炼铁厂事故案例解析汇编.docx
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炼铁厂事故案例解析汇编
1、
2013年1月
2、
2013年5月
3、
2013年7月
4、
2014年8月
5、
2015年4月
6、
2015年7月
8日，公辅作业区江某烫伤事故
15日,
17日,
30日,
10日，
29日,
公辅作业区侯某摔伤事故
高炉作业区李某烫伤事故
外委作业人员煤气中毒事故
内燃机车挤道岔事故
铁水罐重罐掉道事故
2015年12月26日，原料作业区杨某摔伤事故
9、
2016年9月20日，南机电作业区苏某煤气中毒事故10、2016年11月16日，高炉作业区刘某摔伤事故11、2015年4月14日，矿渣粉韩某摔伤事故12、2017年10月11日，炉前工矫某烫伤事故13、2017年11月11日，电气检修工邢某挤伤事故14、2017年12月5日，高炉炉顶料车启动险肇事故15、2018年2月23日，检修过程中泥炮冒然启动险肇事故
1、2013年1月8日，公辅作业区江某烫伤事故
一、事故经过：
2013年1月8日19点30，铸铁乙班在做上一次铸完铁后清理工
作时，乙班外协人员江某由于个人违章操作不慎掉入铸铁喷浆室搅拌池中。
在清理工作即将结束时，铸铁乙班侯某叫喷浆人员江某、赵某共同进喷浆室查看喷浆运转情况。
由于上次工作忘关水导致跑水，江某急切想关闭搅拌池南侧的水龙头，在跨过回桨渠道时不小心跌落搅拌池中，侯某听到求救声后告知随后的赵某让他去铸铁平台叫人施救，侯某尽力拖住落水者，随后到来的两名员工将其拉出搅拌池。
事故发生后，岗位人员及时向上级部门汇报事故情况并组织人员开展抢救工作。
第一时间将其送往大邱庄医院进行检查，在经过简单包扎后将其转往市武警医院。
二、事故原因：
1、经调查，事故发生同一工作时段该员工没留意天车吊物，险些造成伤害，由此分析此员工工作状态欠佳，注意力分散。
是造成此次事故的直接原因。
2、搅拌池防护设施不完善，是造成此次事故的间接原因。
2、2013年5月19日，公辅作业区侯某摔伤事故
、事故经过：
2013年5月19日中午12:
30，铸铁机12#罐即将铸铁完毕，渣壳
从铁水罐涌出造成铁水大量流向大壕及二段，造成铁水从大壕流向铸
铁平台。
此时天车操作工李某紧急落罐，铸铁外协人员侯某作为平台西侧溜嘴员工，此时站在平台西南侧楼梯口。
事故发生时，侯某在紧急之中从平台楼梯口跳向南侧地面，造成了受伤。
经医院诊断：
左脚出现轻微骨裂，右脚粉碎性骨折。
二、事故原因：
1、经调查发现，出现铁水罐外溢时，侯某在紧急情况下并未选
择顺楼梯走向安全地点而是直接从楼梯口跳向地面是造成人员事故的主要原因。
3、2013年7月17日，高炉作业区李某烫伤事故
一、事情经过：
2013年7月17日，16点50分，王某、李某、许某等人在二高
炉西出铁场更换炮头作业，地点在主铁沟与泥炮之间作业，更换炮头完成后，撤离工作场地，李某走到渣铁沟与主铁钩交汇处，未经再次安全确认的情况下，因天气闷热摘除隔热面罩，此时主铁沟渣铁突然飞溅，烫伤右眼下眼睑及眼角膜，许某发现李启印手捂眼外走，询问后，确认为烫伤，带领李某到水池边冲洗，简单冲洗后，同事许某、王某带领李某找班长告知情况，并上报作业区，作业长联系炼铁厂调度由分厂派车将李某送往静海县医院救治。
二、事故原因：
1、直接原因：
违反《炼铁厂安全操作规程》，劳保不齐违章作业。
2、主要原因：
是个人习惯性违章，由于天气炎热，李某在未脱离
安全工作区域，未经再次安全确认的情况下，摘除隔热面罩，造成右眼烫伤。
3、间接原因：
作业区管理不到位，班长未做好安全交底，做好监护。
4、2014年8月30日，外委作业人员煤气中毒事故
5
一、事故经过：
