关于成立五大连池风景区行政权力流程.docx

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关于成立五大连池风景区行政权力流程

五大连池风景区城乡医疗救助实施办法

第一章总则

第一条为进一步完善和规范风景区城乡医疗救助制度，切实提高医疗救助水平，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、国务院办公厅《转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、省政府办公厅《关于印发黑龙江省城乡医疗救助暂行办法的通知》（黑政办发〔2015〕82号）、省民政厅《关于全面推进重特大疾病医疗救助工作的指导意见》（黑民发〔2016〕48号）、《黑河市城乡医疗救助实施办法》（黑市民字〔2016〕73号）、市民政局关于转发《省民政厅六厅局下发的<关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知>的通知》（黑市民函〔2017〕42号）、省人社厅、民政厅、财政厅等七厅局联合印发的《关于印发切实提高建档立卡贫困人口医疗保障救助水平实施方案的通知》（黑人社规〔2017〕15号）等文件精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条实施城乡医疗救助制度坚持以下原则：

（一）医疗救助水平与经济社会发展水平相适应，科学合理制定救助方案，确保救助对象获得必要的医疗救助服务。

（二）推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险制度的有效衔接，形成制度合力；加强与慈善事业有序衔接，形成政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

（三）坚持救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况公开，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

（四）优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助实效。

（五）突出重点、分类救助，在兜住底线的基础上，不断提高医疗救助水平，努力减轻困难群众医疗负担。

第三条医疗救助实行地方政府负责制，由民政部门负责实施，民政部门要积极协调人社、卫计委等部门按照职责分工做好相关工作。

医疗救助实行属地管理。

地方政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证。

第四条医疗救助对象的界定：

（一）最低生活保障家庭成员和特困供养人员（以下统称重点救助对象）。

（二）脱贫攻坚期（2018年—2020年）农村建档立卡贫困人口和城乡低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入救助对象）。

（三）拓展重特大疾病医疗救助对象范围，对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者（以下统称因病致贫家庭重病患者）实施救助。

第二章资助参保参合

第五条全额资助城乡特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险；对最低生活保障对象、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险给予60%的定额资助，有条件的地方可进一步提高资助比例，所需资金由医疗救助资金和地方匹配资金支付。

对按规定纳入定额资助范围的人员，可由其先行全额缴纳参保费用，相关部门再将资助资金支付本人。

第三章住院救助

第六条施救对象：

重点救助对象。

重点救助对象因病需住院治疗的，不限病种，全面取消医疗救助起付线。

第七条重点救助对象在上级和本地定点医疗机构发生的医疗费用，对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，医保或新农合政策范围内个人负担合规费用，在年度救助限额内按照不低于85%的比例给予救助，个人年度累计救助额度不超过60000元（以下统称年救助封顶线）。

第八条低收入救助对象在上级和本地定点医疗机构发生的医疗费用，对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，医保或新农合政策范围内个人负担合规费用，在年度救助限额内按照不低于80%的比例给予救助，个人年度累计救助额度不超过50000元。

第九条因病致贫家庭重病患者在上级和本地定点医疗机构发生的医疗费用由城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，医保或新农合政策范围内个人负担合规费用，在年度救助限额内按照不低于70%的比例给予救助，个人年度累计救助额度不超过40000元。

第十条城乡医疗救助对象住院治疗跨年度的，按诊治终结时间确定所属年度，原则上超过医疗结算当日12个自然月的医疗费用不予救助。

第十一条下列情况不享受城乡医疗救助：

（一）打架斗殴、交通肇事、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等；

（二）因器官移植、镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复（社保或农合不予报销的）等支付的费用；

（三）因生育产生的费用；

（四）未经允许在非定点医疗机构就医、购药等；

（五）其他医疗保险部门规定不予报销及民政部门认定为不应享受医疗救助情形的。

第四章门诊救助

第十二条门诊救助以重点救助对象为主，分为一般性救助和重特大疾病救助。

第十三条一般性门诊救助。

对患有慢性病，需要长期药物维持治疗，导致年度自负费用较高的医疗救助对象进行救助。

门诊救助病种参照《黑河市城乡居民基本医疗保险管理办法》（黑市政办规〔2017〕36号）规定的门诊救助病种执行，门诊慢病病种：

冠心病（支架植入术后3年内）、重症肝炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神病（精神分裂症）、活动性肺结核、布氏杆菌病、侧索硬化症、重症肌无力、动脉导管未闭术前治疗、肺动脉口狭窄术前治疗、房间隔缺损术前治疗、室间隔缺损术前治疗、主动脉压狭窄术前治疗、法洛四联症术前治疗、艾森门格综合症术前治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、异常血红蛋白病、Wegener肉芽肿、遗传性尿崩症、遗传性FXI、A型血友病和B型血友病。

