硕士论文建立商业医疗保险模式研究.docx
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硕士论文建立商业医疗保险模式研究
摘要
医疗保险制度由于其所涉面广、结构复杂、服务要求高、控费难度大，历来是各国政府非常重视的一个重大民生问题。
在我国随着老龄化社会的提前到来、人均寿命的增加以及人们自身对健康需求的日益重视，医保制度的建立更加成为能否维持社会稳定和谐的重大问题。
21世纪以来，我国历届政府在推进医疗系统改革过程中，出现了各种问题、矛盾愈演愈烈，而其中医疗保险制度建设由于牵涉到整个医疗系统的付费机制问题，成为种种矛盾的经济根源所在，也由此成为了政府、行业及专家学者关注的重点改革领域。
关于中国应选择的医疗保险制度模式中，商业性医疗保险模式的选择可能性被主流学者惯性地的忽视，相关研究文献中一旦涉及该项选择的时候，大多只是简单地指出其不利于社会公平、难以达到医保全覆盖的目标后就否决了该种模式，对其缺乏创新性的认识和深入的剖析。
有鉴于此，对商业性医疗保险模式在我国实行的可能性进行一次充分全面的思考和论证是十分必要的。
本文通过对各类医疗保险制度模式选择所依据的深层次的经济理论根源、以及各类代表国家实施结果的数据、案例分析比较，充分论证了商业性医疗模式独特的优势，并通过对我国目前典型的商业化医疗保险改革实践案例的分析，提出其所获得的收效及存在的问题，从而最终对我国实施商业性医疗制度模式应采取的结构模式和相关政策提出建设性的意见。
关键词：
医疗保险商业性市场机制结构模式
Abstract
Medical insurance system is a major livelihood issue which has drawn great attention to every government in the history,because it’s involving in a wide range of populati-on, complex structure, intensive service requirements and regulating expenditure. Al-ong with the aging of society coming ahead of schedule, increased life expectancy and people increasing demanding on health, it turns to be one important issue regardi-ng maintaining social stability and harmony. Since 21st century, Chinese government has been pushing the health care reform. Various problems occur frequently, all kindsof conflicts intensified. Due to involving the paymentmechanismsthroughout thehealth care system, it becomes to be the economic root of all the contradiction. There-fore it turns to be the key area that draws great attention to the government, industry and experts. Among Chinese medical insurance system options, commercial medical insurance mode was ignored by mainstream scholars. Many theories documents sim-ply point out it is not fair to social justice and difficult to achieve the goal of full cov-erage insurance referring to commercial insurance mode, then reject it due to lackingof understanding of innovation and indepth analysis. In view of this situation, it’s crit-ical to have thoroughly thinking and argumentation. Based on the deep-seated roots of economic theory and various representatives of the national implementationresul-ts, this article proves unique business advantages of the commercial medical insura-nce mode. Meanwhile, based on the unique commercial insurance reform analysis, this thesis proposes effects and the problems they have acquired, and provide constru-ctive comments on ultimate implementation of the structural model of commercial medical insurance and concerning policy.
Keywords:
