2型糖尿病病例管理适宜技术二.docx
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2型糖尿病病例管理适宜技术二
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2型糖尿病病例管理适宜技术
（二）
戴勤芳 首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心
一、糖尿病的自我监测
（一）意义
1、判定并掌握病情控制程度；
2、及时调整治疗方案，使病情获得最佳控制；
3、及时预防、发现、治疗各种急性并发症；
4、及时预防、发现、治疗各种慢性并发症；
5、改善病人的生活质量，并最终延长其寿命。
【我的笔记】
（二）相关检查
1、一般检查：
症状、体征、血压、体重、腰围/臀围。
2、代谢控制指标检查：
血糖、尿糖、糖化 血红蛋白、血脂。
3、并发症检查：
尿、尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌电图等。
【我的笔记】
4、空腹血糖
（1）隔夜禁食8~10小时后早餐前检测的血糖；
（2）意义：
决定全天血糖的主要因素，用药初期观察及评价药物疗效的重要指标；
（3）正常值：
4.4~6.1mmol/L。
【我的笔记】
5、餐前血糖
（1）各主餐前的血糖值；
（2）意义：
观察疗效，指导用药；
（3）利于检出低血糖。
【我的笔记】
6、餐后血糖
（1）进餐后2小时的血糖值（从进第一口食物开始计时）；
（2）意义：
利于检出高血糖；
（3）正常值：
4.4~7.8mmol/L。
【我的笔记】
7、凌晨2~3时血糖
（1）是人体24小时中血糖的最低点；
（2）利于发现夜间的低血糖或高血糖。
【我的笔记】
8、尿糖监测
（1）好处：
容易做到、价格低廉、无创检查、操作简单；
（2）缺点：
需要留尿的容器，无法提示低血糖，受肾功能的影响较大。
【我的笔记】
9、尿酮体
（1）血糖＞15mmol/L；
（2）生病期间；（3）出现呕吐或腹部疼痛时；
（4）面色潮红、呼吸急促时。
以上四种情况需要检查尿酮体。
【我的笔记】
10、糖化血红蛋白
（1）优点：
反映三个月血糖平均水平，评价血糖控制的金指标；
（2）缺点：
不能反映血糖波动的情况，不能代替血糖监测；
（3）控制标准：
理想＜6.5%，一般6.5~7.5%，差＞7.5％。
【我的笔记】
11、血脂（mmol/L）
好 一般 差
胆固醇 ＜4.5 ≥4.5 ≥6.0
高密度脂蛋白 ＞1.1 1.1-0.9 ＜0.9
甘油三酯 ＜1.5 ＜2.2 ≥2.2
低密度脂蛋白 ＜2.6 2.6-4.0 ＞4.0
【我的笔记】
12、尿蛋白
（1）没有肾病时至少每年查一次尿微量白蛋白；
（2）已有肾病者要根据医生的要求定期检查尿微量白蛋白、常规尿蛋白和肾功能。
【我的笔记】
13、血压
（1）高血压能加速并发症的出现，或加重并发症程度，如尿毒症、失明；
（2）糖尿病血压控制需要更加严格；（3）控制目标≤130/80mmHg。
14、眼底
（1）视网膜病变早期一般不影响视力，因此不易察觉；
（2）眼底检查是发现早期视网膜病变的好方法；（3）一般半年到一年查一次。
【我的笔记】
15、体重
（1）标准体准：
身高－105；
（2）在标准体重的±20％范围内都是正常的。
16、腰围
（1）“腰带越长，寿命越短”；
（2）腰围越长，越容易并发心脑血管疾病；
（3）控制标准：
男85cm以下，女80cm以下。
【我的笔记】
（三）监测时间
1、每日1次：
血糖、尿糖；
2、每月1次：
体重、血压、腰围/臀围；
3、每季度1次：
血脂、眼底检查、神经系统检查、肾功能检查、心电图检查、糖化血红蛋白。
【我的笔记】
（四）测血糖的频率
