护理质量督导记录.docx

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护理质量督导记录

滑县新区医院

一月份护理部督导记录

日期

督导记录

2016年1月3日10：

1、脑病科：

10床入院评估单护士长未签字，健康教育评价不及时；

2、骨一科：

19床护理记录单书写无标点符号，护士郑娟书写了草；6床脉搏绘制不规范，30床临时医嘱护士签字不及时；3、综合内科：

12床脉搏绘制不规范，住院须知护士未签字，20床护

院评估单护士长未签字；

4、微创外科：

36床体温单楣栏空项，23床体温连线不规范。

护理部指导：

1、各科室护士长严格按照护理文书书写标准执行，定时

督导检查；2、存在问题及时反馈护士长及责任人，要求限时整改。

2016年1月6日09：

1、骨一科：

37床不知责任护士、护士长，516房、34

陪护椅拉开，31床无床尾卡；2、骨二科：

33床床头柜物品多，家属在病房吸烟；3、脑病科：

床未挂吸19床床头柜放置不规范，1517床不知责氧卡，28护、护士长姓名，床床下物品多；

床未挂吸氧卡、不知责任护士姓16、微创外科：

名，床指甲长；19名护士着装不规范；

---

床床单有血26、综合内科：

20床床头柜物品多，5渍；床床头柜物品多，治疗室用后注射器未6ICU：

6、及时处理。

加大病房管理力度；护士主动沟通，1、护理部指导：

、加强基础护理。

2016年1月10日09：

33、微创外科：

护士张灿灿将空液体瓶放地上，1床床头柜放置不规范；护士张灿灿给病人穿刺失败。

办公室桌面脏、、供应室：

护士常美娇穿花色袜子；2乱。

床头发有异床病人体位摆放不舒适；3ICU：

13、味。

、综合内科：

危重病人未床头交班；护士明会单独4在交班报告本上签字；治疗室地面、窗台灰尘多。

床无3731床巡视卡签字不规范；5、脑病科：

30、床尾卡。

、护士要着装规范，遵守岗位职责；护理部指导：

1、严格按照交接班制度执行，加强危2

重病人的护理。

2016年1月15日

08：

1、手术室：

费用记账不及时；接病人不及时。

ICU：

护士邵亚楠上班玩手机；护士徐猛孟工作2、2服颈部个扣子未系，冰箱内溶媒过期。

床胃管、3、微创外科：

医嘱查对本护士未签字；18尿管无标识。

床家属33床入院时护士未打热水；36、骨二科：

426在病房抽烟；床

---

床下物品多。

、2护理部指导：

1、护士未主动讲解住院规章制度；、病房管理不到位。

护士工作懒散、懈怠；3

2016年120月日：

0900

床已出院被3837床不知责任护士；1、微创外科：

床入院服未收；3018床尿袋未及时更换。

未打热水；

3534、2、脑病科：

护士未主动征求病人的意见；床未挂吸氧卡、巡测量血压的袖带未28床指甲长，视卡；

及时取下；床枕套22、微创外科：

36床不知责任护士姓名；3床床、床头脏；38柜未做终末消毒处理。

、护士应主动深入病人，做好基础护1护理部指导：

、护士的病房消毒隔离意识淡薄；2理，提供服务；3、护士长加大监控、检查力度，责任到人。

2016年1月23日

07：

1、门急诊：

走廊内有果皮；抢救室氧气筒未挂吸氧卡。

、供应室：

去污区、检查包装间、无菌间拖把未悬2挂；生活垃圾与医疗垃圾混放。

：

治疗室地面有针头；用后注射器未及时处3、ICU床未挂防压理；1疮标识。

、综合内科：

处置室污物桶未盒盖；利器盒太满。

45、骨二科：

热水炉旁有水渍；治疗室地面不洁。

6处置室拖把未悬挂；、骨一科：

洗手池地面有水渍。

---

、综合内科：

走廊地面有果皮，护理站桌面乱、东7西多。

、护士长加大质控力度，保障护理安1护理部指导：

、严格执行一般消毒隔离制度。

全。

2016年1月27日10：

体温单入院时间书写不55191、综合内科：

病案号入院评规范；7697体温有涂改；7592估单有漏项；

入院评估单中疼7720痛性质未记录。

长期医嘱医血压有漏项；78642、脑病科：

7164生、护士均未签字；入院评入院评估单有漏项；76837738

估单中压疮漏记录。

术前访视78473、手术室：

护士王一伊签字了草；告知书病人未签字。

呼吸7849、骨二科：

7778体温单少记录一次；4涂改。

体77218116入院评估单有漏项；5、微创外科：

重未记录。

、组织学习护理文书书写标准，并落1护理部指导：

、护士长加大指导、检查力度。

实到位。

2016年1月30日10：

1、手术室：

无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放不规范；3号手术间房液体的柜子有灰尘；无菌物品登记处涂改；洗本有3手池周围不洁。