medicalinsurance,commercial,marketmechanisms,structuralmodel
目录
摘要.....................................................Ⅰ
Abstract..................................................Ⅱ
第一章绪论................................................1
第一节研究的背景和意义...........................................1
一、研究的背景............................................................1
二、研究的意义............................................................4
第二节国内外相关研究文献综述.....................................5
一、国内文献研究综述......................................................5
二、国外文献研究综述......................................................5
第三节论文研究的思路方法以及难点与创新点.........................6
一、研究思路和研究方法....................................................6
二、研究的难点和创新点....................................................6
第二章实施商业性医疗保险制度模式的理论背景与实践分析......7
第一节实施商业性医疗保险制度可行性的理论分析.....................7
一、医疗保险模式类型、特征及本质..........................................7
二、市场机制失灵现象的产生及其原因分析....................................9
三、市场机制失灵现象在医疗保险领域发生的可能性分析.......................11
第二节国际上医疗保险各种模式实践对比分析........................12
一、各类医疗保险制度模式代表国家实践结果研究.............................12
二、各类型医疗保险模式综合比较分析.......................................24
第三章我国医疗保险制度实施现状、商业化进程及存在的问题...29
第一节我国医疗保险制度实施的现状................................29
第二节国内地区医保商业化改革进展................................31
一、广东省湛江市的改革实践...............................................31
二、福建省厦门市的改革实践...............................................32
三、我国商业化改革案例要点分析...........................................34
第三节我国医疗保险制度实施及改革尝试中存在的问题...............34
第四章我国实施商业性医疗保险制度的结构模式及政策建议.....38
第一节结构模式..................................................38
一、城镇职工基本医疗保险的商业化.........................................38
二、城乡居民医疗保险的结构调整...........................................38
第二节政策建议..................................................39
一、法制先行.............................................................39
二、建立国家级医疗保险交易中心...........................................39
三、关注弱势群体.........................................................39
四、注意相关行业领域的配套改革...........................................40
第五章结论...............................................41
附录.....................................................42
参考文献.................................................53
致谢.....................................................55
个人简历.................................................56
第一章绪论
第一节研究的背景和意义
一、研究的背景
（一）医疗保险与医疗保险模式
1．医疗保险的定义和特点
医疗保险，是指以保险合同或者其他形式的要约中所约定的医疗事件的发生作为给付保险金条件，为被保险人因该医疗事件而发生的医疗费用提供支付保障的保险。
