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肿瘤外科诊疗指南

第一章甲状腺癌1

第二章乳腺癌4

第三章软组织肿瘤13

第四章肺癌16

第五章肺转移瘤21

第六章食管癌22

第七章纵隔肿瘤28

第一节神经源性肿瘤28

第二节胸腺瘤29

第三节胸内甲状腺肿物30

第四节纵隔囊肿30

第五节畸胎瘤与皮样囊肿31

第八章胸壁肿瘤33

第九章贲门肿瘤34

第十章胃肿瘤37

第一节良性肿瘤37

第二节恶性肿瘤37

第十一章胃肠间质瘤45

第十二章结、直肠肿瘤48

第十三章小肠肿瘤58

第十四章腹膜后肿瘤61

第十五章体表肿瘤与肿块63

第一章甲状腺癌

一、定义

发生于甲状腺组织上皮来源癌的恶性肿瘤。

约占全身恶性肿瘤的1%。

绝大多数甲状腺癌都发生在青壮年。

二、分型及分期

（一）病理类型

1.乳头状癌最常见，约占总数的60%。

恶性程度低，病变发展缓慢，病程较长，多为单发病灶，无包膜，主要转移至颈淋巴结。

手术后预后较好。

2.滤泡状癌约占20%，中度恶性，病灶多为单发，有包膜，不完整，有癌细胞浸润侵犯，手术时约有15%的患者已有血行转移。

3.未分化癌占10%-15%，恶性程度较高，按细胞形态分为小细胞和巨细胞两型。

很早转移至颈淋巴结，也经血行转移至骨和肺。

4.髓样癌占5%-10%，它发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），分泌大量降钙素。

恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移。

（二）分期

UICC对甲状腺癌的分期方法：

T1肿瘤局限于甲状腺内，≤1cm

T2肿瘤局限于甲状腺内，1~4cm

T3肿瘤局限于甲状腺内，〉4cm

T4肿瘤不论大小，侵出甲状腺被膜外，每一项再分为（a）单发肿瘤；（b）多发肿瘤，多发肿瘤以最大瘤径决定分期。

N0无淋巴结转移；

N1a同侧颈部淋巴结转移

N1b双侧、中线或对侧颈部淋巴结转移，或纵隔淋巴结转移

M0无远处脏器转移。

分期：

乳头状或滤泡状癌

＜45岁

≥45岁

Ⅰ期

任何T和N；M0

T1N0M0

Ⅱ期

任何T和N；M1

T2N0M0

T3N0M0

Ⅲ期

T4N0M0

任何TN1M0

Ⅳ期

任何T任何NM1

髓样癌

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

任何T

Ⅳ期

任何T

任何N

未分化

任何T

任何N

任何M均IV期

三、诊断

根据甲状腺发现硬而固定的肿块，与周围器官粘连。

局部淋巴结肿大或出现对周围器官的压迫症状时，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。

四、治疗方法

1.手术治疗手术范围与肿瘤的病理类型有关。

乳头状癌：

如颈淋巴结没有转移，癌肿局限于一侧腺体内，行患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部分切除；肿瘤侵犯两叶，则行两侧腺体、连同峡部全部切除。

