癌性疲乏的护理Word文件下载.docx
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发现患者在病房内猝死,应迅速做出准确判断,第一发现者不要离开患者,应立即行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施,同时请其他患者或家属帮助呼救其他医务人员。
增援人员到达后,立即根据患者情况、依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施。
抢救中应注意心肺脑复苏,开放两条静脉通路。
发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死,迅速做出正确判断后,立即就地抢救,行胸外心脏按压、人工呼吸等急救措施,同时请其他患者或家属帮助呼叫其他医务人员。
其他医务人员到达后,按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏,及时将患者搬至病床上,搬运过程中不可间断抢救。
参加抢救的各方人员应注意互相密切配合,有条不紊,严格查对,及时做好各项记录,并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。
按《医疗事故处理条例》规定,在抢救结束后6小时内,据实、准确地记录抢救过程。
(二)程序
防范措施到位→猝死后立即抢救→通知医生→继续抢救→告知家属→记录抢救过程
备注:
抢救无效死亡,协助家属运走尸体,向医务处或总值班汇报抢救过程结果;
在抢救过程中,要注意对同室患者进行保护。
二、住院患者发生误吸时的应急预案及程序
住院患者因误吸而发生病情变化后、护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。
当患者处于神志清楚时:
取站立身体前倾位,医护人员一手抱住上腹部,另一手拍背;
当患者处于昏迷状态时:
可让患者处于仰卧位,头偏向一侧,医护人员按压腹部,同时用负压吸引器进行吸引;
也可让患者处于俯卧位,医护人员进行拍背。
在抢救过程中要观察患者面色、呼吸、神志等情况。
并请其他患者或家属帮助呼叫其他医务人员。
其他医务人员应迅速备好负压吸引用物(负压吸引器、吸痰管、0.9%生理盐水、开口器、喉镜等),遵医嘱给患者行负压吸引,快速吸出口鼻及呼吸道内吸入的异物。
患者出现神志不清、呼吸心跳停止时,应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸机加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施,遵医嘱给予抢救用药。
给患者行持续胸外按压,直至患者出现自主呼吸和心跳。
及时采取脑复苏,给患者头部戴冰帽保护脑细胞,护理人员根据医嘱给患者脑细胞活性剂、脱水剂等。
护理人员应严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化,及时报告医师采取措施。
患者病情好转、神志清楚,生命体征逐级平稳后,护理人员应给予患者:
清洁口腔,整理床单位,更换脏床单及衣物。
安慰患者和家属,给患者提供心理护理服务。
待患者病情完全平稳后,向患者详细理解发生误吸的原因,制定有效的预防措施,尽可能地防止以后再发生类似问题和情况。
立即抢救→通知医生→继续抢救→及时清理分泌物→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程
三、药物引起过敏性休克的应急预案及程序
(一)过敏反应防护措施
护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史,按要求做过敏试验结果,凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。
正确实施药物过敏试验,过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作,过敏试验阳性者禁用。
实验结果阳性患者或对该药有过敏史者,禁用此药。
同时在该患者医嘱单、体温单、护理记录单上注明过敏药物名称,在床头挂过敏阳性标识条,并告知患者及其家属。
经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者,停用此药72小时,应重做过敏试验,方可再次用药。