医疗保险以合同或者要约的方式向投保人预先收取医疗保险费，当被保险人因病去规定的医疗机构就诊而发生相应医疗费用后，由承保机构或者组织给予其约定的合理经济补偿。
医疗保险是用通过投保方式集中起来的医疗保险基金，把投保人群中单一个体由于疾病可能导致经济损失的风险分摊给受同样风险威胁的所有投保人，从而降低单一个体由疾病所带来的经济损失风险。
而医疗保险制度，是指一个国家或者地区、组织为解决本国或者本地区、本组织成员防病治病问题而按照保险原则筹集、分配和使用医疗保险基金的一整套章程、规则和办法的总和。
[1]医疗保险与其他险种相比具有以下的特点：
（1）涉及面广，结构复杂。
医疗保险涉及的对象不仅包括保险承办机构、投保人和被保险人，还会涉及到如医疗机构、医药厂商等等众多的直接利益相关者。
由此造成医疗保险的结构关系也比较复杂，不仅包含投保人和保险承办机构的缴费与支付关系，还会涉及到医患关系、医药厂商及医疗机构与医疗管理机构的关系等等。
（2）相关机构服务性要求较高。
医疗保险不仅涉及保险费用与支出的问题，除了个人缴费、保险承办机构支付医疗费用的过程，还会涉及到如何保障被保险人享受合理医疗服务的问题。
比如，个人去保险机构指定的医院看病时，该医院要能够提供各种必备的设施、相关的技术人员和良好的服务。
（3）赔付报销频率高、费用控制难度大。
由于环境污染、经济发展及人口老龄化、全球化带来的传染性疾病扩散迅速等问题，全球医疗需求呈几何级数增长，相应带来人们就医购药频率和数量也呈几何级数增长，导致医疗保险的给付频率不断提高，而由于涉及利益相关者过多，因此导致医疗费用支出很难控制。
比如，医药产品制造商会希望自己制造的药品能够以较高价格进入承办保险机构指定的定点医院使用，从而尽可能获取高额利润；医生也希望尽可能给病人使用价格更高的医疗服务，保证医院和自己的收益同时也提高病人治愈的可能性；被保险人在就诊时因为考虑到大部分诊疗费用都是由医疗保险基金负担，而受益的是自身，将倾向于选择最好而不是恰当的医疗服务和医疗产品。
2.医疗保险模式
我国的大部分学者通常按医疗费用筹集的方式将医疗保险制度大致分为四种模式（见表1）。
表1医疗保险模式类型
名称
基本定义
代表国
国家医疗保险模式
指政府通过一般税收筹资，并且由公立机构来管理医疗费用，由其向本国居民提供低收费甚至全部免费的医疗服务。
英国、加拿大
社会医疗保险模式
由政府通过立法强制性保险来筹资，并且交由公立或准公立机构来管理医疗付费。
该模式下其医疗保险基金主要筹资来源是雇主和雇员的缴纳，中央及地方政府以各种方式给予一定的财政补贴。
当被保险人因患病等情况而需要就医时，由统一管理机构为其费用提供保障。
德国、日本
商业性医疗保险模式
政府不强制参加医疗保险，民众自愿参保，参保后由保险公司负责为参保者的医疗服务付费。
[1]该模式主体上遵循市场经济体制，将大众需要的医疗保险在自由市场上进行自愿买卖。
基本通过市场竞争和市场自发调节的手段来决定医疗保险产品的供给和购买。
卖方主要是以盈利为目的商业保险公司或者其他机构。
美国
储蓄医疗保险模式
是一种通过政府建立相关法规，规定劳方或劳资双方从收入中扣缴部分额度，以劳方的个人名义建立一个保健专用的私人储蓄账户，该账户内积累的资金只用于支付其个人和家庭医疗费用的医疗保险制度。
新加坡
（二）我国医疗保险制度商业化背景及相关政策
2015年2月10日，我国政府公布了《中国医疗卫生事业发展报告2014》，该报告对我国改革开放30多年来的医疗卫生事业的改革与发展作了全面的总结和展望，其中对我国医疗保险体系近期建设情况作了大量的阐述和分析。
报告中肯定了我国医疗保险体系建设的重要成果，如基本医疗保险体系初步建立，“因病致贫”问题得到缓解，居民就医的经济负担得以减轻。
依据政府的统计数据，2013年个人用于卫生支出的费用占卫生支出总费用的比例比2009年下降了3.6%。
同时相比城镇居民在1990-2000年个人现金卫生支出平均增长速度33.11%，在2000年后，城镇居民个人现金卫生支出年平均增长速度降低至12.84个百分点；而农村居民个人现金卫生支出在1990-2002年平均增长速度为19.79个百分点的基础上，在2002年后其个人现金卫生支出年平均增长速度降低为8.54个百分点；
与此同时，报告也强调了我国医疗保险体系在面临的危机和问题：
随着经济发展水平的提高，城乡居民对医疗卫生服务需求从量和质上都在不断增加，如2003年我国调查抽样地区的居民两周患病率为14.3‰，其中慢性病的患病率是151.1‰，而2013年我国调查抽样地区的居民两周患病率为24.1‰，慢性病患病率是330.7‰，这导致我国总体医疗费用上涨过快，截至2014年近三年卫生总费用平均增长速度达到13.20%，为同期GDP增长速度的1.62倍，如果不能控制当前医疗费用过快增长的速度，势必会给我国医疗保险基金运行带来巨大风险。
同时考虑到在我国经济发展进入新常态阶段后，国民经济整体增长率将逐步放缓，同时城镇职工工资收入的增长也会减速，因此目前以按照工资固定比例扣缴医疗保险方式进行筹资的城镇职工基本医疗保险基金收入的增幅也必然随之下降。
而医疗保险基金支出却会由于人口老龄化加速、各种成本上涨导致的医疗服务费用继续提高以及新病种的产生等因素的影响将持续保持高速增长态势。
据政府公布的统计数据显示，城镇职工基本医疗保险基金的收入总额从2000年至2013年的年平均增长率为33.20%，而基金报销支出的总额年平均增长率却为34.39%，支出增长趋势更快。
其中最新统计的2013年的数据显示，对比2012年，城镇职工基本医疗保险基金收入增幅为16.4%，基金支出增幅19.7%，差距进一步加大。
以此趋势推测，预计我国城镇职工基本医疗保险基金到2017年就会出现当期费用支出高于当期基金收入的情况，而到2024年就将出现城镇职工基本医疗保险基金赤字7353亿的严重后果。