尽量不损伤喉返神经，至少保留一侧甲状旁腺。

没有颈淋巴结转移的乳头状癌，一般不需行颈淋巴结清扫，如已有淋巴结转移，则需切除原发灶的同时清扫患侧颈淋巴结。

滤泡状癌；即使肿瘤局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体、连同峡部全部切除。

如有颈淋巴结转移，大多已有远处血行转移，清扫颈淋巴结也不能提高手术疗效。

未分化癌：

发展很快，手术不但无益，且可加速癌细胞的血行扩散。

治疗以放射治疗为主。

髓样癌：

积极采用手术行两侧腺体、连同峡部全部切除，加患侧颈淋巴结清扫，仍有较好疗效。

2.放射治疗分为外放射和内放射两种，根据病理类型和手术情况选择应用。

外放射：

甲状腺癌的分化程度与放射敏感性成正比，分化程度越好敏感性越差，分化越差敏感性越高。

未分化癌以放疗为主。

分化性腺癌对放射线不敏感，仅作为术后局部癌残留的补充治疗。

内放射：

对分化较好的乳头状癌和滤泡状癌效果较好，对未分化癌和髓样癌无效。

3.化学治疗化疗对甲状腺癌的治疗不理想。

4.内分泌治疗所有甲状腺癌、行全甲状腺切除的患者要终生服用甲状腺素，以防止甲状腺功能低下和抑制TSH升高。

要根据临床表现、血清T4和TSH的水平调节用药剂量。

常用甲状腺素剂量为80-120mg/天。

5.随诊复查病史+体格检查每年检查一次，同时根据情况行B超或CT检查。

五、参考文献

1.马白东.见:

汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海医科大学出版社,

2.NCCN,ThyroidCarcinoma,ClinicalPracticeGuidelinesinOncology–v.1.2005

3.MachensA,Niccoli-SireP,HoegelJ,etal.Earlymalignantprogressionofhereditarymedullarythyroidcancer..NEnglJMed2003;349:

1517-1525

第二章乳腺癌

一、定义

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。

它并非单纯局部疾病，而是全身疾病的局部表现。

二、分期

乳腺癌的分期方法很多，应用最广泛的是UICC提出的TNM分类分期法。

AJCC于2003年1月对乳腺癌TNM分期法做了重大的修改和补充，在分期时结合了新的影像和病理学诊断技术及受侵腋窝淋巴结数目等因素，认识到乳腺癌的异质性和制定统一资料收集标准以更好的评价特殊亚组患者长期预后的必要性，同时认识到新的影像和病理技术对分期的影响（见附表1）。

三、诊断

详细的病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得出诊断。

但应注意乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现的多种变化。

早期乳腺癌的体征如：

局部腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等应该采用辅助检查予以诊断。

鉴别诊断包括：

纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、浆细胞性乳腺炎、乳腺结核等。

推荐检查：

超声、钼靶、MR。

四、治疗

乳腺癌的治疗包括局部手术治疗、放射治疗（RT），或二者联合应用以及细胞毒类的化学治疗或激素治疗的全身治疗。

肿瘤的临床特征、组织学特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平、HER2/neu表达水平、月经状况等是乳腺癌的预后和预测因素，根据这些因素来选择局部或全身治疗。