2、门急诊：

抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医源性垃圾与损伤性）室内地面脏，垃圾混放；观察室（2

---

床下物品多。

究竟未写开启日期、开启人；走廊75%3、供应室：

窗台、无菌柜有灰尘；拖鞋摆放不规范。

床指甲长；用56床吸氧卡记录不及时；4、ICU：

后的雾化注射器放病1床无输液巡视卡。

人床旁；

、护士长加、科室彻底打扫卫生；2护理部指导：

1、加强病强消毒隔离制度的落实，加大指控力度；3人管理，基础护理落实到位。

滑县新区医院二月份护理部督导记录

日期

录记督导

20162年月2日07：

、微创外科：

护士魏艳慧大夜班未记录交班报告；1交班报告本护士刘丽敏签字了草；治疗室、处置室地

面脏。

、骨一科：

护士景晓丽在护理站吃东西；治疗桌面2有药渍。

床住院床不知责任护士姓名；253、综合内科：

309天未更换床单；床吸氧卡记录不及时。

床晨间护理护士床床下物品多；174、骨二科：

33未做；交班报告未完成。

、治疗室地面洒甘露醇；8ICU5、：

床病人胡须长；5

---

床护士未做晨7床床单有尿渍。

间护理；3

、护士懒散、21、护士遵守劳动记录；护理部指导：

、护士主动深入病3工作不认真，基础护理不到位；房，护士长加大管理力度，责任到人。

2016年2月5日09：

、脑病科：

治疗盘内放已用过的止血带；抢救室病1713

人家属太多；床用后的雾化器在房早上未通风；30

32床未床头放着；挂吸氧卡。

床指甲长，不知责任护士、护士、综合内科：

212床床下28长姓名；床巡视卡签字不及时。

物品多；37

1、微创外科：

护士未核对就填写交接班物品本；3名护士在治疗室未戴口罩。

65床床单有污渍；：

2床指甲长、头发乱；4、ICU床未挂吸氧卡。

、存在问题责任到人，有奖惩制度；1护理部指导：

、护士32、加强护士责任心，强化消毒隔离意识；长加大督察力度。

2016年2月9日

09：

“危急值”登记不全，处置室地面不1、综合内科：

洁。

床危重病人未佩戴腕带，未挂防压462、脑病科：

疮标识。

洗手池旁有水渍。

、骨二科：

3备用药品未及时登记，、骨一科：

术前术后病人交接登记不全、有涂改，4治疗室地面不洁。

5利器盒太满，、微创外科：

术后病人交接记录不全。

---

、手术室：

氧气筒无标识、未挂吸氧管，手术室与6病房交接有涂改、漏项，洗手池旁有水渍。

7、门急诊：

清创缝合室医疗垃圾未分类处理。

、护士要认真书写各种登记本，不得护理部指导：

1、护士长应排除各种护理隐患，保2有涂改、漏项；障护理安全。

20162年月12日10：

床未46、32床指甲长，1、特级护理：

脑病科2121及时更换尿袋，床滴速与4621、床不知用药情况，

医嘱不符、无吸氧3床胡须长，：

1卡、巡视卡。

ICU

床摆放姿势不舒适，5床枕套脏。

床床尾卡床无吸氧卡，16、一级护理：

脑病科182与病人不符、输液床不知饮食36巡视卡签字不规范，

注意事项。

床输液巡视卡未记录时间，333、二级护理：

骨一科28

床指甲长，31床、27床不知用药情况；骨二科26

30床不知指甲长，床输液巡视卡签字不31用药情况，

床留置针规范，21床无输液巡15无日期。

综合内科：

20床指甲长。

视卡，、护士严格掌握分级护理制度，服务1护理部指导：

与病人沟通交流，主动深入病房，、措施落实到位。

2讲解有关用药情况、饮食注意事项。

---

2016年2月16日15：

床体温单第二周体重未记录、长、微创外科：

351期医嘱医生、护士床护理记录单护士刘欣未签字，30

欣字体了草，未观察记录尿量、引流管的情况。

床入院评估单有漏项、护士长未签312、脑病科：

床第二周大字，35床体温连线不规范。

小便有漏项，33

床第3521床体温单脉搏绘制不规范，3、骨二科：

一周体重空项、体床楣栏有空项。

温连线不规范，11

床第三周体温连线错位、脉搏连线不、骨一科：

2427床第一规范，周体重未记录，护士宋夏娟签字了草，

23床护理记录单页有涂改。

第2

、针对存在的问题限时整改，责任到1护理部指导：

、护士长组织学习护理文书2人，与个人绩效挂钩；书写要求，人人掌握并严格执行。

2016年2月20日

09：

床床不知责任护士姓名，22221、综合内科：

、27无床尾卡、留置针20床无日期、输液巡视卡未签字，床尾卡与病人不符，床病房地面不洁、指甲长。

3017、骨一科：

床护士未主动介绍自己、入院未打2床不知功热水，23能锻炼的注意事项，护士高凤军上班玩

手机。

19313、骨二科：

床不知责任护士、护士长姓名，

---

床不知饮食注意事床指甲长、头发有异味。

项，23

、护士主动深入病人，主动沟通，基1护理部指导：

、护士长加大质控力度，提高服2础护理落实到位；务质量。

2016年2月24日09：

、手术室：

无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放1号手术不规范；1间房液体的柜子有灰尘；无菌物品登记