以下情况应严密监测（一天测3~7次）
1、病情不稳定时（如合并感染或血糖很高）；2、更换药物时；
3、胰岛素强化治疗者（一天注射≥4次或用胰岛素泵的患者）；4、1型糖尿病。
【我的笔记】
（五）血糖仪测血糖的注意事项
1、用酒精消毒皮肤，预防感染；2、手指需干燥，防止血液稀释；
3、不要过分用力挤血；4、及时记录监测结果。
【我的笔记】
（六）监测日记的内容
1、测量的时间；2、与吃饭的关系；3、监测结果；4、用药的时间、种类、剂量；
5、任何可能影响血糖的因素；6、低血糖症。
【我的笔记】
二、糖尿病的运动治疗
（一）运动治疗的好处
1、改善血糖；2、促进血液循环；3、缓解轻中度高血压；4、减轻体重；
5、提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；
6、改善血脂情况；7、改善心肺功能，促进全身代谢。
【我的笔记】
（二）运动治疗的适应证
1、病情控制稳定的2型糖尿病；2、体重超重的2型糖尿病；
3、稳定期的1型糖尿病；4、稳定期的妊娠糖尿病。
【我的笔记】
（三）运动治疗的禁忌证
1、合并各种急性感染；2、伴有心功能不全、心率失常，并且活动后加重；
3、严重糖尿病肾病；4、糖尿病足；5、严重的眼底病变；6、新近发生的血栓；
7、有明显酮症或酮症酸中毒；8、血糖控制不佳。
【我的笔记】
（四）运动类型
1、有氧运动
（1）概念：
主要是大肌肉群运动；可以消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺。
（2）常见的运动形式有：
行走、慢跑、爬楼梯、游泳、骑自行车、跳舞、打太极拳。
【我的笔记】
2、无氧运动
（1）概念：
通常为特定肌肉的力量训练；由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致肌肉酸痛等。
（2）常见运动形式：
举重、一百米赛跑，不主张采用此种运动。
【我的笔记】
（五）运动项目—步行
1、运动强度较小，比较安全；
2、特别适合年龄较大，身体较弱的患者；
3、建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度；
4、中间可穿插爬坡或登台阶等。
【我的笔记】
（六）如何衡量运动量
1、最轻度运动：
散步、做家务持续30分钟，消耗90千卡热量；
2、轻度运动：
太极拳、体操持续20分钟，消耗90千卡热量；
3、中等强度运动：
骑车、上楼梯持续10分钟，消耗90千卡热量；
4、强度运动：
游泳、跳绳持续5分钟，消耗90千卡热量。
【我的笔记】
运动项目 每小时消耗的热量（千卡/小时）
坐着 100
站着 140
作家务 150-250
扫院子里的树叶 225
中等速度的行走 300
中等速度骑自行车 660
【我的笔记】
（七）运动强度的估计
1、运动中保持心率：
脉率＝170－年龄；
2、感觉：
周身发热、出汗，但不是大汗淋漓、气喘吁吁，能说话，但不能唱歌。
【我的笔记】
（八）运动中的注意事项
1、了解代谢控制，如血糖、血脂；
2、了解并发症，如检查眼底、尿常规 四肢运动系统及神经系统；
3、了解心脏功能，如血压、心率、心电图；
4、了解如何协调饮食，运动及药物治疗，以使血糖维持在适当水平。
【我的笔记】
（九）运动时机的选择
1、餐后1小时左右运动较好，不易低血糖；
2、早晨运动，只要运动时间掌握得当，没有不适，亦可接受；
3、只要有运动的观念，平时在生活中、工作中都可以运动，运动时机、运动内容也可以灵活选择和应用；
4、避开药物作用高峰，以避免发生低血糖。
【我的笔记】
（十）运动前后的注意事项
1、运动前准备：
身体检查；同医生共同讨论目前的病情是否适合运动及应注意的问题；
2、运动三部曲：