根据治疗方法，乳腺癌可分为下列四类：

1.单纯非浸润性癌（0期）包括小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）。

由于此类癌常见多原发癌灶，为防止术后局部复发，可考虑原发癌局部切除术合并放射治疗，或全乳切除术，除非临床怀疑有腋淋巴结转移，一般不考虑腋淋巴结清扫术。

由于LCIS发展为浸润性癌的危险性较低，因此术后单纯观察即可；在特殊情况下双侧乳房切除术。

DCIS患者可行保乳术加放疗或乳房切除术，不行腋淋巴结清扫术；术后，尤其是ER（+），可考虑用三苯氧胺（TAM）治疗，不需化疗。

2.Ⅰ，ⅡA，ⅡB或T3N1M0期浸润性乳腺癌首选乳房切除+腋淋巴结清扫术或保乳术+腋淋巴结清扫术+放疗。

研究结果显示，两种术式疗效相似

（1）。

前哨淋巴结活检术（SLNB）适用于临床腋窝淋巴结阴性，原发瘤最大直径小于3cm，术前未用化疗或激素治疗的患者。

如果SLN阴性，可考虑不行腋淋巴结清扫术

（2），如果SLN状态不明或有转移，则应予以正规腋淋巴结清扫。

应该强调，Ⅰ，Ⅱ水平腋淋巴结病理检查是浸润性乳腺癌正确分期的重要方法，SLNB在某些患者中是对腋淋巴结清扫的一种补充，不能完全替代Ⅰ，Ⅱ水平腋淋巴结清扫术。

保乳术的绝对禁忌症

（1）有过大剂量的乳房和胸壁放疗；

（2）孕妇；

（3）乳房X线发现有弥漫可疑或出现微小钙化灶的恶性表现；

（4）多中心病变。

保乳术的相对禁忌症

（1）多个病灶需要2次或多次单独手术切除；

（2）活动性结缔组织病变；

（3）肿瘤大于5cm；

（4）病灶边缘病理阳性。

术前化疗：

对达到保乳术标准的巨大临床ⅡA，ⅡB或T3N1M0期肿瘤妇女，应考虑术前化疗。

化疗前应该用空芯针活组织检查（coreneedlebiopsy）或细针针吸（FNA）的方法取得病理学诊断。

NSABPB-18试验的结果显示术前化疗使保乳术成功率显著提高。

术前化疗方案可从术后辅助治疗所推荐的化疗方案中选择合适的方案。

需要指出，对HER2/neu高表达的患者，在用TA或FEC化疗中，加用曲妥珠单抗（trastuzumab）可有效提高肿瘤的病理CR。

新辅助内分泌治疗：

可考虑在绝经后，ER（+）的妇女中应用芳香化酶抑制剂进行新辅助内分泌治疗。

一些大的随机临床实验正在观察其疗效。

新辅助内分泌治疗的时间尚待确定乳房切除术后的放疗：

（1）对腋窝淋巴结阳性的患者，分为两种情况：

1-3个阳性，肿瘤原发灶大于5cm者，必须行术后胸壁和锁骨上区放疗；对肿瘤小于5cm者，是否放疗，仍有争议；内乳区是否放疗，也有争议。

4个或4个以上阳性的妇女，有很高的局部复发风险，应常规在化疗后行胸壁和锁骨上区放疗；

（2）腋窝淋巴结阴性，肿瘤大于5cm，或手术边缘阳性者要行胸壁放疗。

全身辅助治疗：

对70岁以下的患者，一律予以辅助治疗。

70岁以上者尚无详细的推荐方案，应遵循个体化原则。

（1）辅助内分泌治疗：

激素受体阳性者均应予以激素辅助治疗，不考虑绝经、年龄和HER2/neu水平（4）。

不管绝经前后，TAM是非常肯定的激素辅助治疗药物。

ER（+），绝经后的患者，可以考虑用阿那曲唑替代TAM，也可以考虑在完成5年TAM治疗后，予以来曲唑继续治疗。

应用激素治疗的顺序：

化疗结束后再开始应用激素治疗。

关于预防性卵巢去势：

分手术去势或放疗去势或化学抑制卵巢功能。

对预防性卵巢去势看法不一，所以不作为乳腺癌术后常规。

但对绝经前（尤其是45-50岁）淋巴结转移的高危险复发病例，同时ER（+）者，仍考虑作预防性卵巢去势。

（2）靶向治疗：

HER2/neu测定应该作为常规检查。

研究发现：

在复发或转移的乳腺癌患者中，HER2/neu的表达水平可提示预后，可预测以蒽环类为基础的化疗优势，可预测曲妥珠单抗治疗的益处。

FISH是测定HER2/neu的精确方法。

（3）细胞毒化疗：

