职业卫生台账.docx

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职业卫生台账

表一：

用人单位基本情况和职业卫生管理机构

单位名称

成立时间

单位注册地址

邮政编码

作业场所地址

注册类型

法定代表人

联系电话

行业分类

主管单位

用人单位年度产值

（万元）

资产总额

（万元）

单位职工总数

其中：

生产工人

其中：

接触有害因素

其中：

女工

女工

女工

男工

男工

男工

是否建立专门

职业卫生管理机构

职业卫生

管理机构名称

负责人

职业卫生

管理人员姓名

职务或职称

联系电话

备注

XXXX有限公司

表三：

主要原、辅材料等一览表

主要原、辅材料

主要中间品

主要产品、副产品

名称

年用量

单位

名称

年产量

单位

名称

年产量

单位

XXXX有限公司

表四：

适用的法律、法规、技术标准和上级文件清单

序号

文件名称

文件号

收集日期

XXXX有限公司

表五：

职业卫生管理制度与文件目录

序号

制度和操作规程名称

文件编号

公布日期

XXXX有限公司

表六：

建设项目清单一览表

序号

日期

项目名称

评价机构

验收、批复机构

批复日期

批复意见

XXXX有限公司

表七：

职业病危害防护设施一览表

部门

安装地点

职业病防护

设施名称

设备编号

型号

防护功能

投用日期

检查（检测）

周期

XXXX有限公司

表八：

防护设备检（维）修登记表

设备名称

检（维）修原因

检（维）修时项

检（维）修结果

完成日期

检（维）修责任人

检（维）修人

XXXX有限公司

表九：

XXXX年度单位职业病危害因素辨识汇总表

序号

作业场所岗位名称

职业病

危害因

素名称

危害

来源

设备

状态

操作

方式

是否

隔离

接触职业病危害因素人数

浓度

强度

工程防护设施

个体防护用品

总人数

女工数

农民工数

有（名称）

无

有（名称）

无

XXXX有限公司

表十：

XXXX年度接触职业病危害因素劳动者教育培训统计表

序号

培训单位

（企业、车间、班组）

上岗前教育培训

在岗期间教育培训

备注

人数

学时

主要内容

人数

学时

主要内容

XXXX有限公司

表十一：

劳动者职业卫生教育培训情况汇总

负责培训人员（签名）：

培训时间：

年月日

姓名

工种

培训时间

培训内容

考试成绩

XXXX有限公司

表十二：

有害因素检测定点分布示意图

文字、图表说明

编号

定点名称

危害名称

最新

检测

危害

分级

检测

日期

“☆”代表粉尘点

“△”代表毒物点

“□”代表物理因素点

车间

填写人

填写日期

XXXX有限公司

表十三：

XXXX年度职业病危害因素检测计划表

序号

采样检测点名称

职业病危害因素检测点数

检测日期

检测机构

粉尘类

化学类

物理类

生物类

小计

矽尘

煤尘

……

CO

SO2

苯系物

……

高温

噪声

电离辐射

……

……

XXXX有限公司

表十四：

职业危害因素日常监测记录

工作场所

监测点名称

职业病危害因素

接触限值

监测周期

监测日期

监测结果

监测记录人签字

XXXX有限公司

表十五：

超标原因分析与整改计划

单位名称

部门

检测点位置

危害名称

检测数据

超标原因分析

生产工艺、防护设施、个体防护、检测点作业人数现状：

生产工艺、防护设施

改进计划

拟采取的其

他整改措施

个体防护、警示标识设置、规程修订、教育培训等

单位职业卫生

管理部门意见

日期：

年月日

单位主管领导

意见

负责人（签名）：

日期：

年月日

落实整改部门及

整改情况

负责人（签名）：

日期：

年月日

整改复查意见

负责人（签名）：

日期：

年月日

XXXX有限公司

表十六：

个体防护用品配置标准一览表

名称

发放周期（月）

岗位

一般个体防护用品

特种个体防护用品

其他

普通工作服

普通

工作帽

帆布

手套

防尘

口罩

过滤式

防毒面具

劳保安全鞋

滤罐

防腐蚀液护目镜

防高温手套