5~10分钟热身，20~30分钟运动，5~10分钟放松活动。
【我的笔记】
（十一）运动的频度
1、每天坚持，或一周3－4次；
2、每次运动时间在20分钟左右，中间可休息再继续；
3、量力而行，持之以恒，不要松懈。
【我的笔记】
（十二）有助于坚持运动的方法
1、选择自己喜爱的运动方式；2、运动时间安排在较为方便的时候；
3、结伴运动；4、制定切实可行的运动计划。
【我的笔记】
三、早期预防糖尿病并发症
（一）糖尿病并发症：
包括中风、失明、冠心病心梗、尿毒症、动脉硬化、截肢。
（二）远离失明----常查眼底
1、视网膜病变早期一般不影响视力；2、眼底检查是发现早期视网膜病变的好方法；
3、一般半年到一年查一次；4、眼底镜检查方便简单；5、荧光造影检查更准确可靠。
【我的笔记】
（三）远离尿毒症----常查尿蛋白
1、尿常规蛋白：
阳性表示已有明显肾病；
2、24h尿蛋白定量：
对24h尿中蛋白总量进行检测；
3、尿微量白蛋白：
升高表示有早期肾病；
4、没有肾病时至少每年查一次尿微量白蛋白。
5、已有肾病者要根据医生的要求定期检查尿微量白蛋白、常规尿蛋白和肾功能。
【我的笔记】
（四）远离心脏病----常做心电图
1、糖尿病可引起心肌炎症和冠心病需定期查心电图；
2、心电图无异常时可每半年检查一次，如有异常或伴高血压、动脉硬化应严密观察。
【我的笔记】
（五）远离截肢----爱护你的脚
1、糖尿病足
（1）糖尿病神经病变：
对外界刺激不敏感；
（2）糖尿病血管病变：
脚离心脏最远，导致供血不足，损伤不易恢复。
【我的笔记】
2、预防方法
（1）穿舒适透气性好的鞋袜，不穿硬鞋；
（2）经常观察皮肤有无破损、裂口、水泡等；
（3）指甲不要剪得太短；（4）不要用很热的水洗脚；
（5）不要用热水袋或热宝暖脚；（6）让医生检查你的脚。
【我的笔记】
（六）自我体重监测
1、标准体重：
身高－105；
2、标准体重的±20％范围内都是正常的；
3、体重指数=体重（Kg）/身高的平方（m2）。
体重指数<18.5为体重不足；18.5~22.9为体重正常；23~24.9为超重；25~29.9为肥胖；>30为严重肥胖。
【我的笔记】
（七）自我腰围的测量
1、“腰带越长，寿命越短”；
2、腰围越长，越容易并发心脑血管疾病；
3、控制标准：
男85cm以下、女80cm以下。
【我的笔记】
（八）总结
远离失明查眼底、远离肾衰尿蛋白、远离心梗心电图、远离截肢爱护足、远离中风重轻症。
【我的笔记】
四、糖尿病家庭护理
（一）保护好身体的每一个部位：
包括足部护理，皮肤护理、牙齿护理
1、足部护理
（1）糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者的15倍；
（2）我国每年住院的糖尿病患者中有12.4%是由于糖尿病足。
（3）足部护理方法
1）穿舒适透气性好的鞋袜，不穿硬鞋；2）经常观察皮肤有无破损、裂口、水泡等；
3）指甲不要剪得太短；4）不要用很热的水洗脚；
5）不要用热水袋或热宝暖脚；6）让医生检查你的脚。
【我的笔记】
2、皮肤护理
（1）保持皮肤清洁、湿润；
（2）保持足趾间、腋窝、腹股沟等部位皮肤干燥；
（3）避免阳光暴晒；（4）男性刮脸时应防止刮破造成感染；
（5）女性应选择温和护肤品防止毛孔阻塞，引起疖、痈；
（6）如有皮肤损伤或疾病应及时就诊。
【我的笔记】
3、牙齿护理
糖尿病可导致牙槽骨骨质疏松，牙周感染牙龈红肿、出血，口臭牙齿松动，牙根暴露，颌面的疖肿
（1）用软牙刷刷牙，每日至少两次；
（2）每3~4个月更换牙刷；
（3）餐后要漱口，盐水漱口可以治口腔细菌生长；
（4）定期做口腔检查，并告诉牙医糖尿病史；
（5）如有牙龈出血、肿胀、脓液、口臭时应与牙科医生联系；
（6）牙周感染若不及时治疗，可能会扩散，甚至导致败血症。
【我的笔记】
（二）糖尿病与性