首先考虑腋窝淋巴结（LN）的转移情况，然后是激素受体水平，肿瘤大小以及HER2/neu的表达情况等因素来决定细胞毒化疗是否需要以及如何进行。

A：

LN（-），ER（-），肿瘤直径大于1cm，应给予化疗；LN（-），ER（+），肿瘤直径在1-3cm之间，可仅应用TAM治疗，绝经后患者，可选择芳香化酶抑制剂。

化疗方案（见附表2）较恰当的是CMF、CAF或AC。

B：

LN（+），应给予化疗，若ER（+），应用TAM治疗，绝经后患者，可选择芳香化酶抑制剂。

先化疗，再应用激素治疗。

化疗方案较恰当的是FAC/CAF，CEF，AC，TAC，AC后T，A后CMF。

含蒽环类化疗方案是LN（+）患者的首选。

HER2/neu过表达的应首选含蒽环类化疗方案，对此类患者更为有效（3）。

含有T方案的明显益处主要限于ER（-）的患者；TAC较CAF的优点仅在1-3个LN（+）的患者中看到。

每两周疗程的强化化疗方案目前被认为是LN（+）的辅助化疗方案。

3．

期（局部晚期）浸润性乳腺癌

（1）可手术治疗的局部晚期浸润性乳腺癌。

通常是临床T3N1M0病变，可先行术前化疗，然后手术治疗。

（2）不能手术的局部晚期浸润性乳腺癌（临床

A，ⅢB，ⅢC期。

除外T3N1M0）。

标准治疗方案是以蒽环类为主的术前化疗。

若有效，则行全乳切除+淋巴结清扫+胸壁和锁骨上区放疗，再行术后辅助治疗。

若无效，考虑其他化疗方案或姑息剂量的RT。

4.Ⅳ期转移性或复发性乳腺癌

（1）只有局部病变：

乳房切除术后局部复发应再次手术切除，应达到边缘无病变，如果附加的RT能够安全实施，则应对肿瘤侵犯的区域放疗。

保乳术局部复发，应做乳房切除术。

同时给予全身化疗或激素治疗。

（2）全身性病变：

治疗的目的是延长生存期、提高生活质量。

因此应选择毒性最小的激素治疗为主。

对ER（+）或PR（+），仅有骨或软组织病变，而内脏病变无症状者，根据是否绝经或以前是否应用抗雌激素治疗来选择激素治疗相关药物。

对ER（-）和PR（-），内脏转移癌有症状，激素治疗不能控制症状，则考虑应用化疗。

而研究未发现联合化疗优于单药化疗。

五、几种特殊乳腺癌的处理原则

1．派杰氏病无明显肿块或肿块小于2厘米，腋淋巴结无肿大者，可做乳房切除术，或做乳房切除术加腋淋巴结清除。

肿块较大者处理同普通型乳癌。

2．双侧乳癌大约10%的乳腺癌术后对侧乳房可出现肿块，而且这种机会年增1%。

双侧乳癌都是原发癌，也可以是对侧的继发癌。

双乳原发癌的患者经合理治疗后预后近似普通乳癌。

3．妊娠期和哺乳期乳腺癌

（1）0、1期乳癌可以不终止妊娠，II、III期乳癌如妊娠较早可先终止，再行根治术。

（2）中、晚期可以先不终止妊娠，先行根治术，术后再视情况终止妊娠，配合放化疗。

（3）晚期乳癌不能手术者，可先终止妊娠作放、化疗。

（4）哺乳期乳癌要先终止哺乳，然后按普通乳癌处理。

4．炎性乳腺癌主要治疗是放疗加化疗，一般用FAC方案，先化疗3~4个疗程再做化疗，然后再化疗。

5．男性乳癌男性乳癌的预后较女性乳癌差。

因男性乳腺组织较小，且易早期侵犯胸肌，手术方式应以根治方式为主，不宜做小于单纯乳房切除的手术。

术前，术后的辅助治疗方法与一般乳癌相似。

附表1：

美国肿瘤联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）

乳腺癌TNM分期

原发性肿瘤（T）

原发性肿瘤（T）的临床分类和病理学分类的定义相同。

如果是体检的方法检出，则体检者将其用Ｔ表示（T1，T2，或T3）。

如果用乳腺Ｘ线摄片或病理检查检出，则用T1的亚类表示。

肿瘤大小以0.1cm为最小单位进行测量。

不能评价的原发性肿瘤

无证据的原发性肿瘤

Tis

原位癌

Tis（DCIS）

导管原位癌

Tis（LCIS）

小叶原位癌

Tis（Paget’s）

仅乳头Paget’s病，但无肿瘤

注：