为lOOppm左右，2点25分在用电葫芦吊起弯头时，刘某突然两腿发软，四肢无力，于是现场人员立刻将他背至地面通风处，进行现场救护，按压其胸部，将衣服裤带解开，放置通风处救护。
下午2点3O
分瞿某在现场联系干除尘主控室，现场人员发生煤气中毒事故，当班主操杨某接到通知后，启动作业区应急预案，在当班领导李某的指挥下，立即通知本厂调度汇报情况并让其联系煤防站，同时作业区安全员和当班主操奔赴现场，检查煤气泄漏区域是否有仍有遗留人员。
下午2点38煤防站人员到达现场进行抢救，吸氧后，刘某状态稍有好
转，但仍然昏迷，于是救护车于下午2点45分将刘某送往静海县医院进行救治。
二、事故原因：
1、外委作业人员安全意识淡薄，未遵守安全操作规程作业，在煤
气区域没有佩戴空气呼吸器，站在下风口作业，并且在煤气含量超过
80ppm区域工作近30分钟，加上伤者刘某自身年纪大，体质差，身
体不适时未及时通知他人，岗位人员习惯性违章，未通知其作业人员佩戴空气呼吸器，对作业现场的煤气含量未做到实时监测，抱有侥幸心理，是造成此次事故的直接原因。
2、由于雨量过大，现场所有小球阀内漏严重，煤气水分含量高，是造成此次事故的间接原因。
6、2015年4月10日，内燃机车挤道岔事故一、事故经过：
2015年4月10日9：
03分，火车司机刘某执行作业计划高2配3。
9:
08分,调度员孟某在高2线有机车作业的情况下误操作3#道岔，
致3#道岔开通方向由曲股变为直股。
9:
09分，司机刘某操作机车由高2出进入走1线，当机车行至3#道岔时发生挤道岔事故。
二、事故原因：
1、调度员孟某在高2线有机车作业的情况下误操作3#道岔，改
变道岔开通方向，是造成此次事故的主要原因。
2、火车司机刘某在牵引作业时未确认道岔开通方向，间断瞭望是造成此次事故的次要原因。
6、2015年7月29日，铁水罐重罐掉道事故
一、事故经过：
2015年7月28日12点08分，高炉调度通知2号高炉出两罐
半，三罐位大头，12点10分2调机车接计划，高2带3罐给钢2楼
下一车，给钢1两车，12点28给完2钢2楼下一车，12点48分在
转线给钢1重罐时，15#罐掉道，14点45重罐复位，现场通知着急用车带空罐过去救援，15点05空罐掉道，16点空罐复位。
二、事故原因：
事故发生后，经运行作业区勘察事故现场后，作出以下结论：
1、司机严格按照通过道岔3公里范围内执行（2.3公里）且采取措施及时果断。
2、铁水罐未超重。
3、铁水罐车转向架无卡死失效、旁承无压死现象。
4、现场对23#道岔轨距进行实测，导轨部位轨距超1470mm依据
《铁路技术规程》的规定，该部位标准轨距应为1455mm+3-2mm
综上所述，造成此次重罐掉道的原因为：
23#道岔导轨轨距超限。
7、2015年12月2日，接料组职工季某摔伤事故
一、事故经过：
2015年12月2日19:
20分左右，接料组职工季某和同事薛某去汽受圆盘卸料。
卸料期间与同事薛某交谈，得知汽受8号圆盘故障导
致皮带受损，随后季某去圆盘底仓检查皮带情况，在去底仓下楼梯途中不慎踩空、跌倒。
此时季某感觉背部和腿部特别疼且不能动，于是给徐某打电话求救。
徐某接到季某求救电话后，立即喊上同事薛某赶往出事地点，徐某见季某不能动就拨打了“120”急救电话，随后陪同季某前往静海
医院治疗。
到达静海县医院后，进行了CT检查，医生建议转院。
当晚转院至
天津骨科医院，进行了CT核磁共振等检查。
二、事故原因分析：
1、直接原因：
季某在下楼梯过程中未踩稳扶好。
2、间接原因：
职工季燕坤译安全意识和自我保护意思淡薄。
8、2015年12月26日，原料作业区杨某摔伤事故
、事故经过：
2015年12月26日6:
00左右，1#堆取料机岗位工杨某正在进行
取料作业，发现悬臂皮带跑偏撒料，于是准备从1#堆取料机操作室
下楼到悬臂处检查皮带，在下楼梯过程中不慎滑倒，此时杨某感觉手指疼痛，并出血，于是给当班值班长吕某打电话求救。