1、女性患者：
患阴道炎致阴道干燥，分泌物减少，致性交痛，性欲下降。
2、男性患者40%~60%有不同程度的勃起障碍。
原因为高血糖导致的
（1）血管因素：
动脉硬化、狭窄造成供血不足；
（2）心理因素：
抑郁和焦虑；（3）神经因素：
周围神经病变。
【我的笔记】
3、提高性生活质量方法
（1）良好的血糖控制；
（2）积极的生活态度；
（3）适当的运动；（4）必要时可在医生指导下服以相当的药物。
【我的笔记】
（三）如何应对生活中的特殊时期
1、妊娠期护理
（1）糖尿病患者是可以怀孕的，但应该注意：
1）血糖控制满意，用胰岛素控制血糖；
2）如有高血压，将血压控制130/80mmHg以下；
3）无严重的心、脑、肾、眼及其他并发症；
4）妊娠前后应与医生保持密切的联系。
【我的笔记】
（2）妊娠期每1~2周就诊一次；
（3）每日监测空腹和餐后血糖；
（4）尽量避免低血糖；
（6）让营养师协助制定合理的饮食计划；
（7）分娩时尽量阴道分娩。
【我的笔记】
2、生病期间护理
生病（感冒、腹泻等）是一种应激状态会导致血糖升高，应注意以下几点：
（1）生病期间应增加血糖监测频率；
（2）严重时还应监测尿酮体情况；
（3）用药时尽量选择不含糖的药物。
【我的笔记】
3、手术注意事项
（1）降糖药的选择：
1型糖尿病手术期间应使用胰岛素治疗；2型糖尿病建议胰岛素治疗，如手术较小也可以口服药物治疗。
（2）术后护理：
注意伤口愈合情况，预防感染。
【我的笔记】
4、旅行注意事项
（1）带上糖尿病治疗卡，注明姓名、联系方式、目前用药；
（2）带上足够的胰岛素或口服降糖药，勿托运；
（3）随身携带点心及处理低血糖的食品；（4）要常规检查血糖；
（5）量力而行，防止过度疲劳；（6）尽量定时、定量就餐，按时、按量用药；
（7）及时补充足量水分；（8）熟悉应对意外及自救的方法。
【我的笔记】
（四）糖尿病与心理
1、情绪问题
（1）焦虑：
对糖尿病缺乏了解，认为是不治之症，感到无助、烦躁不安；
（2）抑郁及意志消沉：
对糖尿病产生各种担忧，甚至出现过度悲伤的情绪；
【我的笔记】
（3）否认：
不承认自己是糖尿病患者，甚至产生反感和厌恶的感觉；
（4）恐惧：
由忧郁心态进一步发展而来；
【我的笔记】
（5）内疚：
将得糖尿病完全归咎于自身，感到自己成为社会和家庭的累赘；
（6）羞于启齿：
减少社交活动，生怕自己的病情和控制糖尿病的做法被他人作为笑柄；
【我的笔记】
（7）失望、绝望：
在糖尿病控制不佳时，尤其是自身已经尽力，而某些并发症仍在进展时易出现失望和绝望。
劝慰方法：
帮助患者认识到人生难免生病，即来之则安之，第二无病防病，有病早治，第三正视事实，积极学习，第四，积极配合，主动参与。
糖尿病患者自杀现象为一般人群的3~5倍，有29%的糖尿病患者患有抑郁症32%的患者患有焦虑症。
抑郁症和焦虑症属于较严重的心理异常，应在专业的精神科医生指导下规范治疗。
【我的笔记】
2、抑郁症
（1）抑郁情绪；
（2）内心体验：
情绪低落、心情压抑、郁闷或沮丧、多疑、心烦、焦虑、自卑、言语减少、思维迟缓。
（3）综合表现：
三无症状（无欲，无望，无助），三自症状（自责，自罪，自杀）。
【我的笔记】
3、焦虑症
（1）焦虑症状：
内心不安紧张，易激动，坐立不安，好似有大祸来临；
（2）躯体症状：
头晕、头痛、失眠、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频；
劝慰方法：
应尽可能说服病人充满自信，控制糖尿病，虽糖尿病无法根治，但是通过合理治疗是可以使血糖长期稳定，接近正常，让糖尿病患者可以像正常人一样愉快的生活，告诉病人只有战胜自己才能战胜疾病。
【我的笔记】
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