抗生素类药物应现配现用,特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质,引起过敏反应,还可以使药物效价降低,影响治疗效果。
执行查对制度,做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生。
(治疗盘内备肾上腺素1支)。
药物过敏试验阴性,第一次注射后观察20-30分钟,注意观察巡视患者有无过敏反应,以防发生迟发过敏反应。
(二)过敏性休克急救措施
患者一旦发生过敏性休克,立即停止使用引起过敏的药物,就地抢救,并迅速报告医生。
立即平卧,遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg,小儿酌减。
如症状不缓解,每隔30分钟再皮下注射或静脉注射0.5ml,直至脱离危险期,注意保暖。
改善过敏患者缺氧症状,给予氧气吸入,呼吸抑制时应遵守医嘱给予人工呼吸,喉头水肿影响呼吸,应立即准备气管插管,必要时配合施行切开。
迅速建立静脉通道,补充血容量,必要时建立两条静脉通道。
遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压,应用氨茶碱解除支气管痉挛,给予呼吸兴奋剂兴奋呼吸,此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。
发生心脏骤停,立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。
观察与记录,密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化,患者未脱离危险前不易搬动。
按《医疗事故处理条例》规定6小时内及时、准确地记录抢救过程。
(三)程序
1.过敏反应防护程序
询问过敏史→做过敏试验→阳性患者禁用该药、标记、告知家属→阴性患者接受该药治疗→现配现用→严格执行查对制度→首次注射后观察20-30分钟。
2.过敏性休克急救程序
立即停止用药→平卧→皮下注射肾上腺素→改善缺氧症状→补充血容量→解除支气管痉挛→发生心脏骤停行心肺复苏→密切观察病情变化→告知家属→记录抢救过程。
四、患者自杀的应急预案及程序
发现患者有自杀倾向时,立即报告护士长及分管医生。
检查患者病室内环境,若发现私藏药品。
锐利器械等危险物品给予没收;
锁好门窗,防止意外。
告知家属24小时监护,不得离开。
详细交接班,密切观察患者心理变化,准确掌握心理状况。
查找患者自杀原因,有针对性的做好心理护理,尽量减少不良刺激的影响。
发现患者自杀,通知医生立即赴现场,判断患者能否抢救,如有可能立即抢救。
保护现场,包括病室及自杀处。
通知医务处或总值班,听从安排处理。
做好家属的安慰工作。
患者有自杀倾向时→报告护士长及分管医生→没收危险物品→家属24小时监护→详细交接班→密切观察患者心理变化→查找患者自杀原因→做好心理护理→患者自杀立即通知医生→判断能否抢救→立即抢救→保护现场→通知医务处或总值班→做好家属安慰工作。
五、患者外出或不归时的应急预案及程序
患者入院时详细交代住院须知,告知患者住院期间不得允许私自外出,以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。
加强巡视,力所能及地帮助患者解决困难,尽量减少其外出机会。
如必须外出,再病情允许地情况下,经主管医生批准、患者及家属在护理记录单上签字方可离开,并在规定事件内返回病房。
一旦发现患者私自外出,立即报告护士长,通知主管医生。
根据患者所留下地通讯方式,与家属取得联系,共同寻找。
必要时通知医务处、护理部或总值班。
患者确属外出不归,需两人共同清理患者物品,贵重物品交保卫科。
交代住院须知→告知患者住院期间不允许私自外出→加强巡视→减少患者外出机会发现患者外出→报告护士长→通知主管医师→与家属取得联系→必要时通知医务处、护理部或总值班→外出未归→两人清理物品→贵重物品交保卫科
六、停水和突然停水的应急预案及程序
接到停水通知后,告知患者停水的时间,做好停水准备。
做好应急准备,根据停水时间尽量储备水源,以备使用和饮用。
突然停水时,白天与总务科联系,汇报情况,查询原因;
夜间通知总值班,汇报停水情况。
向患者做好解释工作,尽量协助患者解决因停水带来的不便。
(二)程序
接停水通知→做好停水准备→储备水源
突然停水→与总务科或总值班联系→查询原因→向患者做好解释
七、泛水的应急预案及程序
立即查找泛水原因,通知其他原因人员,积极采取措施阻止继续泛水。
不能自行解决者,立即通知总务科或总值班。