立即带领
吕某接到杨某求救电话后赶赴现场，了解情况后立即电弧通知作业区值班领导李某。
李某到达现场后，观察了杨鹏译伤势，
两人陪同杨某到医院进行检查治疗。
3处骨折。
转院至天津医院，在经过CT检查后，最终确诊为小拇指
二、事故原因分析：
3、直接原因：
杨某在下楼梯过程中未踩稳扶好。
4、间接原因：
职工杨鹏译安全意识和自我保护意思淡薄。
9、2016年9月20日，南机电作业区苏某煤气中毒事故
2016年9月20日，南机电作业区机械四组组长田某安排职工苏
某和康某到白灰窑煤气加压站3#风机加油，苏某在加油过程中发生
煤气中毒，康某发现后迅速将苏某扶到大门口位置，随后通知作业区领导和厂领导，14:
25将苏某送到煤防站进行吸氧，14:
45公司派车将苏子昂送到静海区医院进行检查治疗，化验结果显示血液内一氧化碳含量为14.7%，属于轻微煤气中毒，经过治疗伤者身体已恢复正常。
二、事故原因：
1、直接原因：
1）检修人员进入煤气区域作业，明知作业现场有煤气泄漏而未
佩戴便携式煤气报警仪和空气呼吸器进行检修作业。
2）检修作业时，煤气管道只关闭蝶阀而未进行盲板阀封堵造成
管道内煤气为带压作业，并且未对煤气管道进行吹扫和置换。
3）没有认真检查工作点周围的煤气含量是否合格便进行作业，
未严格按照工序进行检修。
2、间接原因：
职工安全意识、自我保护意思淡薄。
作业前安全交底不清楚，安全管理及教育培训工作落实不到
位。
10、2016年11月16日，高炉作业区职工刘某摔伤事故
2016年11月16日下午三点零五分，一号高炉槽下四名新到岗
员工由卷扬老职工王某带领上炉顶做保温，期间王磊由于卷扬需要操
作离开并叮嘱四名职工等着他上来再一起离开，结果四名职工做完后没有等待王某带领就提前离开。
当从热风围管平台往风口平台下楼梯时，在下半段刘某脚没有踩稳，导致失去平衡滑下，现场人员紧急赶到现场进行救治：
用担架将其抬到西场下面等待公司车来之后送至医院进行救治，诊断为：
右腿膝盖软组织挫伤。
二、事故原因：
1、新职工思想观念没有转变同时对于现场环境不熟悉。
2、上下楼梯没有做到踩稳扶好。
11、2015年4月23日，矿渣粉职工韩某摔伤事故
一、事故经过：
2015年4月23日上午09：
00分左右，矿渣粉2#粉库顶层需更
换单体收尘器电磁阀，检修作业区电工康某、韩某、王某及矿渣粉岗位操作工侯某四人到粉库顶部检修，09：
10时康某、韩某到矿渣粉
2#粉库单体收尘器顶部开始更换电磁阀，09：
40时康某、韩某更换完电磁阀准备收工，此时王某及侯某正在操作箱附近。
韩某先下，在下至直爬梯中部时，因脚滑、手未抓牢，从直爬梯滑落，着地时身体向左倾斜，下意识用左臂支撑，导致左手臂受伤。
康某、王某及侯某立即上报作业长并搀扶韩某下粉库，分厂安排车辆将韩某送至医院。
经医院诊断为：
左桡骨远端粉碎性骨折，左肘关节后脱位，左尺骨茎突骨折，左尺骨鹰嘴撕脱骨折，左肘尺侧副韧带部分撕裂，左肘肱肌、肱三头肌、旋前圆肌撕裂。
经过调查分析，造成该起事故发生的原因如下：
1、直接原因：
（1）职工在下直爬梯时，未意识到危险，不小心脚滑、手未抓牢从直爬梯滑落。
（2）设备设计存在缺陷，未安装直爬梯护笼，且粉库单体收尘器仓体与直爬梯距离过近。
2、间接原因：
（1）日常检修教育不到位。
（2）互保联保、两人监护不到位。
（3）职工安全意识淡薄
12、2017年10月11日，炉前工矫某烫伤事故
一、事故经过：
2017年10月11日10:
50分左右，在1#高炉东场烧铁口过程中，由于氧气管与接口连接处突然断开造成氧气回火，将矫某手掌烫伤，随后被送往医院接受治疗。
二、事故原因分析：
1、作业前职工、班组长检查、确认不到位。
2、烧氧气时违反操作规程，手抓氧气接口，氧气回火烧伤手掌。
3、氧气管接口不严密，易造成氧气回火。