本有涂改；洗手池周围不洁。

、门急诊：

抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医5源性垃圾与损伤性垃圾混放；观察室内地面脏。

酒精未写开启日期、开启人；走廊75%6、供应室：

窗台、无菌柜有灰尘；拖鞋摆放不规范。

床指甲长；用床吸氧卡记录不及时；3、ICU：

27后的雾化注射器放床无输液巡视卡。

病人床旁；5

、护士长加2护理部指导：

1、科室彻底打扫卫生；、加强病3强消毒隔离制度的落实，加大指控力度；人管理，基础护理落实到位

2016年2月28日

、综合内科：

抢救车内碘伏过期，砂轮未浸泡。

12、骨二科：

抢救车内输液贴过期，棉球过期。

、急诊科：

抢救车吸痰管未备齐，35ml针管太多，氧气筒未挂吸氧管。

：

抢救车内物品摆放乱，吸痰管未备齐，砂、4ICU轮未浸泡。

、出1护理部指导：

、按照标准整理抢救车物品；2

---

、护士长加大3现问题责任到人，与个人绩效挂钩；管理力度。

滑县新区医院三月份护理部督导记录

日期

录记督导

20163月年3日：

0900

、微创外科：

治疗室玻璃脏，抢救室椅子拉开，地1面上家属铺被褥，床出院被褥未氧气袋充气不足，29

收。

床床下物、脑病科：

护士手机在护理站充电，28229床指甲长，品多，37床不知用药情况。

35床未挂吸氧卡，

35床出院湿化瓶未做终末处理，3、综合内科：

36床输液卡签字不规床床单不洁，3230床指甲长，范，

床不知用药情况。

2023床未做晨间护理，1、ICU：

床头发有异味，4床床单有血渍，用后的注射未及时处理，吸痰用生理盐水未写

开启日期。

床床头柜13、骨二科：

10床不知责任护士姓名，5床指甲东西多，18床不知功2421长，床不知用药情况，

能锻炼的注意事项。

护士主动沟通交流，、1加强病房管理，护理部指导：

、对于存在问题护士长责任到基础护理落实到位。

2人，加大质控力度。

2016

32291、综合内科：

床血压涂改，床体温连线不规

---

月年36日09：

床第二周体范，3床脉搏绘制不规范，20重未记录，

床长期医嘱护士10未签字。

床临1720床体温点叉、连线不规范，2、脑病科：

时医嘱护士未签字，床第二床汤剂医嘱护士未签字，3225

周未记录体重。

床临床体温单楣栏书写不规范，283、骨一科：

1时医嘱护士签字不22床第二周体重未记录。

规范，

床呼20、骨二科：

33床体温连线、点叉不规范，4吸涂改，抗生素阳床血压涂15性未在过敏史栏内显示，

改。

床体温单2316床呼吸书写不规范，5、微创外科：

楣栏涂改。

床脉搏点点大小床体温连线不规范，2、ICU：

16不一。

、组织学习体温单绘制要求，人人掌护理部指导：

1护士长加大监控力度。

2握；、存在的问题限时整改，

2016年3月10日22：

、综合内科：

用后的注射器未及时处理，用后的雾1化器及湿化瓶在床临时医嘱张婷婷护理站放着，27签字了草。

2床、骨一科：

护理站放饮料，棉签无开启日期，3入院评估单有漏项。

、骨二科：

护士任静杰戴耳钉，治疗室地面脏，加3药后未写时间。

---

冰箱内溶媒过期，用后止血带放治疗盘，4、脑病科：

用后雾化器未及时处理。

、手术室：

无菌间内无菌包、一次性无菌物品摆放5不规范；病人交接登记本有涂改。

、门急诊：

抢救室、护办室地面脏；清创缝合室医6源性垃圾与损伤性垃圾混放；观察室病人未挂输液卡。

床指甲长；用21床吸氧卡记录不及时；7、ICU：

后的雾化注射器放6床无输液巡视卡。

病人床旁；

、加强护士一般消毒隔离意识并严格护理部指导：

1执行。

2016年月3日1316：

“危急值”床危重病人未佩戴腕带，、综合内科：

471登记医生未签字。

、骨一科：

口服药发放病人未签字，冰箱内放用过2的注射器。

“危急值”登记不规范，热水炉地面有3、骨二科：

积水。

床危重病人吸氧卡签字不及时，氧464、脑病科：

气筒无警示牌。

、微创外科：

口服药发放护士未双人核对，氧气筒5无警示牌。

、门急诊：

急诊与病人交接记录不全面，备用药品6管理不规范。

、供应室：

无菌传递窗口有灰尘，下手下送车未消7毒处理。

、存在问题、强化护理安全意识；护理部指导：

---

限时整改。

2016年3月16日：

0900

床指甲长，3、危重病人护理：

ICU6床床单不洁，1床无吸氧卡，2、3床无防压疮标识。

脑病科：

责任护士不知病人3主要病情。

床床尾卡1310床无吸氧卡，脑病科2、一级护理：

与病人不符、输液床不知饮食30巡视卡签字不规范，

注意事项。

床622床无床尾卡，3、二级护理：

综合内科12、15床输液指甲长，床不知用药情况。

卡签字不规范，28

床床尾骨一科18床护士未讲解疾病相19卡有漏项，

床不知关知识，23床输液卡29饮食注意事项。

骨二科

签字不规范，.