与肿瘤有关的Paget’s病根据肿瘤的大小进行分类

肿瘤最大径≤2cm

T1mic

肿瘤最大径≤0.1cm

T1a

0.1cm＜肿瘤最大径≤0.5cm

T1b

0.5cm＜肿瘤最大径≤1.0cm

T1c

1.0cm＜肿瘤最大径≤2.0cm

2.0cm＜肿瘤最大径≤5.0cm

肿瘤最大径＞5.0cm

如下所述，任何大小的肿瘤，直接侵犯到胸壁（a）或皮肤（b）

T4a

肿瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌

T4b

乳房皮肤水肿（包括皮肤橘皮样改变）或溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节

T4c

T4a和T4b

T4d

炎性癌

局部淋巴结（N）

临床分类

不能评价的局部淋巴结（如淋巴结已切除）

无局部淋巴结转移

同侧腋下淋巴结转移，但淋巴结可活动

同侧腋下淋巴结转移且淋巴结固定或融合，或在无腋下淋巴结转移证据时有同侧内乳淋巴结临床明显转移

N2a

同侧腋下淋巴结转移，且与另一淋巴结（融合）或其他组织固定

N2b

仅同侧内乳淋巴结临床明显转移，无腋下淋巴结转移的临床证据

同侧锁骨下淋巴结转移，同时有/或无淋巴结转移；或临床上有明显的内乳淋巴结转移，且同时有腋下淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移，同时有/或无腋下或内乳淋巴结转移

N3a

同侧锁骨下淋巴结转移

N3b

同侧内乳淋巴结和腋下淋巴结转移

N3c

同侧锁骨上淋巴结转移

病理学分类（pN）a

pNX

不能评价的局部淋巴结（如已切除或未进行病理学检测）

pN0

组织学上无局部淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞（isolatedtumercells,ITC）进行检测

注：

孤立肿瘤细胞（ITC）是指单个肿瘤细胞或不超过0.2mm的细胞集落，通常仅能通过免疫组织化学（IHC）或分子学方法检测出，但终经HE染色证实。

ITC通常不能作为恶性行为的证据，如增生或基质反应。

pN0（i-）

组织学上无局部淋巴结转移，IHC阴性

pN0（i+）

组织学上无局部淋巴结转移，IHC阳性，无超过0.2mm的IHC集落

pN0（mol-）

组织学上无局部淋巴结转移，分子生物学检测阴性（RT-PCR）b

pN0（mol+）

组织学上无局部淋巴结转移，分子生物学检测阳性（RT-PCR）b

a根据切除的腋下淋巴结（有或无切除的前哨淋巴结）进行分类。

仅根据切除的前哨淋巴结而无腋下淋巴结进行的分类表示为sn，即“前哨淋巴结”），如pN0（i+）（sn）

b（RT-PCR）：

逆转录酶/聚合酶链反应

pN1

1-3个腋下淋巴结转移，和/或通过切除前哨淋巴结镜下检测出的内乳淋巴结转移，但无临床明显转移**

pN1mi

微转移灶（超过0.2mm,但不超过2.0mm）

pN1a

1-3个腋下淋巴结转移

pN1b

通过切除前哨淋巴结镜下检测出的内乳淋巴结转移，但无临床明显转移**

pN1c

1-3个腋下淋巴结转移，同时有通过切除前哨淋巴结镜下检测出的乳房内淋巴结转移，无临床明显转移**如果超过3个腋下淋巴结阳性，乳房内淋巴结划为pN3b以反应肿瘤负荷增加）

pN2

4-9个腋下淋巴结转移，或在缺乏腋下淋巴结转移证据的情况下有临床明显*乳房内淋巴结转移

pN2a

4-9个腋下淋巴结转移（至少有一个超过2.0mm的肿瘤集落）

pN2b

在缺乏腋下淋巴结转移证据的情况下有临床明显*乳房内淋巴结转移

pN3

等于或超过10个腋下淋巴结或锁骨下淋巴结转移，或存在等于或超过1个腋下淋巴结转移时有临床明显*侧乳房内淋巴结转移；或超过3个腋下淋巴结转移时有同侧乳房内淋巴结临床阴性的镜下转移；或同侧锁骨上淋巴结转移