年最高救助封顶线6000元。

第十四条重特大疾病门诊救助。

重特大疾病门诊救助病种参照《黑河市城乡医疗救助实施办法》（黑市民字〔2016〕73号）执行。

对患重症尿毒症的血液透析、肝（肾）移植术后的抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、重度肝炎、再生障碍性贫血，导致年度自负费用较高的医疗救助对象进行救助。

年最高救助封顶线10000元。

第十五条门诊救助定点医院：

风景区人民医院。

门诊救助定点药店：

（一）五大连池风景区仁和医药零售有限公司；

（二）五大连池风景区同泰医药有限公司；

（三）五大连池风景区天泉医药有限公司；

（四）五大连池风景区益康泉医药有限公司；

（五）五大连池风景区民强医药零售有限公司；

（六）五大连池风景区为民医药有限公司；

（七）五大连池风景区安康医药有限公司；

（八）黑龙江诚信阳光大药房连锁有限公司五大连池风景区百源药店；

（九）黑龙江诚信阳光大药房连锁有限公司五大连池风景区战蕊药店；

（十）黑龙江诚信阳光大药房连锁有限公司五大连池风景区益康药店；

（十一）黑龙江省翔宇天宏医药连锁有限公司五大连池风景区泽林药店；

（十二）黑龙江省翔宇天宏医药连锁有限公司五大连池风景区天逸店；

（十三）五大连池市乐买药品连锁有限责任公司五大连池风景区新镇药店；

（十四）五大连池市乐买药品连锁有限责任公司龙泉药店；

（十五）黑龙江省健康医药连锁有限公司五大连池风景区一分店；

（十六）黑龙江省健康医药连锁有限公司五大连池风景区二分店。

第5章重特大疾病救助

第十六条对罹患重特大疾病的重点救助对象、低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者，经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用实行重特大疾病救助。

对患有重特大疾病的救助对象，在上级和本地定点医疗机构发生的医疗费用经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，在年度救助限额内对特困供养人员按照100%的救助比例给予救助，个人年度累计救助额度不超过100000元；对城乡低保对象按照不低于95%的比例给予救助，个人年度累计救助额度不超过80000元。

第十七条重特大疾病主要包括以下种类：

（一）尿毒症等15类大病：

尿毒症（慢性肾功能衰竭期）、儿童白血病、儿童先天性心脏病、重症精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。

（二）乳腺癌等9类大病：

乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、肝癌。

第十八条重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者的重特大疾病住院救助，按照本办法第三章规定执行。

第十九条因病致贫家庭重病患者认定条件：

（一）收入水平认定条件：

城乡居民家庭收入扣除重特大疾病合规自负医疗费用后，连续12个月可用于生活支出的资金低于城乡低收入标准（低收入标准是低保标准的1.5倍）的居民。

（二）家庭财产认定条件：

家庭拥有全部货币财产总额人均不超过20个月当年城乡低保标准；其它房产、车辆等财产情形应符合《黑龙江省城乡最低生活保障审核审批办法（试行）》相关规定。

（三）家庭成员认定条件：

共同生活的家庭成员应符合《黑龙江省城乡最低生活保障审核审批办法（试行）》相关规定。

第二十条确需转诊到上级定点医疗机构、外地定点医疗机构等未实现即时结算的定点医疗机构就医的重特大疾病救助对象，应按照规定履行转诊或备案手续。

治疗结束后凭有关证明材料及医保报销凭证到户籍所在地按照规定办理医疗救助相关手续。

第二十一条重特大疾病救助原则上在基本医疗保险、大病保险、有关商业保险报销完结后实施。

第二十二条低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者救助对象负担的合规医疗费用先由个人支付，对超过家庭负担能力的部分给予救助。

