无),部位及程度:
。
浅反射:
腹壁反射(正常、减弱、消失),跖反射(正常、减弱、消失),提睾反射(正常、减弱、消失),肛门反射(正常、减弱、消失)。
深反射:
肱二头肌反射(正常、亢进、减弱、消失),肱三头肌反射(正常、亢进、减弱、消失),桡骨膜反射(正常、亢进、减弱、消失),膝腱反射(正常、亢进、减弱、消失),跟腱反射(正常、亢进减弱、消失)。
病理反射:
Babinski氏征(阴性、阳性),Oppenheim氏征(阴性、阳性),Gordon氏征(阴性、阳性),Chaddock氏征(阴性、阳性),Hoffmann氏征(阴性、阳性)。
脑膜刺激征:
Kerning氏征(阴性、阳性),Brudzinski氏征(阴性、阳性)。
专科检查:
辅助检查:
(检查日期、检查项目、检查医院及结果)
病历摘要:
入院(初步)诊断:
实验室及其他检查结果
入院诊断
病史记录者
病史审阅者
记录日期
临床大病历
门诊号:
住院号:
患者姓名:
性别:
年龄:
职业:
民族:
婚姻:
出生地:
工作单位:
现住址:
电话:
入院日期:
记录日期:
病史陈述者可靠程度:
主诉
现病史
既往史:
平素健康状况:
(良好、一般、较差),曾患疾病:
传染病史:
(有、无)(痢疾、疟疾、肝炎、结核)病史及接触史,其他
预防接种史:
药物过敏史:
(有、无),过敏原:
(PG、磺胺类药、其他:
)
外伤史:
(有、无)
手术史:
(有、无)
个人史:
出生地,曾到过,居住环境(一般、良好、差)。
嗜烟(有、无),约年,平均支/日。
嗜酒(有、无),约年,平均两/日。
(有、无)疫区居留史,(有、无)重大精神创伤史,(有、无)毒物接触史,(有、无)放射性物质接触史,(有、无)冶游史。
婚姻史:
结婚年龄:
配偶情况:
月经史生育史:
初潮年龄岁,经期天,周期天,绝经年龄岁。
末次月经:
年月日,经量(多、正常、少),(有、无)血块,(有、无)痛经,白带(正常、异常:
),岁结婚,生育胎,(有、无)(早产、流产、手术产、死产、产褥热)史。
配偶情况:
。
家族史:
(注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病)
父:
(健在患病已故死因)
母:
(健在患病已故死因)
兄弟姐妹及子女:
其他
体格检查
体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压/mmHg
一般情况:
发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、恶病质),体型(匀称、肥胖、消瘦),体位(自动、被动、强迫),病容(急性病容、慢性病容、无特殊),表情(自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快),步态(正常、慌张、醉汉、跛行),语言(清晰流利、呻吟样、失语),神志(意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷),对答(切题、不切题),配合检查(合作、不合作)。
皮肤粘膜:
色泽(正常、潮红、苍白、发绀),黄染(有、无:
轻度、中度、重度)色素沉着(有、无),皮下瘀斑、瘀点(有、无),皮损(有、无:
丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑),皮肤温度与湿度(正常、冷、暖、干、湿),皮肤弹性(正常、减退),皮肤水肿(有、无),部位及程度:
。
皮下结节(有、无),皮下包块(有、无),部位:
。
淋巴结:
全身浅表淋巴结(有、无)肿大,部位(颈部、颌下、耳后、锁骨上窝、腋窝、肘部、腹股沟、其他:
),特点:
数量,大小,质地,(有、无)压痛,(有、无)粘连,活动度。
头部:
头颅:
(正常、畸形),(有、无)(尖颅、方颅、变形颅),(有、无)(疥、癣、瘢痕),(有、无)压痛,(有、无)包块,部位及特点:
。
眼:
眉毛(有、无)稀疏,(有、无)脱落,(有、无)倒睫,眼睑(正常、水肿、内翻、外翻、下垂、挛缩:
左、右),眼球(正常、凸出、凹陷、震颤、斜视、运动障碍:
左、右),结膜(正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡、翼状胬肉:
左、右),巩膜(有、无黄染:
轻度、中度、重度),角膜(正常、
角膜(正常、浑浊、白斑、云翳:
左、右),角膜反射(正常、迟钝、消失),瞳孔(等圆等大、不等:
左mm右mm),对光反射(正常、迟钝、
消失),调节反射(正常、异常)。