pN3a

等于或超过10个腋下淋巴结或锁骨下淋巴结转移（至少有一个超过2.0mm的肿瘤集落）

pN3b

存在等于或超过1个腋下淋巴结转移时有临床明显*侧乳房内淋巴结转移；超过3个腋下淋巴结转移时，尽管无乳房内淋巴结临床明显转移，但切除的前哨淋巴结镜下检测阳性

pN3c

同侧锁骨上淋巴结转移

*“临床明显”指影像学（除淋巴系闪烁造影）或临床检查或病理学大体观察能检出的转移

**“无临床明显转移”指影像学（除淋巴系闪烁造影）或临床检查不检出的转移远处转移（M）

不能评价的远处转移

无远处转移

有远处转移

分期

0期

Tis

Ⅰ期

T1*

ⅡA期

T1*

ⅡB期

ⅢA期

T1*

ⅢB期

ⅢC期

任何T

Ⅳ期

任何T

任何N

T1*包括T1mic

附表2

联合化疗

FAC化疗

●5-FU500mg/m2第1、8天静注

●阿霉素50mg/m2第1天静注（或72小时连续输注）

●环磷酰胺500mg/m2第1、8天静注

每21天为一个疗程，共6个疗程。

CAF化疗

●环磷酰胺100mg/m2第1－14天口服

●阿霉素30mg/m2第1、8天静注

●5-FU500mg/m2第1、8天静注

每28天为一个疗程，共6个疗程。

AC化疗

●阿霉素60mg/m2第1天静注

●环磷酰胺600mg/m2第1天静注

每21天为一个疗程，共4个疗程。

EC化疗

●表阿霉素100mg/m2第1天静注

●环磷酰胺830mg/m2第1天静注

每21天为一个疗程，共8个疗程。

AC化疗→紫杉醇化疗

●表阿霉素60mg/m2第1天静注

●环磷酰胺600mg/m2第1天静注

每21天为一个疗程，共4个疗程。

紧接着

紫杉醇175－225mg/m2第1天3h静注

每21天为一个疗程，共4个疗程。

剂量密集型AC紫杉醇化疗

●阿霉素60mg/m2第1天静注

●环磷酰胺600mg/m2第1天静注

每14天为一个疗程，共4个疗程。

紧接着

紫杉醇175mg/m2第1天3h静注

每14天为一个疗程，共4个疗程。

（所有疗程均用非格司亭5mcg/kgSQ,总剂量为300或480mcg,每个疗程的第3－10天用药）。

剂量密集型A-T-C化疗

●阿霉素60mg/m2第1天静注

每14天为一个疗程，4个疗程。

●紫杉醇175mg/m2第1天3h静注

每14天为一个疗程，4个疗程。

●环磷酰胺600mg/m2

第1天静注

每14天为一个疗程，4个疗程。

（所有疗程均用非格司亭5mcg/kgSQ,总剂量为300或480mcg,每个疗程的第3－10天用药）。

CMF化疗

●环磷酰胺100mg/m2第1－14天口服

●氨甲蝶呤40mg/m2第1、8天静注

●5-FU600mg/m2第1、8天静注

每28天为一个疗程，6个疗程。

TAC化疗

●多西紫杉醇75mg/m2第1天静注

●阿霉素50mg/m2第1天静注

●环磷酰胺500mg/m2第1天静注

每21天为一个疗程，6个疗程。

A－CMF

●阿霉素75mg/m2第1天静注

每21天为一个疗程，4个疗程。

随后

●环磷酰胺600mg/m2第1天静注

●氨甲蝶呤40mg/m2第1天静注

●5-FU600mg/m2第1天静注

每21天为一个疗程，8个疗程。

六、参考文献

1.FisherB,AndersonS,BryantJ,etal.Twenty-yearfollow-upofarandomizedtrialcomparingtotalmastectomy,lumpectomy,andlumpectomyplusirradiationforthetreatmentofinvasivebreastcancer.NEnglJMed.Oct172002;347（16）:

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3.RomondEH,PerezEA,BryantJ,etal.TrastuzumabplusadjuvantchemotherapyforoperableHER2-positivebreastcancer.NEnglJMed.2005;353:

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4.Effectsofchemotherapyandhormonaltherapyforearlybreastcanceronrecurrenceand15-yearsurvival:

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