神经内科疾病护理常规修订.docx

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神经内科疾病护理常规修订

一缺血性脑卒中（脑梗塞）护理常规

相关知识

缺血性脑卒中即脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。

脑梗死是脑血管疾病（CVD）的最常见类型，通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。

护理问题/关键点

1　躯体移动障碍　2　吞咽困难　3　交流障碍　4　颅内压增高　5　.脑疝　6　抑郁　7　肺部感染　8　消化道出血　9　尿路感染　10.　压疮　11　下肢深静脉血栓形成12　外伤坠床13　气切护理　14　经鼻胃管/胃肠造瘘管饲护理　15　教育需求

即刻评估早期识别脑卒中（FAST）

1　检查面部（Face）：

让患者笑或者露出牙齿，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称

2　检查肢体（Arm）：

让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难

3　检查说话（Speech）：

让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解

4　起病时间（time）：

询问有无意识模糊或意识障碍，以及突发无法解释的头痛，了解症状、体征最早出现的时间

即刻处理

1　根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。

立即汇报医生。

2　吸氧测生命体征，脉搏氧饱和度。

3　开通静脉（健侧肘正中留置18#-20#静脉留置针）。

4　根据医嘱抽血查PT、APTT，联系做头颅CT。

5　暂时禁食，床头抬高30°。

6　如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18-75岁，脑功能损害的体征持续，发病4-5小时内，可考虑静脉溶栓治疗。

发病4.5~6小时的患者可考虑行动脉溶栓，后循环梗塞伴意识障碍者时间可延至12小时内。

7　rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗护理：

raPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。

治疗中按医嘱进行神经功能评估，血压监测。

24小时内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，报告医生，紧急进行头颅CT检查，排除脑出血。

8　动脉溶栓治疗护理：

常规脑血管介入检查及治疗术前准备（苯巴比妥针0.lg，阿托品针0.5mg），会阴部备皮及留置导尿等。

术后观察生命体征、神志、瞳孔、言语、运动及穿刺局部情况。

患者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模糊、言语障碍、肢体肌力下降、穿刺局部出血、血肿等临床表现，须报告医生，以及时发现脑水肿、脑出血、脑梗死、脑血管痉挛、穿刺点出血等常见并发症。

初始评估

1　生理状态

1.1生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。

测血压时须测双上肢血压，左右相差≥20mmHg，报告医生

1.2GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况

1.3腹部体征

1.4大小便

1.5皮肤情况

1.6指测血糖水平

2　进食、营养状况

2.1是否需要营养科会诊

2.2能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况

3　活动能力

3.1是否需要康复科会诊

3.2有无跌倒/坠床的风险

4　实验室检查，CT或MRI结果

5　心理/社会状态：

家庭支持，经济状况，宗教信仰

6　过去疾病、手术史，用药情况

7　出院计划

持续评估

1　GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能

2　注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现

3　脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭

4　有无心律失常，特别是致命性心律失常

5　监测血压。

发病一周内，如血压不超过220/l20mmHg，一般不作降压处理

6　血糖（空腹+三餐后2小时x3天），随后根据医嘱监测血糖。

血糖>11.1mmol/l，需通知医生

7　注意有无面舌瘫及视物障碍

8　检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果

9　有无精神、情感障碍

10　大小便情况：

有无大小便失禁、尿潴留、便秘

11　了解辅助检查结果：

如胸片（CXR）、EKG、头颅CT、CTA、MRl、MRA、DSA、经颅多普勒超声检查（TCD）、下肢深静脉彩超、心脏彩超等报告及阳性意义；实验室检查：

如血常规、出凝血常规、血生化、D—二聚体（DDI）、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血液流变学等

