感染科科室质量及安全管理小组工作记录本.docx
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感染科科室质量及安全管理小组工作记录本
科室质量与安全管理小组工作记录本
第一部分：
科室质量与安全管理小组成员及职责
第二部分：
科室医疗质量与安全管理工作制度
第三部分：
科室质量与安全管理小组工作计划
第四部分：
科室质量与安全管理小组专题活动记录
第一部分：
质量与安全管理小组成员及职责
一、科室医疗质量管理小组成员：
组长：
XX主任医师
成员；XX护士长、XX主任医师
质控员：
XX主任医师（兼）
二、科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
三、具体职责分工：
梁利民副主任医师：
对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
吉顺副主任医师：
负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
莉莉护士长：
负责对护理质量进行检查和考核
第二部分：
质量与安全管理工作制度
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，格执行医疗技术操作规和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录容的规性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处〈包括精神、麻醉处〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：
是否安静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
第三部分：
质量与安全管理小组工作计划
一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。
自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。
通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防和处理医疗纠纷、差错及事故。
要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。
定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与绩效挂钩，持续改进医疗质量。
充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。
同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：
首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
五、加强“三基三”训练，不断提高医护技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；肃的态度、格的要求、密的法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
六、重视医疗文件的在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。
同时医学模式的改变，对医疗文件的书写容提出了新的要求，加强医疗文书的在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
七、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一面是使患者理解临床医学的风险，另一面医生要针对这些风险，做好充分的防措施和一旦发生意外的应急补救措施。
家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗式、法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗法的选择权。
八、格科室技术准入，加强医疗质量考核。
医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行格的可行性研究、审核及风险评估，把医疗技术准入关。
同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
X年X月X科质量与安全管理小组活动记录格式模板
时间
201X年X月X日
地点
科室现场检查/XX科会议室/或其它地点
参加人员
XX主任，XX副主任，XX医师等
活动主题
根据附件一的容，结合科室实际选取一项或多项容开展活动
活动容
活动式
活动依据
每次具体活动容的确定由各科室结合医院等级评审要求及科室工作实际自行确定，但每次必须开展运行病历质量检查。
活动容的确定还应参照医院现阶段的重点工作或重点质量管理要求等。
活动式根据活动容灵活组织，或现场查看，或访视病人，或查阅病历，或开会讨论。
活动依据：
每次开展检查时的检查标准或相应的法律或医院规章制度支撑材料。
亮点
对每次活动中发现的科室管理亮点容进行总结，能具体到个人的容应具体到个人。
问题
对每次活动中发现的科室管理存在的问题认真总结、梳理，存在的问题能具体到个人的，应具体到个人。
原因分析
针对存在的问题，组织科室成员认真开展讨论分析，阐明原因。
整改措施
针对问题存在的原因，科室成员研讨整改措施和解决案。
整改效果
评价
对存在问题的整改效果进行评估。
此项容最早可于下一月份手动填写，须详细注明对整改效果进行评价的时间、式、参加人员，整改的效果，整改效果是否达到预期，以及是否需持续改进等容，并有科室主任签字。
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