视野缺损(有、无:
左、右),鼻泪管通畅(是、否:
左、右)。
耳:
耳廓(正常、畸形),外耳道异常分泌物(有、无:
左、右),性质:
。
乳突(有、无)压痛(左、右),粗试听力(有、无)障碍(左、右)。
鼻:
外形(正常、畸形),(有、无)鼻翼煽动,(有、无)出血,(有、无)分泌物,(有、无)阻塞,(有、无)鼻甲肥大,(有、无)鼻中隔偏曲,(有、无)鼻中隔穿孔,副鼻窦区(有、无)压痛。
嗅觉(正常、消失)。
口腔:
口唇(红润、发绀、苍白、皲裂、疱疹),牙齿:
(有、无)(缺齿、义齿、龋齿、残根),位置:
。
齿龈(正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着、铅线、红线、萎缩)。
舌(伸出居中、震颤、偏斜:
左、右)。
扁桃体:
(正常、肿大),左(I°、II°、III°)、右(I°II°III°),(有、无)假膜,(有、无)脓点及脓性分泌物。
咽(无充血、充血、肿胀、化脓、淋巴滤泡增生)。
喉发音(正常、低钝、嘶哑)。
颈部:
颈(软、抵抗感、强直),颈静脉(正常、充盈、怒张)。
颈动脉搏动(正常、增强),(有、无)血管杂音。
气管(居中、偏移:
左、右)。
甲状腺:
大小(正常、肿大:
左、右),质地(软、中等、硬),(有、无)结节,(有、无)压痛,(有、无)震颤,(有、无)血管杂音,吞咽时包块(有、无)上下移动。
胸部:
胸廓:
胸廓(是、否)对称,(有、无)畸形,(桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、局部隆起、凹陷),胸壁静脉(有、无)曲张,胸骨(有、无)压痛,(有、无)皮下气肿,(有、无)包块,部位及特点:
。
乳房:
发育(正常、不正常),双侧(是、否)对称,乳头(正常、抬高、凹陷、偏斜、分泌物),(有、无)橘皮样外观,(有、无)压痛,乳房包块(有、无:
左、右),部位及特点:
。
肺脏:
视诊:
呼吸类型(胸式、腹式、胸腹式),呼吸运动:
双侧(对称、不对称),呼吸动度(正常、增强、减弱:
左、右),肋间隙(正常、增宽、变窄)。
触诊:
双侧(对称、不对称),语颤(正常、增强、减弱:
左、右),胸膜摩擦感
(有、无:
左、右),皮下捻发感(有、无:
左、右)。
叩诊:
叩诊呈(清音、过清音、浊音、实音、鼓音:
异常部位)。
肺下界位置:
锁骨中线第肋间,腋中线第肋间,肩胛线第肋间。
肺下缘移动度:
cm。
听诊:
呼吸(规整、不规整),呼吸音(正常、增强、减弱、消失:
左、右),干罗音(有、无:
左、右)(鼾音、哨笛音),湿罗音(有、无:
左、右)(大、中、小水泡音),胸膜摩擦音(有、无:
左、右),语音传导(正常、增强、减弱、消失)。
心脏:
视诊:
心前区(有、无)隆起。
心尖搏动(正常、未见、增强、弥散),(有、无)剑突下搏动,心尖搏动位于左第肋间锁骨中线(内、外)侧cm处,搏动范围cm。
触诊:
心尖搏动位置同上,(有、无)抬举感,(有、无)震颤,(有、无)心包摩擦感,部位及特点:
。
叩诊:
心脏相对浊音界(正常、扩大、缩小、消失),部位及特点:
。
听诊:
心率次/分,心律(齐、不齐),心音S1(正常、增强、减弱、分裂),心音S2(正常、增强、减弱、分裂),P2A2,(有、无)S3,(有、无)S4,奔马律(有、无:
舒张期、收缩期前、重叠),(有、无)开瓣音,(有、无)心包摩擦音,(有、无)杂音,部位及特点:
。
桡动脉及周围血管征:
(有、无)脉搏短绌,(有、无)奇脉,(有、无)大动脉枪击音,(有、无)水冲脉,(有、无)Duroziez二重音,(有、无)交替脉,(有、无)毛细血管搏动征。
腹部:
视诊:
外形(对称、膨隆、凹陷、舟状腹),(有、无)胃肠型,(有、无)胃肠蠕动波,腹式呼吸(正常、减弱、消失、增强),脐(正常、凸出、分泌物),(有、无)脐疝。
手术疤痕(有、无),部位:
。
腹壁静脉(有、无)曲张,血流方向:
。
触诊:
腹部(柔软、紧张),(有、无)压痛,(有、无)反跳痛,(有、无)肌紧张,部位:
。
(有、无)波动感,(有、无)振水音。
腹部包块(有、无),部位及特点:
。
疝(有、无),部位及特点:
。
肝脏:
(未触及、可触及),部位:
于右肋下Cm,剑下Cm。
特点:
表面(光滑、结节),边缘(锐、钝),质地(柔软、中等、硬、坚硬),(有、无)压痛。
肝颈静脉回流征(阴性、阳性)。
胆囊:
(未触及、可触及),Murphy征(阴性、阳性)。
脾脏:
(未触及、可触及),部位:
AB线Cm,AC线Cm,DE线Cm。
特点:
表面(光滑、结节),边缘(锐、钝),质地(软、中等、硬、坚硬),(有、无)压痛。
肾脏:
双肾(未触及、可触及),部位及特点:
。
输尿管压痛点(有、无),部位:
(左、右:
上、中输尿管点)(左、右:
肋脊点)(左、右:
肋腰点)。
膀胱(空虚、膨胀),(有、无)压痛,膀胱上界位置:
。
叩诊:
腹部叩诊呈音。
肝浊音界(存在、缩小、消失),肝上界位于右锁骨中线第肋间,肝区(有、无)叩痛,肾区叩痛(有、无:
左、右),移动性浊音(阴性、阳性)。
听诊:
肠鸣音(正常、亢进、减弱、消失),次/分,(有、无)气过水声,(有、无)血管杂音,部位及特点:
。
肛门直肠外生殖器:
(未查、正常、异常:
脊柱四肢:
脊柱(正常、畸形:
侧凸、前凸、后凸),活动度(正常、受限),棘突(有、无)压痛,(有、无)叩痛,部位:
。
四肢(有、无)畸形,(有、无)杵状指趾,关节(有、无)(红、肿、热、痛、积液、强直、变形),肌肉(有、无)(压痛、萎缩),下肢静脉(有、无)曲张,下肢(有、无)水肿,(有、无)骨折,部位及特点:
。
神经系统:
感觉:
浅感觉:
(痛觉、温感觉、触觉)(正常、减退、消失)。
深感觉(正常、减退、消失)。
运动:
肌张力(正常、增强、减弱、消失),肌力级,肢体瘫痪(有、无),部位及程度:
。
浅反射:
腹壁反射(正常、减弱、消失),跖反射(正常、减弱、消失),提睾反射(正常、减弱、消失),肛门反射(正常、减弱、消失)。
深反射:
肱二头肌反射(正常、亢进、减弱、消失),肱三头肌反射(正常、亢进、减弱、消失),桡骨膜反射(正常、亢进、减弱、消失),膝腱反射(正常、亢进、减弱、消失),跟腱反射(正常、亢进减弱、消失)。
病理反射:
Babinski氏征(阴性、阳性),Oppenheim氏征(阴性、阳性),Gordon氏征(阴性、阳性),Chaddock氏征(阴性、阳性),Hoffmann氏征(阴性、阳性)。
脑膜刺激征:
Kerning氏征(阴性、阳性),Brudzinski氏征(阴性、阳性)。
专科检查:
辅助检查:
(检查日期、检查项目、检查医院及结果)
病历摘要:
入院(初步)诊断:
实验室及其他检查结果
入院诊断
病史记录者
病史审阅者
记录日期
临床大病历
门诊号:
住院号:
患者姓名:
性别:
年龄:
职业:
民族:
婚姻:
出生地:
工作单位:
现住址:
电话:
入院日期:
记录日期:
病史陈述者可靠程度:
主诉
现病史
既往史:
平素健康状况:
(良好、一般、较差),曾患疾病:
传染病史:
(有、无)(痢疾、疟疾、肝炎、结核)病史及接触史,其他
预防接种史:
药物过敏史:
(有、无),过敏原:
(PG、磺胺类药、其他:
)
外伤史:
(有、无)
手术史:
(有、无)
个人史:
出生地,曾到过,居住环境(一般、良好、差)。
嗜烟(有、无),约年,平均支/日。
嗜酒(有、无),约年,平均两/日。
(有、无)疫区居留史,(有、无)重大精神创伤史,(有、无)毒物接触史,(有、无)放射性物质接触史,(有、无)冶游史。
婚姻史:
结婚年龄:
配偶情况:
月经史生育史:
初潮年龄岁,经期天,周期天,绝经年龄岁。
末次月经:
年月日,经量(多、正常、少),(有、无)血块,(有、无)痛经,白带(正常、异常:
),岁结婚,生育胎,(有、无)(早产、流产、手术产、死产、产褥热)史。
配偶情况:
。
家族史:
(注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病)
父:
(健在患病已故死因)
母:
(健在患病已故死因)
兄弟姐妹及子女:
其他
体格检查
体温℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压/mmHg
一般情况:
发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、恶病质),体型(匀称、肥胖、消瘦),体位(自动、被动、强迫),病容(急性病容、慢性病容、无特殊),表情(自如、痛苦、焦虑、无欲、欣快),步态(正常、慌张、醉汉、跛行),语言(清晰流利、呻吟样、失语),神志(意识清楚、嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷),对答(切题、不切题),配合检查(合作、不合作)。
皮肤粘膜:
色泽(正常、潮红、苍白、发绀),黄染(有、无:
轻度、中度、重度)色素沉着(有、无),皮下瘀斑、瘀点(有、无),皮损(有、无:
丘疹、斑丘疹、疱疹、白斑、瘢痕、溃疡、脱屑),皮肤温度与湿度(正常、冷、暖、干、湿),皮肤弹性(正常、减退),皮肤水肿