12　评估有无卒中高危因素：

如高血压（HNT）、糖尿病（DM）、高血脂、TTA反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等

13　注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、抑郁等并发症

14　关注患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要

15　日常生活自理能力评估

16　康复的介入及效果

干预措施

1　心理护理对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。

2　饮食

2.1吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。

2.2轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。

2.3中重度吞咽困难患者，予留置胃管，按医嘱鼻饲。

2.4一月后仍有吞咽困难，建议胃造瘘，管饲营养液。

3　体位与活动

3.1急性期一周内卧床休息为主，每2小时翻身，CPF（有禁忌症除外）。

3.2偏瘫侧肢体处于良肢位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀（不建议在患肢输液）。

3.3双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。

3.4指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。

4　基础护理

4.1保持口腔、会阴清洁，必要时口腔、会阴护理每日2次。

4.2保持皮肤清洁、干燥、完整。

4.3留置导尿管护理。

5　呼吸道护理

5.1不推荐常规吸氧，但有下列情况：

如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。

5.2协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励做有效的咳嗽咳痰。

5.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰。

必要时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理。

6　保持大便通畅。

7　安全护理：

床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。

8　根据医嘱监测血压、血糖，按缺血性脑卒中临床路径要求，及时汇报处理。

9　用药注意事项：

9.1抗凝药与抗血小板聚集药的副作用：

如消化道出血、皮下及皮肤出血、牙龈及鼻出血等。

使用华法令时，注意药物与食物的相互作用，根据医嘱监测PT，根据INR调整剂量（卒中治疗指南建议INR维持在2-3，75岁以上1.6-2.5为宜）。

9.2抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射时不排气、不回抽回血，注射后多按压。

9.3降纤药物如巴曲酶注射液，用药后可能有出血或止血延缓现象。

用药时间需>1小时。

治疗前及治疗期间，根据医嘱监测纤维蛋白原（FG），并注意临床症状。

9.4阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。

9.5甘露醇快速滴注，防止渗出，按医嘱记尿量或进出量，监测血电解质等。

9.6高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸、甲钴铵、VB6治疗。

9.7脑保护治疗：

银杏达莫或银杏叶提取物、吡拉西坦、依达拉奉、马来酸桂哌齐特等，掌握各种药物使用的要求、作用和副作用。

银杏达莫配置后6小时内用完。

吡拉西坦如用于降颅压，应于10分钟内快速滴注。

马来酸桂哌齐特注射液须缓慢滴注，100ml/小时。

9.8胰岛素：

注射后关注患者进餐情况，密切注意低血糖反应。

9.9降脂药如阿伐他汀钙片：

同时有稳定动脉粥样斑块作用。

使用时需监测肝功能，注意胃肠道反应。

教育

1　戒烟酒，有规律生活，合理饮食：

如低盐、低脂、糖尿病饮食。

2　防误吸，见预防吸入性肺炎的护理常规。

3　正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。

4　安全防范宣教：

如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。

5　常用药物作用及副作用：

如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。

按医嘱用药，不要擅自停药或改药。

6　定期门诊复查：

血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。

7　出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。

8　需要配备的仪器及使用方法：

如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。

二高血压性脑出血护理常规

护理问题/关键点

1　颅内压增高　2　肢体瘫痪　3　语言障碍　4　脑神经损伤　5　再出血　6　呼吸道管理7　气管切开护理　8　康复　9　其他并发症护理　10　教育需求

初始评估

1　基础的生命体征、疼痛

2　基础的神经系统体征：

意识（GCS）、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射

3　CT或MRI的结果，血常规、出凝血功能检验报告。

4　过去史：

高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等

5　服药情况：

有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等

6　病程及此次发病的诱因：

有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等

持续评估

1　生命体征

2　神经系统症状及体征：

意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等

3　营养状况：

有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况

4　患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧

5　家庭支持情况

6　病情及主要症状：

主要取决于出血的部位和出血量

6.1壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。

壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。

大量出血可有意识改变、脑疝等表现。

6.2丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。

可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落，还会有言语、智能方面的改变。

6.3脑桥出血：

临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。

出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现，提示病情危急。

6.4小脑出血：

发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。

出血量不大时出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。

出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。

6.5脑叶出血：

表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见，而昏迷较少见；根据累及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。