焊接

气密

冲压

抛丸

喷漆

吊挂

注：

表中的发放周期指最大使用期限，可根据实际使用情况缩短发放周期

N表示可根据实际的使用情况进行更换，但不能超过产品说明书标注的使用年限。

XXXX有限公司

表十七：

XXXX年度个体防护用品领取记录

车间、工种

名称

个人防护用品名称

型号

数量

领用人

领用日期

附：

个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明

负责人（签名）：

日期：

年月日

XXXX有限公司

表十八：

用人单位职业卫生检查和整改记录表

车间名称

车间负责人

检查地点

检查情况记录：

1、生产车间的总体卫生状况：

；

2、生产车间警示标识及公示栏：

；

3、防护设施运行情况：

；

4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：

；

5、员工个人防护用品使用情况：

；

6、员工操作规程执行情况：

；

7、员工规章制度执行情况：

；

8、其他：

；

9、整改意见：

检查人员（签名）：

检查日期：

年月日时分—时分

负责部门整改意见：

负责人（签名）：

日期：

年月日

负责部门整改意见：

负责人（签名）：

日期：

年月日

XXXX有限公司

表十九：

XXXX单位员工职业健康监护卡

部门：

岗位：

姓名：

进厂日期：

离厂日期：

既往病史：

工作起止日期

曾工作过的

单位名称

工种

接触主要职业病

危害因素名称

日平均

接触时间

浓（强）度

有无超标

体检诊断结果

体检诊断机构

体检诊断日期

XXXX有限公司

表二十：

XXXX年度单位接触职业病危害因素的全体员工汇总表

序号

车间部门

姓名

性别

工种/岗位

工龄

接触危害因素名称

职业健康检查结果

处理意见

告知本人签字

连续

岗位

注：

职业健康检查结果栏“空白”的为当年未参加体检，亦须告知补体检安排。

并由本人签字。

XXXX有限公司

表二十一：

XXXX年度职业健康检查计划

序号

各种岗位名称

接触各种职业病危害因素应体检人数

体检机构

粉尘类

化学类

物理类

生物类

应体检

人数

矽尘

煤尘

……

CO

SO2

苯系物

……

高温

噪声

电离辐射

……

……

XXXX有限公司

表二十二：

XXXX年度职业健康检查实施情况汇总表

接触职业病

危害因素种

类和体检人

体检类别

接触各种职业病危害因素的体检人次数

职业

禁忌

症

疑似

职业病

职业病

粉尘类

化学类

物理类

生物类

实际参加

体检人数

矽尘

煤尘

…….

CO

SO2

苯系物

…….

高温

噪声

电离辐射

…….

…….

XXXX有限公司

表二十三：

XXXX年度职业健康检查后需复查人员跟踪汇总表

序号

车间部门

姓名

性别

工种/岗位

工龄

接触危害因素名称

检查结果

复查结果

备注

连续

岗位

XXXX有限公司

表二十四：

XXXX年度职业健康检查中发现的职业禁忌症人员汇总表

序号

车间部门

姓名

性别

工种/岗位

工龄

接触危害因素名称

检查结果

岗位调整结果

调岗日期

连续

岗位

XXXX有限公司

表二十五：

职业病危害事故记录表

用人单位名称

法定代表人

事故报告人

联系电话

职业病危害事故情况：

1、发生时间：

年月日时至年月日时

2、发生场所（车间名称）：

工作内容具体情况。

3、职业病危害情况：

接触人数：

发病人数：

。

送医院治疗人数：

死亡人数：

。

重伤人数：

直接经济损失：

4、职业病危害因素名称：

事故经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）

事故性质最终分析结论：

事故报告情况

1、报告时间年月日时

2、报告单位：

负责人（签名）：

日期：

年月日

XXXX有限公司

表二十六：

XXXX年度职业病及疑似职业病人员汇总表

序号

车间部门

姓名

性别

工种/岗位

工龄

接触危害因素名称

职业病/疑似职业病名称

诊断机构

诊断日期

处理情况

连续

岗位