协助维修人员共同将水扫净,保持环境清洁。
告诫患者,不可涉足泛水区域或潮湿处,必要时放置醒目标识,防止跌倒。
查找泛水原因→积极采取措施→通知总务科或总值班→协助维修人员→保持环境清洁→告诫患者→防止跌倒
八、停电和突然停电的应急预案及程序
(一)应急程序
通知停电后,立即做好停电准备,备好应急灯、手电、蜡烛等;
如有抢救患者使用动力电器时,准备替代的方法。
突然停电后,立即寻找抢救患者机器运转的动力方法,维持抢救工作,开启应急灯或点燃照明。
与电工班联系,查询停电原因,尽早排除故障或开启应急发电系统。
加强巡视病房,安抚患者,同时防火、防盗。
接到停电通知→备好应急灯→准备动力电器的应急方案
突然停电后→采取措施保证抢救仪器的运转→开启应急灯→与电工班联系→查询停电原因→加强巡视病房→安抚患者→防火防盗
九、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序
值班护士应熟知本病房、本班次使用呼吸机患者的病情。
住院患者呼吸机过程中,如果突然意外停电、跳闸等紧急情况时,医护应采取补救措施,以保护患者使用呼吸机的安全。
部分呼吸机本身带有蓄电池,在平日应定期充电,使蓄电池始终饱满状态,以保证在出现突发情况时能够正常运行。
护理人员应定期呼吸机蓄电池充电情况、呼吸机能否正常工作以及患者生命体征有无变化。
呼吸机不能正常工作时,护士应立即停止呼吸机,迅速将简易呼吸器与患者呼吸道相连,用人工呼吸的方法调整患者呼吸;
如果患者自主呼吸良好,应给予鼻导管吸氧;
严密观察患者的呼吸、面色、意识等情况。
突然停电时,护士应携带简易呼吸器到患者床前,同时通知值班医生查看患者,观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机工作情况。
立即与有关部门联系:
总务科、医院办公室、医务处、护理部、医院总值班等,迅速采取各种措施,尽快恢复通电。
停电期间,本病区医生、护士不得离开患者,以便随时处理紧急情况。
护理人员应遵守给予患者药物治疗。
来电后,遵医嘱根据患者情况调整呼吸机参数,重新将呼吸机与患者呼吸道连接。
护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理病历中。
突然断电→使用简易呼吸器→通知值班医生→调整患者呼吸→观察病情变化→立即联系有关部门→尽快恢复通电→随时处理紧急情况→遵医嘱给药→来电后重新调整、应用呼吸机→准确记录
十、失盗的应急预案及程序
维持好病房秩序,对可疑人员进行询问,必要时通知保卫科。
加强巡视,做好安全工作,随手关门,经常检查门窗。
介绍住院须知时向患者介绍安全知识,保管好贵重物品与现金。
一旦发生失窃,做好现场保护工作。
通知保卫科或总值班,协助做好侦破工作。
对可疑人员进行询问→做好安全工作→向患者介绍安全知识→保管好贵重物品与现金→发生失窃后做好现场保护工作→通知保卫科或总值班→协助做好侦破工作
十一、遭遇暴徒的应急预案及程序
做好病房安全工作管理,夜间病房门上锁。
遭遇暴徒后,沉着冷静,采取措施保护患者及公物,尽量减少不必要的损失。
注意暴徒的特征。
设法通知保卫处,夜间通知总值班,由总值班视情况拨打110。
暴徒逃走,注意方向,为破案提供线索。
做好安全工作→保护患者及公物→观察暴徒的特征→设法通知保卫处或总值班→暴徒逃走,注意方向→为破案提供线索
消防紧急疏散患者应急预案及程序
做好病房安全管理工作,经常检查仓库、电源及线路,发现隐患及时通知有关科室,消除隐患。
住院患者不允许私用电器。
当病区内发生火灾时,所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则,“避开火源,就近疏散,统一组织,有条不紊”,紧急疏散患者。
当班护士和主管医生要立即组织好患者,不得在楼道内拥挤、围观,并立即通知保卫科或总值班,紧急报警。
集中现有的灭火器材和人员积极扑救,尽量消灭或控制火势扩大。
所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻,防止窒息。
在保证人员安全撤离的条件下,应尽快撤出易燃易爆物品,积极抢救贵重物品、设备和科技资料。
发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品,要立即搬出,如已不可能搬出,要以最快速度疏散邻近人员。
如室内无人,也无易燃易爆物品,不要急于开门,以免火势扩大、蔓延;
要迅速集中现有的灭火器材,做好充分准备,打开房门,积极灭火。