如额叶出血可有偏瘫、Broca失语（能理解、发音，但言语产生困难或不能）等；颞叶出血可有Wernicke失语（听力正常，但不能理解他人和自己的言语）、精神症状；枕叶出血则有视野缺损等。

6.6脑室出血：

出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺失症状，血性CSF。

出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。

7　实验室检查：

血常规、出凝血常规、肝肾功能、电解质、CSF等。

8　特殊检查结果：

头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。

9　用药情况，药物的作用及副作用。

10　康复的介入及效果。

干预措施

本病的基本治疗原则：

脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。

1　体位与活动：

根据病情决定活动方式。

1.1早期安静卧床休息，尽量减少搬动。

1.2保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。

1.3病情允许时抬高床头15°-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

1.4加强安全护理：

意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作；对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物，必要时使用约束具，防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。

2　饮食

2.1清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。

2.2昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养。

2.3保持大便通畅，3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌肠。

3　心理护理

3.1合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境（尽量避免偏瘫侧肢体靠墙）。

3.2向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。

3.3帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。

4　药物管理

4.1使用脱水药物：

用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、低血钾等水、电解质紊乱情况；定时监测电解质，肝肾功能等。

4.2正确使用降压药物，监测血压：

血压过高时，容易增加再出血的危险性，血压过低时，易造成脑灌注压不足，预后差。

目前国际公认可接受的血压上限是180/l05mmHg。

收缩压低于90mmHg，应补充血容量，必要时谨慎使用升压药。

5　监测生命体征：

注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。

6　遵医嘱监测神经系统体征：

意识（GCS）、瞳孔、肌力、语言、反射。

7　呼吸道管理

7.1不推荐常规吸氧，但有下列情况：

如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。

7.2协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励有效的咳嗽咳痰。

7.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰，必要时行气管切切开术。

8　气管切开护理见气管切开护理常规。

9　对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。

禁止使用吗啡、哌替啶。

10.指导患者避免做使颅内压增高的动作：

如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。

11.加强基础护理

11.1眼睛护理：

眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。

11.2口腔护理：

对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖囗鼻以湿润吸入空气，并及时清除口腔内分泌物。

面瘫患者在做好口腔护理的同时，关注患者心理感受。

嘱患者进食要缓慢，避免用力咀嚼，面部受凉。

11.3导尿管护理：

尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。

必要时根据医嘱予膀胱冲洗。

11.4皮肤护理：

压疮预报评估表≥12分的患者使用气垫床；卧床患者每2小时协助翻身一次，检查受压部位皮肤。

保持床单位平整和干燥。

12.加强康复功能锻炼：

对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼（神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显）。

13.并发症的观察及处理

13.1脑水肿：

脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天或更长。

脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。

内科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。

病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。

详见神经外科颅内压增高护理常规。

13.2中枢性高热：

主要由干丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现39-40℃高热。

解热镇痛剂无效，物理降温有效。

13.3水、电解质紊乱：

由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。

关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。

13.4吞咽困难：

给予饮食前，可先作做饮水试验（医生操作），评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。

中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液；需长期鼻饲者（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。