床护士未讲解疾病相关知识

、掌握分级护理制度，并落实到位；护理部指导：

1、主动沟通，讲解疾病相关知识、用药、饮食等，2基础、专科护理落实到位。

20163月年20日

、手术室：

接台自净时间不达标，无化学生物监测1登记，术后医用垃圾分类不合理，手术废弃物未运送，护士张子洋上班玩手机。

床无床尾卡，护理物业查房未体现中22、门急诊：

医内容，护士陈心心上班玩手机，抢救车有灰尘。

、供应室：

排班表与上班人数不符，晨会提问记录3

---

未完成，检查包装间拖把未悬挂，快速手消未写开启

人。

：

抢救车内砂轮未浸泡，车内止血带过期，ICU4、利器盒太满。

、对于违反劳动纪律的人员，给予惩1护理部指导：

严格执行一般消毒隔离制度。

2、罚并写出书面检讨；

2016月年324日：

0910

床无床尾1227床不知责任护士姓名，1、骨一科：

卡、留置针无日期、床床尾卡与病人输液巡视卡未签字，25

33指甲长。

不符，床护士未主动介绍自己、入院未打、骨二科：

17423床不知功热水，床护士未主动35能锻炼的注意事项，

介绍自己。

19床不知责任护士、护士长姓名，5、脑病科：

23床不知饮食注意事床指甲长、头发有异味。

项，12

、护士主动深入病人，主动沟通，基1护理部指导：

、护士长加大质控力度，提高服础护理落实到位；2务质量。

2016年3月28日16：

16床床尾卡与病人不1、脑病科：

11床无吸氧卡，符、输液巡视卡签床不知饮食注意事项。

字不规范，232、综合内科：

12床无床尾卡，床168床指甲长，20床不知用药情、骨一科：

输液卡签字不规范，3况，床护士未讲解疾病相关知识。

15床护士未床输液卡签字不规范，、骨二科：

42129.

讲解疾病相关知识

---

、21、基础护理、专科护理落实到位。

护理部指导：

护理主动沟通，向患者进行健康教育。

滑县新区医院四月份护理部督导记录

日期

录导记督

2016年4月3日10：

床入院评估单护士长未签字，健、糖尿病科：

111康教育评价不及时；床护理记录单书写无标点符号，护122、骨一科：

士李晓珊书写了草；床临时医嘱护328床脉搏绘制不规范，

士签字不及时；床脉搏绘制不规范，住院须知护士113、骨二科：

床护未签字，21院评估单护士长未签字；护士冯银晓

书写了草床床尾卡与病人不17、脑病科：

15床无吸氧卡，4符、输液巡视卡床不知饮食注意事25签字不规范，

项。

床体温连床体温单楣栏空项，30215、微创外科：