关闭邻近房间的门窗,断开燃火部位的电闸(由消防中心或电工室人员操作)。
发现火情无法扑救,要立即拨打“119”报警,并告知准确方位。
病房安全管理→消除隐患→紧急疏散患者→立即通知保卫科或总值班→积极扑救→尽快撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重物品、设备和科技资料→火情无法扑救立即拨打119→告知准确方位
十三、病人烫伤的处理预案
(一)烫伤的预防
凡昏迷、瘫痪、麻醉后24小时内,由感觉功能障碍的并病人,一般情况下不使用热水袋保暖,新生儿禁用热水袋保暖。
老年、小儿、重危病人慎用热水袋。
使用前必须检查热水袋有无老化、渗水、漏水。
水温一般病人控制在≤70℃,重危病人、小儿、老年病人控制在≤50℃。
热水袋外必须套有布套,无布套要用2层棉布包裹。
使用热水袋的病人,应加强巡视观察热水袋接触部位的皮肤情况并做好护理记录。
使用烤灯患者,烤灯距离患者皮肤﹥30cm,时间≤30分钟。
(二)烫伤的处理流程
护士在巡视病房时,一旦发现病员烫伤发生,应立即报告床位医师和当班护士长,中、夜班报告值班医师和夜查房护士长。
烫伤处理的原则是立即降低烫伤部位的中心温度和止疼、防渗出。
具体措施:
遵医嘱在烫伤部位涂上蓝油烃软膏。
纱布覆盖,使用绷带加压包扎,以防渗出起泡。
使用绷带加压包扎后的烫伤部位,使用冰袋冰敷24小时,降低温度。
冰袋使用注意事项:
冰袋外使用布套。
冰敷期间应加强巡视,密切观察,以防冻伤。
做好巡视记录。
3.24小时后根据医嘱给予治疗:
烫伤局部如有水泡产生,可使用安尔碘消毒局部皮肤,再用无菌针筒抽尽泡内渗液,然后涂上蓝油烃软膏,无菌纱布覆盖,每天换药至痊愈。
烫伤局部如有皮损发生,可用1%磺胺嘧啶银霜或其他有效局部抗菌药物换药,直至痊愈。
十四、体温计破碎后处理程序
如汞滴较大,可用纸卷成筒,或用锡箔、胶带纸、湿润棉棒收集,将汞滴装在封口瓶中。
当汞滴散在缝隙中或十分细小时,可取适量硫磺粉覆盖,或用20%三氯化铁或10%漂白粉溶液喷洒,保留半小时左右。
打开门窗,通风换气,室内人员退出房间。
清扫污染垃圾,包括打碎的玻璃,装于密闭容器内,妥善保管。
有条件时,可用小电扇对着可能遗留汞滴的地方吹风,促使汞滴尽快挥发。
用5%-10%三氯化铁或10%漂白粉溶液冲洗已被汞污染的地面。
被污染房间的天花板、墙壁、空气,用加热碘(按0.5g%/㎡或1g/立方米)熏蒸,或用1g/立方米的碘分散在地面放置8-12小时。
处理时,密闭门窗,室内人员退出。
处理结束后,应先通风后进入。
若汞滴散落在被褥、衣服上面,应尽快找出汞滴,并按上述方法进行处理,还要将被污染的被褥和衣服在太阳下充分晾晒。
十五、化疗药物外渗处理预案
(一)化疗药物外渗预防
注射前仔细选择静脉。
注射时先用生理盐水引针,确定在静脉内后再注入药物。
化疗时,加强巡视病房,及时观察化疗补液情况、局部反应,及注射部位情况。
化疗结束后,再注入少量生理盐水,保证药液进入血管内,无外渗。
注射部位如有异常,立即拔除补液。
落实化疗前告知制度。
(二)化疗药物外渗处理
立即拔除补液,通知医生与护士长,根据医嘱处理。
局部冷敷24小时,抬高患肢。
局部涂氢化可的松软膏,24小时后涂金黄散加石蜡油,或者用50%硫酸镁湿敷。
局部形成溃疡,则给予外科换药处理。
十六、外科胸管脱落紧急处理预案
(一)外科胸管脱落的预防
胸管插入胸腔后,由医师用缝线将胸管与皮肤固定,再用纱布与胶布覆盖固定。
胸腔引流管长度要适中约80~100cm,与胸腔引流瓶连接后,妥善固定在床旁。
搬运病人前必须用2把血管钳,反交叉夹住胸管,由于血管钳的重量所至,易将胸管拉出,因此在转运过程中,由护士手扶胸管后搬运。
为病人翻身、拍背、更换床单位时,放松床旁固定,不能过度牵拉胸管,以防脱出。
密切观察放置胸管处的皮肤缝线有无松动、老化,尤其是进行胸管冲洗治疗和脓胸病人,缝线容易松动,是重点观察对象。
一旦发现缝线老化、松动,应立即通知医师处理。
(二)外科胸管脱落的处理预案
发现胸管脱落,立即用双手将原胸管插入处的皮肤二层对捏,封闭穿刺点伤口,严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔内。
打铃或请家属、其他病员立即通知医师前来,作进一步处理。
协助医师对伤口进行消毒处理,迅速用凡士林纱布和纱布覆盖包扎伤口。
遵医嘱对患者的呼吸、心率及氧分压进行监测,并给予吸氧。
进一步观察患者有无胸闷、气促等症状,做好护理记录。
向当班护士长或副护士长汇报,同时作详细交班,并请详细观察直至平稳。
