残疾人证申请表示范文本.docx
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残疾人证申请表示范文本
示范文本)
中华人民共和国残疾人证申请表
申请人基本情况
名姓
四李
性别
族民男
壮族
已否婚
)处照片彩
期
近张照近2贴寸贴2
贯籍
县等天西广
中初
址住现
屯**村**镇乡**县等天
邮
*
*
别类口户
业农非2业农1∨
监护人
名姓
偶配与红小黄
*
*
*
*
2
5
3
工作信息
︵申请人
种工职
单位性质
企利福否是
否
2是1
型类请申件证
请申办补3请申领换2请申新1∨
中华人民共和国残疾评定表
一级(盲)
无光感~﹤0.2;或视野半径﹤5度
二级(盲)
0.02~﹤0.05;或视野半径﹤10度
三级(低视力)
0.05~﹤0.1
四级(低视力)
0.1~﹤0.3
矫正视力:
右眼左眼视野:
右眼左眼
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音
:
dB(A)
2.听力
残疾
平均听力损失:
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL
4.>40dBHL5.待诊伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
1.唐氏综合症7.
脑梗死
13.
帕金森氏病19.癫痫
1.一级
2.脑性瘫痪8.
脑出血
14.
多发性硬化20.CO中
2.二级
毒
3.言语
3.三级
3.新生儿病理性黄疸9.
脑炎
15.脊髓侧索硬化21.其他
残疾
4.四级
4.早产、低体重和过期产
10.脑囊虫病
16.脑外伤22.原因不
明
5.腭裂
11.喉、舌疾病术后
17.产伤
6.智力低下
12.听力障碍
18.孤独症
障碍类别:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃
4.肢体残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级:
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级:
1.偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失(除外一级中的情况)7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级:
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况)6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级:
1.单小腿缺失2.双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)3.脊柱强(僵)直
4.脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
5.智力残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商(0﹣6岁):
1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度智商(7岁以上):
1.<20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度适应性行为:
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DAS分H值:
级別:
1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级,52—95分
6精神残疾
指定医院评定结果
评定意见:
(请注意填写致残原因)
(此处由残联定点医院指定医生填写,并签字盖公章)
残疾类别:
残疾等级:
(壹级、贰级、叁级、肆级)
评定医师:
医院公章年月日
初审意见:
审核意见:
县(市、区)级残联初审意见
初审人:
盖章
市(地)级残联审核批准意见
审核人:
盖章
年月日
年月日
备注
中华人民共和国残疾人证申请表
申请人基本情况
名姓
性别
民族
否婚
)处照片彩
期
近张照近2贴寸贴2
贯籍
址住现
邮
别类口户
业农非2业农1
监护人
名姓
与
工作信息
︵申请人
种工职
单位性质
企利福否是
否
2是1
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证5
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因(不超过两项)
1.视力残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
一级(盲)
无光感~﹤0.2;或视野半径﹤5度
二级(盲)
0.02~﹤0.05;或视野半径﹤10度
三级(低视力)
0.05~﹤0.1
四级(低视力)
0.1~﹤0.3
矫正视力:
右眼左眼视野:
右眼左眼
2.听力残疾
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL
4.>40dBHL5.待诊伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音:
dB(A)
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.
2.脑性瘫痪8.毒
3.新生儿病理性黄疸9
4.早产、低体重和过期产
脑梗死
脑出血
脑炎
10.脑囊虫病
13.
14.
15
16.
帕金森氏病多发性硬化
.脊髓侧索硬化
脑外伤
19.
21
22
癫痫
20.CO中
.其他
.原因不
明
5.腭裂
11.喉、舌疾病术后17.
产伤
3.言语
6.智力低下
12.听力障碍
18.
孤独症
残疾
障碍类别
:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍
4.
发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍
7.
口吃
语音清晰度:
1.≤10%2.
≤25%3.
≤45%4
.≤65%
言语能力
:
1.不会说话或虽能说,说不出
2.
只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.
初步对话,
词少,不流畅
5.基本上能交谈,不太清楚
6.
说话正常,
声调尚佳
7.
其他
4.肢体残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级:
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级:
1.偏瘫或截瘫,残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失(除外一级中的情况)7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级:
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失(除外二级中的情况)6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级:
1.单小腿缺失2.双下肢不等长,差距在5厘米以上(含5厘米)3.脊柱强(僵)直
4.脊柱畸形,驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症(身高不超过130厘米的成年人)10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
5.智力残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商(0﹣6岁):
1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度智商(7岁以上):
1.<20极重度2.20﹣34重度3.35﹣49中度4.50﹣69轻度适应性行为:
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DAS分H值:
级別:
1.一级,≥116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级,52—95分
5
指定医院评定结果
评定意见:
(请注意填写致残原因)
残疾类别:
残疾等级:
(壹级、贰级、叁级、肆级)
评定医师:
医院公章
年月日
县(市、区)级残联初审意见
初审意见:
初审人:
盖章年月日
市(地)级残联审核批准意见
审核意见:
审核人:
盖章
年月日
备注