13.5应激性溃疡：

患者出现呕吐咖啡色胃内容物、呃逆、腹胀、黑便等情况，应立即报告医生。

根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等药物。

13.6感染：

加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。

13.7其它并发症有：

下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫等。

教育

1.树立战胜疾病的信心。

有规律生活，保持情绪稳定、睡眠良好。

2.注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。

3.戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。

保持大便通畅。

4.防止误吸，引起窒息肺部感染。

具体见吸入性肺炎的预防宣教。

5.存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。

6.病情允许后，鼓励患者适当运动。

每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。

加强安全意识：

防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。

7.宣教正确服用药物（名称、剂量、作用、用法和副作用）。

根据医嘱调整药物，不要自行停药、增减药量。

8.定期监测血压。

最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。

将血压控制在较理想范围内。

9.重视其他相关疾病的控制和治疗，如糖尿病、高血脂、肾病、心脏病、肥胖等。

10.定期门诊复查：

CT或MRI、血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。

11.指导患者及家属，如出现病情变化，及时来医院就诊。

三蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规

护理问题/关键点

1　头痛　2　发热　3　意识障碍　4　颅内压增高　5　脑疝　6　癫痫　7　再出血　8　脑血管痉挛　9　便秘　10　睡眠障碍　11　精神症状　12　教育需求

初始评估

1　基础生命体征

2　神志、瞳孔、肌力，有无头痛、呕吐等

3　有针对性地采集病史和体检

即刻处理

1　绝对卧床休息，床头抬高15-30°。

保持安静，避免情绪激动、用力排便、咳嗽、喷嚏等。

2　建立静脉通路。

3　遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、抗纤溶药等治疗。

4　有精神症状、烦躁不安者，床栏拉起，防止坠床。

必要时根据医嘱予止痛镇静药。

持续评估

1　了解起病形式，有无诱因和伴随症状

2　头痛的评估：

头痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等

3　神经功能受损症状及体征：

有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复视、精神症状及癫痫发作等

4　了解既往病史、用药和手术史：

如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、冠心病，糖尿病、血液病、颅内肿瘤等，是否有抗凝治疗史

5　血液化验结果：

血常规、PT、APTT、血生化、免疫全套等，注意有无低血钠、低血钾

6　脑脊液检查结果：

均匀血性GSF

7　头颅CT平扫：

怀疑SAH时，首选CT检查

8　DSA：

明确病因的金标准，检查时机为出血3天内和2-3周后

9　其它检查：

MRA、TCD（经颅多普勒）

10　患者的心理状态：

有无恐惧、紧张、焦虑等

11　经济情况、家庭、社会支持

12　药物作用和副作用

干预措施

1　头痛的护理

1.1绝对卧床4-6周，尽量减少搬动，需要移动患者时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震动头部。

1.2强痛定、散利痛等止痛药止痛。

1.3按医嘱予降压、脱水、抗纤溶、防治血管痉挛等治疗。

1.4患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的原因和诱因，总结防治的方法，避免情绪激动，保持心态平和。

2　心理支持

2.1保持环境安静、舒适，减少声光刺激，尽量减少打扰，必要时使用镇静药。

2.2关心患者，及时、耐心地告知病情，消除恐惧、不安等不良心理。

2.3积极采取止痛措施，有效缓解头痛。

3　发热者，及时采取降温措施，观察降温效果。

4　做好术前准备和指导手术治疗或介入治疗。

5　常用药物使用注意事项

5.1尽可能留置中心静脉。

5.2使用甘露醇脱水治疗时，需快速静脉滴入，防治药液外渗，关注尿量及电解质。

5.3尼莫同微泵维持，经外周静脉通路时，与生理盐水一路同进，防止静脉炎发生。

注意监测血压。

6　并发症的观察及护理

6.1观察神志、瞳孔、生命体征、头痛情况、肢体活动、电解质等。

6.2常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。

6.2.1再出血是SAH主要的急性并发症。

发病后24小时内再出血风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。

病情稳定后突发剧烈头痛呕吐抽搐、意识障碍加深、昏迷、原有症状体征加重或重新出现。

复查CT显示原有出血量增加，腰穿脑脊液含血量增多

6.2.2脑血管痉挛可引起昏睡、局灶性神经系统体征，通常在出血2-3天后出现，5-14天左右达高峰。

经颅多普勒或脑血管造影可确诊。

6.2.3脑积水：

多发生于出血后1周内。

轻者嗜睡、精神运动迟缓，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。

6.2.4抢救设备及药物处于备用状态。

教育

1　饮食指导：

饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣食物，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。

2　保持大便通畅，养成定时排便的习惯。

必要时可使用缓泻剂、开塞露。

3　保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。

4　保持良好心态，避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。

5　如确诊为动脉瘤或脑血管畸形，指导患者尽早手术。

6　女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。

四　重症肌无力（MG）护理常规