而从新农合基金的筹资和支出数据看，其中最新统计的2013年的数据显示，对比2012年，基金收入增幅为19.6%，基金支出增幅20.8%，预计也将在2017年出现赤字，至2020年费用支出将比当年基金的筹资收入超出15.38%。
各种医疗保险基金的收不抵支预期将成为威胁到我国医疗保险制度可持续性的最重要的关键因素。
因此，根据这一报告中的相关内容，并联系结合2014年10月27日我国国务院办公厅下发的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号，以下简称《意见》）中，强调的“加快发展商业健康保险对于满足人民群众多样化的健康保障需求，增加医疗卫生服务资源供给，处理好政府和市场的关系，创新医疗卫生治理体制的多重好处；应将发展商业健康保险提升到有利于稳增长、促改革、调结构、惠民生的重要地位。
”等规定不难看到，政府已经意识到现有的医疗保险模式极有可能无法满足未来社会发展的需要，而引进市场手段，将目前以政府控制为主导的社会医疗保险模式逐步转化为市场调节为主导的商业医疗保险模式必然是一个重要的选择。
因此，研究我国未来商业性保险制度显得十分必要与迫切。
二、研究的意义
通过仔细分析《意见》中具体提出的商业保险参与医疗保险主要途径与办法，清晰地看到了该意见仍只是对改革开发以来各级地方政府，如湛江、厦门、江阴等地的医疗保险制度商业化改革尝试的一个总结性的陈述，其中并没有提出更加具有开放性和突破性的思路和措施，我国医疗保险制度的商业化改革仍只是局限于医疗保险的增量部分和非主流部分，对于占比巨大的我国城镇基本医疗保险区域商业化改革的并没有提及。
在此背景下，本人认为，对我国未来医疗保险制度商业保险化改革的前瞻性和具有突破的假设性思考和研究具有重要的现实意义。
第二节国内外相关研究文献综述
一、国内文献研究综述
国内目前对于中国医疗保险制度商业化改革的研究主要观点集中在两大领域：
一是对农村医疗保险体系和大病保险体系的建立，如提出鼓励商业保险公司去农村发展，政府给予一定税收优惠或财政补贴，为农村市场提供多种医疗保险品种，满足多元化，差异化的医疗保障需求；商业保险的引入有助于建立和完善农村医疗保障体系。
社会医疗保险制度运行效率低的缺陷,对于合理配置医疗服务资源不利。
特别是对于经济发展相对落后农村,当地政府政策执行力较差,这些负面效应将极大的削弱社会保险的效果。
而商业保险的引入将大幅提高社会保险的运行效率（姜丽美，2009；沈焕根，2014）。
二是商业保险公司积极参与社会医疗保险的管理，专业健康保险公司配合政府基本医疗保险提供的补充医疗保险和管理服务，在社会医疗保险领域，由政府购买服务，引入商业保险参与经办，探索建立以管办分离为目标的医疗保险基金运营形态，并通过商业再保险形式，放大基本医疗保险基金效用，社会医疗保险与商业健康保险建立合作伙伴关系，可以有效促进双方的共同发展以及多层次医疗保障体系的形成与发展（轩莉，2013；贾洪波，刘玮玮，丁淑娟，2012；颛慧琳，2001；陈文，应晓华，卢宪中，胡善联，2004）。
二、国外文献研究综述
国外学者关于中国医疗保障体系商业化进程的主要研究观点认为一是商业保险公司参与中国未来的医疗服务筹资系统空间很大，并且商业保险公司将会在社会保险管理中扮演重要角色（AkeBlomqvis，2009），改革的大方向就是引入竞争、引入市场机制（McpakeB，KumaranayakeL，NormandC，2002），核心是采用商业管理的理论、方法和技术，提高管理水平和服务质量。
二是认为民营健康保险的发展还面临着一系列市场和制度上的障碍，政府应通过直接补贴、税务优惠等多种方式推进民间医疗保险业的发展（PrekerAS，SchefflerRM，BassettMC，2007），一方面使之成为公共医疗保障体系的重要补充，另一方面以促进竞争的方式鼓励公共医保管理机构改善绩效（ScottC，2001）
综上所述，从国内外研究情况可以看到，目前对于中国医疗保障制度的商业化改革的研究，主要还是局限于建立以政府主导的社会保险为主，市场主导的商业保险为补充的保险体系，或者将商业保险公司只是作为一个有效的管理手段和工具进入国家医疗保险系统，在社会医疗保障模式的基础上建立管理型医疗基金，而没有考虑建设以商业保险为主体的医疗保险制度的可能性，突破性及多样性不足。
第三节论文研究的思路和方法以及难点与创新点
一、研究思路和研究方法
论文共分为四章，第一章为绪论。
第二章主要通过对四类医疗保险制度模式背后区别的本质分析，引出对市场机制在医疗保险领域优势的阐述及市场失灵现象在该领域的可规避性，继而通过对四类医疗保险制度在各代表国家实施的实际结果和数据进行比较分析，利用统计分析法和案例分析法综合得出商业性医疗保险制度相较与其他医疗保险制度模式具有不可替代的优势结论。
第三章主要我国目前的医疗保险制度实施现状进行阐述，并对我国商业化改革实践案例进行研究分析，指出存在的问题，得出我国必须进行全面改革才能。
第四章提出我国商业性医疗保险制度应采用的主体结构和相关辅助措施。
二、研究的难点和创新点
本文的创新性在于开放性的思考了我国全面采取以商业保险为主体的医疗保险制度的可能性，而没有局限于商业保险仅作为补充或者一个管理工具参与医疗保险体系的建设，而从现有国内外文献看，对于中国实施这一模式的可能性研究非常缺乏，理论及实践依据较少。
第二章实施商业性医疗保险制度模式的理论与实践分析
第一节实施商业性医疗保险制度可行性的理论分析
一、医疗保险模式类型、特征及本质
在研究背景中我们对目前世界上实施的各种医疗保险模式的类型及其基本定义和代表国家做了简要总结，本章中我们进一步深入对各类医疗保险模式的具体特征和本质作一个研究分析：
（一）国家（政府）医疗保险模式的主要特征
国家（政府）
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