合规医疗费用主要参照基本医疗保险、城乡居民大病保险的有关规定确定。

第二十三条低收入救助对象、因病致贫重病患者医疗救助程序、资金发放程序与重点救助对象相同。

第6章其他救助

第二十四条慈善救助。

慈善管理部门探索建立医疗救助专项基金，在按规定对有关贫困家庭开展慈善援助项目的同时，要对经医疗救助后费用负担仍然较重的救助对象开展慈善援助。

鼓励、引导社会组织、爱心人士参与慈善医疗救助，有针对性的筹集大病专项慈善医疗救助基金。

第二十五条临时救助。

重特大疾病救助对象，住院费用在扣除各种医疗保险、医疗救助和其它社会帮扶资金后，负担仍然较重，导致基本生活出现严重困难的，可申请临时医疗救助。

第二十六条优惠减免。

民政部门要积极协调定点医疗机构，对医疗救助对象在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应当按照有关规定给予门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费减免等优惠。

第七章管理和服务

第二十七条民政部门负责本行政区域内城乡医疗救助的审批工作。

社会救助服务大厅负责城乡医疗救助的申请和审核工作。

第二十八条建立医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险、定点医疗机构相互衔接的信息“一站式”交换和即时结算机制，简化救助程序，提高救助效率。

救助对象所发生的合规医疗费用，基本医保先行结算，再由商业保险机构支付大病保险金，最后由定点医疗机构垫付医疗救助金，实现“一站式”即时结算服务。

第二十九条救助对象申请医疗救助时，填写医疗救助申请书，提供由城乡医疗救助定点医疗机构或异地治疗医院出具的住院病历复印件、医学诊断书、住院结算票据及费用清单复印件（加盖基本医疗经办机构公章）和基本医疗经办机构报销单原件，持户口本、身份证、低保证、医保证等证明材料进行审核，民政部门审核通过后30个工作日内将医疗救助金发放到救助申请人帐户，实行社会化发放。

因病致贫对象申请救助时，需提交街道（社区）因病致贫相关认定证明。

第三十条在信息系统不能完成即时结算的医疗机构，可通过信息交换形式，救助对象须回参保（合）地城居保（新农合）经办机构（含乡镇卫生院）完成基本医疗保险的结算，再由商业保险机构按规定时限审核完成大病保险的理赔工作。

若不能及时理赔，由各地商业保险分支机构协调上级保险机构向民政部门出具保障对象大病保险理赔金额概算，并加盖商业保险机构公章，民政部门按程序、规定进行医疗救助。

第三十一条建立健全医疗救助对象档案，一户一档，医疗救助对象申请书、审核核准表、诊断书、医疗费发票等资料齐全，管理规范。

第三十二条提供医疗救助服务的医疗机构，在规定范围内，按照基本医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施目录，为医疗对象提供服务，落实医疗优惠政策并将优惠项目和优惠幅度予以公示，引导救助对象合理就医。

第八章资金筹集管理

第三十三条民政部门要按照《省财政厅、省民政厅关于转发〈财政部、民政部关于印发《城乡医疗救助基金管理办法》的通知〉的通知》（黑财社〔2014〕11号）规定，做好城乡医疗救助基金的筹集和使用、支出的管理工作。

民政部门要积极协调财政、卫计委等部门加大医疗救助基金的监督检查力度，并自觉接受审计、监察部门的监督。

第三十四条民政部门应建立城乡医疗救助基金，医疗救助基金主要来源于各级财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠资金、救助基金利息收入以及其他资金。

第三十五条医疗救助资金支付应采取财政直接支付管理方式。

有条件的在定点医院实行“一站式”医疗救助结算，为医疗救助对象提供便捷服务。

第九章附则

第三十六条实行医疗救助审核、审批公示制度，接受社会监督，做到公开、公平、公正。

第三十七条本办法自2017年12月1日起实施，原《五大连池风景区城乡医疗救助及重特大疾病医疗救助实施办法》（五管办发〔2015〕58号）同时废止。

本《办法》实施前的医疗救助个案，按原标准实施救助。

第三十八条本办法在实施过程中，如与上级文件相抵触，以上级文件规定为准。

五大连池管委会办公室2017年11月23日印发