医师资格考试报名表格.docx

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医师资格考试报名表格

所属县（市）、区名称：

单位：

报考类别代码：

报名序号：

铁岭市2018年医师资格考试考生材料袋

考生姓名：

工作单位：

各种证件原件：

毕业证：

□

助理资格证：

□

助理执业证：

□

毕业生档案：

□

学历证明：

□

备注：

附件1

医师资格考试试用期考核证明

报名编号：

出生年

医学学所学专

取得学证件号报考类

试用机登记法人姓

试用起）年））年）带教老师评）带教老师签不合

岗科）

合不合格

机单位法人代表/法定代表人签字：

单位公章见考核意

年月日

注：

1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件2

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号：

（）

执业助理医师执业证书编号：

（）

姓名

性别

民族

医学学历

所学专业

取得学历月年

报考类别

份身有效证件号码

称名

工作机构工作起止时间

址地

邮编

登记号

法人姓名

（

）年（）月至（

）年（）月

带教老师评价带教执（科室）业岗位带教老师签字名称医师执业证书号码合格不合格

主要工作岗位（科室）

机构工作见意考核

合格（）不合格（）

单位法人代表/法定代表人签字：

单位公章

年月日

注：

1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

3

附件．

医师资格考试考生承诺书《医师年医师资格考试的考生，我已阅读并知悉了《医师资格考试考试规则》、我是报考参加2018《医师资格考试医学综合笔试的分数公布》等医师资格考试相关文件和规资格考试违纪违规处理规定》、定。

经认真考虑，郑重承诺以下事项：

一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。

二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。

三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。

如违反上述承诺，自愿按相关规定接受处罚，并愿意承担由此而造成的一切后果。

是否同意以上承诺？

是否

考生签字：

应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书

本人于年月日毕业于学校

专业。

自年月起，在

单位试用，至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。

考生签字：

有效身份证明号码：

手机号码:

年月日

附件4

考生身份、学历保证书

我以单位法人代表的身份证明，医生确是我单位在岗职工，我单位同意其报考年医师资格考试，同时保证其所提供的学历证明真实、有效。

以上保证及证明如有虚假，我本人承担一切责任。

考生单位（盖章）：

法人代表（签字）：

年月日

附件5

临床实践合格证明

姓名性别民族出生年专医学学

身份申请类申请级

单位毕业时毕业院

社会住培专工作单（填报入学时在读院研究（填报在读专住培专

培训基地（院）机构名称登记

培训时（年、月、日

住培基

考核意

公负责人（签字

在读院考核意（研究生填写公院校负责人（签字

所在单考核意（单位人填写负责人（签字公

日

《临床实践合格证明》填写说明

1.《临床实践合格证明》仅作为辽宁省住院医师规范化培训在培学员报考执业医师资格考试临床实践满一年并考核合格的证明。

2.培训基地出具的《临床实践合格证明》只在报考当年有效，不得用于下次报考。

3.住培学员（单位人、社会人）应按照本人取得学历的医学专业和与之相一致的培训专业《临床实践合格证明》报考相应类别的医师资格。

中医、中西医结合专业毕业的学员，按照取得学历的医学专业报考中医类别相应的医师资格。

专业学位研究生应按照本人在读医学专业和与之相一致的培训专业《临床实践合格证明》报考相应类别的医师资格。

4.“申请级别、申请类别”为报考级别（执业、助理）、类别（临床、口腔、中医、中西医结合、民族医）

5.“医学学历、专业”为已取得的最高医学学历及专业。

6.“培训基地（医院）机构名称、登记号”请按培训基地所在医疗机构《医疗机构执业许可证（副本）》填写，不允许过期。

7.“培训时间（年、月、日）”请如实填写，精确到日，不允许涂改，必须满一年（满1年是指当次医学综合笔试上一年1月1日至当次医学综合笔试，在培训基地的累计培训时间满1年。

考生报名后未按期完成住院医师规范化培训的，取消报考资格）。

8.“住培基地考核意见”此处由培训基地（医院）填写，基地负责人签字并加盖机构公章，所盖公章须与机构名称一致。

9.“在读院校考核意见”（考生来源为研究生填写）此处由研究生在读院校填写，院校负责人签字并加盖公章，所盖公章须与院校名称一致。

10.“所在单位考核意见”（考生来源为单位人填写）此处由考生工作单位填写，单位负责人签字并加盖机构公章，所盖公章须与机构名称一致。

附件10

2018年医师资格考试短线医学专业加试申请表

个人信身份证工作岗院前急儿

考生承

1本人自愿申请参201年医师资格考试短线医学专业加试

2本人获得医师资格后，限定在加试内容所对应岗位工作

3通过加试获得的医师资格不作为加试专业范围之外的注册、执业资格依据

4以上个人申报信息真实、准确、有效

5本人能够遵守以上承诺，如有违反，愿意承担由此而造成的一切后果

考生签字

期

单位审核考点审考区审核

考区盖章考点盖:

单位盖:

经手人签字经手人签字负责人签字