13、2017年11月11日，电气检修工邢某挤伤事故
2017年11月11日上午9:
20分，鼓风机站更换1#TRT旁通阀,
机械人员赵某首先将2个旁通阀台油路截死，此时两个旁通阀均有
15%的开度，油路截死完成后拆12#旁通阀油缸油管，在此期间鼓风
机站值班长与机械作业长在进行沟通，由于此次只换一个旁通阀，11#
旁通阀漏煤气较严重，故通知赵某将12#旁通阀油管恢复，拆11#旁
通阀。
机修人员需要用电动扳手，鼓风机岗位人员联系电气人员进行接线，电气人员邢某接完电扳手线后现场查看是否有电，此时机修人员告诉邢某一会要拆11#旁通阀，顺便把旁通阀头的线也拆了。
此时
11#旁通阀油缸其中一个油管接头已完全松开，在邢某拆11#旁通阀
头线的过程中，机械人员正在拆11#旁通阀周边管道保温，忽然听见
邢某呼喊“脚、脚、脚”，赵某立刻上去查看，发现邢某脚被油缸冒头挤住（邢某的脚踩在了油缸开位的行程上，由于油缸动作全开，脚被挤在了油缸开位末端冒头与旁通阀机械限位中间。
在此次拆阀的过程中，鼓风机岗位人员在主控及现场没有任何操作），发现后立刻招呼众人进行手动盘阀施救，将阀盘关一点，邢某的脚拿出来后，众人将邢某抬到鼓风机站主控室，然后联系车辆送医院。
三、事故原因分析：
伺服系统有杆腔和无杆腔有压差，旁通阀前后有压差，阀门较灵
活造成带动油缸动作。
一、事故经过：
郭某到现场进行派活，冯某看完活后进行准备工作，随后赵某又派了徐某去现场帮忙并监护，准备工作完成后。
9：
15分，冯某爬上护轨进行作业，作业刚两分钟，现场郭某、徐某发现离冯建知上方约2米的右料车启动开始下行，急忙呼叫作业的冯某赶快躲开，冯某立刻翻到左料车轨道侧，随后徐某发现左料车也上来了立刻喊冯某赶快过来，冯某立即又翻回右侧并上到平台。
上面人员开始呼叫36米平台检修人员，机电杨某和卷秤蔚某两人赶快跑到平台南侧发现料车动作，并及时跑到主卷操作室拍下急停按钮。
蔚某及时联系史某，史某回复未启动料车，随后联系主控张某也未动料车，最后联系胡某在主控室回复料车自动状态，且带有焦炭满车信号，槽下及地坑闸门全部禁备，料车突然启动造成此次险肇事故。
二、事故原因：
1、料车在休风后处于自动状态，启动需同时满足以下条件：
a、主卷安全回路未切断
b、主卷液压站启动
C、槽下给出备料信号
d、程序执行走车命令
以上四点除第三项未人为满足，其余均处于满足状态。
2、事发前槽下液压站进行温控表更换工作，刚进行完断电送电工作，给电瞬间，有可能有假信号传输造成槽下给出备料信号。
3、机电维修人员在进行护轨作业加固前，未联系岗位确认，未执行
停电挂牌制度。
4、炉顶岗位监护人员未明确炉顶检修项目，安全确认不到位。
15、2018年2月23日，检修过程中泥炮冒然启动险肇事故
、事故经过：
2018年2月23日22:
30分左右，机械检修夜班班长韦某接到1#
高炉炉前当班班长通知：
1#高炉西场泥泡标尺需要进行整改。
随后韦某安排检修工荆某、江某到现场进行检修作业。
两名检修人员到达现场后，先安装电焊机，然后去检查泥泡标尺，在检查过程中，泥泡突然旋转，随即检修工江某找到炉前职工许某要求先不要动泥泡，并交代现场正在进行加泥泡标尺飞轮、更换钢丝绳作业。
江某告知许某后，两名检修人员继续进行作业，当打开泥泡侧盖安装钢丝绳时，泥泡第二次动作，机械检修人员随即撤离，造成此次安全险肇事故的发生。
二、事故原因分析：
1、直接原因：
1）检修人员在检修过程中未执行检修挂牌制度。
2）炉前岗位职工在现场有人检修的情况下冒然动车。
2、间接原因：
检修人员与岗位职工联系、确认不到位。
泥泡设备动车前警铃声音太小，很难起到警示作用。
检修作业期间，岗位未安排专人进行安全监护。
炉前安全管理不到位，多次出现动车前不响警铃现象。
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