十七、住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序
(一)发生输血反应时的应急预案及程序
1.应急预案
立即停止输血,更换输液管,改输生理盐水。
报告医生并遵医嘱给药。
若为一般性过敏反应,情况好转者可继续观察并做好记录.必要时填写输血反应报告卡,上报输血科。
怀疑溶血等严重反应时,保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。
患者家属有异议时,立即按有关程序对输血器具进行封存。
2.程序
立即停止输血→更换输液管→改输生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→必要时填写输血反应报告卡→上报输血科→怀疑严重反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科
(二)发生输液反应时的应急预案及程序
立即停止输液或保留静脉通道,改换其他液体和输液器。
情况严重者就地抢救,必要时行心肺复苏。
记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。
保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科,同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
患者家属有异议时,立即按有关程序对输液器具进行封存。
立即停止输液→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→送检
十八、住院患者发生躁动时的应急预案
护理人员应首先寻找躁动原因,及时通知医生,给予相应的处理。
密切观察患者病情,注意观察意识及生命体征的变化,保持呼吸道通畅。
在监护病房的患者,要有专人看护,给予床档,必要时使用保护性约束,防止患者误伤及自伤。
对麻醉恢复期出现躁动的患者,与家属进行沟通,以减轻他们的紧张心理,取得合作。
病情逐渐加重引起的躁动患者,护理人员及时通知医生,采取措施控制病情。
昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动,经常呼唤患者,理解意识恢复程度。
对患者加强生活护理工作,增加患者舒适感,减少不良因素对患者的刺激。
注意保持环境安静,减少声音对患者的不良刺激。
如患者出现意识模糊或有异常者护理人员要给患者加用床档,按时巡视患者,以免躁动患者发生坠床。
护理人员对于躁动患者实施保护性约束时,要注意动作轻柔,以免对患者造成损伤,同时要经常观察备约束者的肢体颜色。
及时通知医生→寻找躁动原因→密切观察患者病情→保持呼吸道通畅→专人看护→实施保护性约束→与家属沟通→密切观察病情变化→加强生活护→保持环境安静
十九、患者出现精神症状的应急预案及程序
护理人员首先应详细理解病情,做到心中有数,及时向医生汇报和通知家属。
患者出现精神症状期间,要有家属陪伴。
在兴奋和有伤人企图的患者面前,护士应做到冷静、沉着、大胆,同时液要注意自我保护,防止被患者咬伤、打伤等意外事情的发生。
对于躁动患者应专人重点护理,必要时采取约束患者的方法,防止跌伤、坠床,同时要经常观察被约束患者的肢体颜色,以便了解血运情况。
护士在语言态度上要尊重患者,以消除患者的恐惧和敌对情绪。
对患者用物要严格管理,如刀子、剪刀、热水杯等易造成自伤和伤人的物品禁止放在患者处。
吃药时要看着患者咽下,经检查确认后方可离开,最好在患者吃第一口饭时喂药,以免患者将药藏在手里或颊部,当工作人员离去后吐出。
测体温时应有专人守护在患者身旁,以免造假或将体温表作为伤害性物品。
饮食以无骨、无刺为宜,防止暴食,必要时协助患者进食。
入量不足者根据病情给予鼻饲;
进食时注意避免发生误吸、呛咳,防止发生吸入性肺炎。
从生活上关心体贴患者,对患者的合理要求要尽量满足;
对不合理的要求,要耐心解释。
精神障碍患者一般疑心较大,在言谈话语中一定要诚恳、热情。
不要当着患者的面与其他人交头接耳,以免引起患者的猜疑。
做好基础护理,按要求给患者翻身、擦洗、局部按摩,保持床褥的清洁、干燥、平整、无渣屑,预防压疮的发生。
患者持续兴奋躁动时,体力消耗极大,应保证营养和水分的及时供给。
随着季节气温变化给患者添加衣物,防止上呼吸道感染等并发症。
详细了解病情→及时向医生汇报→通知家属→做好自我防护→专人重点护理→对患者用物要严格管理→口服药看服到口→防止发生吸入性肺炎→生活上关心体贴患者→做好基础护理→及时供给营养和水分→防止上呼吸道感染