岳阳产前筛查及产前诊断工作流程图.docx
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岳阳产前筛查及产前诊断工作流程图
附件：
1.岳阳市产前筛查及产前诊断工作流程图
2.岳阳市产前诊断中心产前筛查申请单及知情同意书3.岳阳市产前筛查登记表
4.岳阳市医疗保健机构产筛标本递送清单
5.岳阳市各级医疗机构产筛质控登记表
6.岳阳市产前筛查不合格标本管理登记表
7.岳阳市产前筛查高风险追踪随访登记表
8.湘阴县2016年产前筛查工作任务表
附件1：
岳阳市产前筛查及产前诊断流程图
早孕建卡时进行产前筛查宣教，告知筛查的意义、疾病的检
出率、假阳性率等，
孕妇或其家属知情选择并签署知情书
同意筛查不同意筛查
确定孕妇的年龄与孕周定期常规产前检查
（必要时B超核对）
据不同孕周选择筛查方案
低风险
定期常规产前检查高风险或高危孕妇
B超核对孕周及筛查
解释结果，建议行绒毛活检、羊水穿刺、
脐血穿刺等，并告知其局限性及风险
同意并签字不同意需告知可能
导致的不良后果
绒毛活检、羊水穿刺、脐血穿刺，
细胞培养，染色体核型分析
结果异常结果正常
告知患者情况并进行遗传咨询继续产前检查继续产前检查
同意终止妊娠不同意终止妊娠
并签字并签字
终止妊娠并行遗传学检查
建议尸检等
记录妊娠结局
附件2：
缺项不填或者不真实填写将直接影响您结果的领取和准确性！
岳阳市妇幼保健院岳阳市产前诊断中心
产前筛查申请单
取样日期：
年月日样本编号：
孕9周-13周6天是否做过早孕PAPPA+Free-βhCG筛查□，样本编号为：
P
姓名：
孕妇出生日期（公历）年月日电话
末次月经日期年月日月经周期孕妇体重Kg
B超检查日期年月日头臀长（CRL）mm双顶径（BPD）mm
（7-13周0mm≤CRL≤60）（13周以后0mm≤BPD≤60）
辅助生殖方法：
□IVF□GIFT□Donoregg□ICSI□other
供卵者生日年月日植入日期年月日提取日期年月日
是否双胎：
是/否是否同卵双生：
是/否胰岛素依赖性糖尿病：
是/否吸烟：
是/否
异常妊娠史：
□无□NTD□T21□T18□T13□自然流产史□胎儿畸形
□死胎死产□新生儿死亡□其他
检查项目：
□PAPPA+Free-βhCG□AFP+Free-βhCG+μE3
孕9周-13周6天孕15周—20周6天
—————————————————————————————————————
取样日期：
年月日孕周周天
送检单位：
医生签字：
—————————————————————————————————————————
知情同意书
经医生宣教，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPPA、Free-βhCG、AFP、μE3指标，结合孕的妇年龄、体重、孕周等综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体、和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊。
但鉴于当今医学水平的限制和患者个体差异，即使在医务人员已认真履行工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项筛查仍有局限性，即筛查目标疾病的预期检出率为：
开放性神经管缺陷85%-90%，21-三体60%-70%，18-三体60%-70%。
低风险或阴性报告，只表明该胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或者其他异常的可能性。
筛查结果如为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
孕妇已充分了解该检查的性质，合理的预期目的，风险性和必要性。
对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑同意接受并愿意将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认产前筛查申请单已真实、完整、详尽的填写完毕，医方已履行了告知义务，孕妇已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：
医生签字：
孕妇联系电话：
日期：
年月日
日期：
年月日
—————————————————————————————————————————
注意：
1.填写本申请单前，请仔细阅读知情同意书，您的签字表示您已理解并接受相关内容。
2.本申请单一定要完整填写，缺项不填或不真实填写将直接影响您的结果。
3.本检查提供的仅为筛查结果，不是确诊报告！
4.红色项目至关重要，请务必填写。
附件3：
岳阳市产前筛查登记表
填表单位：
采血
日期
采血标本编码
孕妇
姓名
年龄
末次月经
Ｂ超孕周
家庭住址
电话
筛查
结果
备注
说明：
由开展母婴保健技术服务的医疗保健机构填写保存.
附件4：
岳阳市医疗保健机构产筛标本递送清单
送检单位
血清标本
血清标本采集时间
递送人
接收人
时间
编号
个数
孕早期
孕中期
合计
说明：
由市产前筛查中心及各县市区产筛管理中心填写保存。
附件5：
岳阳市各级医疗机构产筛质控登记表
标本递送单位递送员递送日期
质控日期质控员
1、接收产前筛查血清标本份
2、血清标本质量：
合格份，不合格份
3、申请单填写：
完整份，不完整份
4、标本递送在采集7天内完成份，超过7天份
5、需重新采血的血清标本编号
6、备注：
说明：
由市产前筛查中心及各县市区产筛管理中心填写保存。
附件6：
岳阳市产前筛查不合格标本管理登记表
日期
采血单位
孕妇姓名
血清标本编号
不合格原因
处理方式
重新采血时间
备注
直接退回
电话通知重新采血
说明：
由市产前筛查中心及各县市区产筛管理中心填写保存。
附件7：
岳阳市产前筛查高风险追踪随访登记表
编号
采血单位
姓名
家庭住址
联系电话
末次
月经
采血
时间
筛查
结果
电话通知时间
产前诊断情况
妊娠
结局
备注
说明：
由市产前筛查中心、各县市区产筛管理中心、开展母婴保健技术服务的医疗保健机构填写保存。
附件8：
2016年湘阴县产前筛查任务表
机构名称
任务数
诊断干预率
界头铺镇卫生院
30
70%
岭北镇中心医院
48
70%
新泉镇中心医院
50
70%
城西镇中心医院
35
70%
南湖洲镇中心医院
200
70%
湘滨镇中心医院
125
70%
杨林寨乡卫生院
1
70%
县妇幼保健院
2100
70%
县人民医院
1500
70%
县中医院
490
70%
县三人民医院
600
70%
合计
5179
70%
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