线不规范。

、各科室护士长严格按照护理文书书1护理部指导：

写标准执行，定时、存在问题及时反馈护士长及责任人，2督导检查；要求限时整改。

---

2016年4月6日：

0900

416床不知责任护士、护士长，1、综合内科：

3131房陪护椅拉开，床指甲长。

床无床尾卡；15

床床头柜物品多，家属在病房吸232、糖尿病科：

床护士未讲烟；17床指甲长。

解疾病相关知识，12

床未挂吸1917床床头柜放置不规范，3、骨一科：

床不知责氧卡，22不23床床下物品多、护、护士长姓名，

知用药情况。

床未挂吸氧卡、不知责任护士姓名，、骨二科：

12419床指甲长。

床床单有血渍，床床头柜物品多，285、脑病科：

21床护士未讲解30床主要治47疾病相关知识，护士不知

疗措施。

床床头柜物品多，治疗室用后注射器未2ICU：

6、及时处理。

加大病房管理力度；护士主动沟通，1、护理部指导：

、加强基础护理，对所管病人做到“八知道”。

2016年4月9日

09：

23床病人1、微创外科：

33床床头柜放置不规范；10天未更反映住院换床单。

床头发有异味，：

2、ICU1床体位摆放不舒适；23床未做晨间护理。

3、糖尿病科：

治疗室地面、窗台灰尘多。

、脑病科：

447床巡视卡签字不规范、无床尾卡。

、严格执行分级护理制度，基础护理护理部指导：

1落实到位；

---

2016年412月日08：

、手术室：

接病人不及时，接送病人车下有灰尘。

1：

冰箱内溶媒过期，针头在地面放着，利器ICU2、盒过满。

床胃管、183、综合内科：

医嘱查对本护士未签字；尿管无标识。

床家属3336床入院时护士未打热水；4、骨一科：

床在病房抽烟；26床下物品多。

床未、脑病科：

护士未主动征求病人的意见；355挂吸氧卡、巡视卡；床指甲长，测量血压的袖带未及时取28

下，指脉氧掉地上；床枕套21、微创外科：

30床不知责任护士姓名；6床床、床头脏；35柜未做终末消毒处理。

、护士应主动深入病人，做好基础护1护理部指导：

、护士的病房消毒隔离意识淡薄；2理，提供服务；、护士长加大监控、检查力度，责任到人。

2016年4月16日

08：

1、门急诊：

走廊内有果皮；抢救室氧气筒未挂吸氧卡。

2、供应室：

去污区、检查包装间、无菌间拖把未悬挂；生活垃圾与医疗垃圾混放。

3：

治疗室地面有针头；用后注射器未及时处、ICU床未挂防压1理；疮标识。

4、糖尿病科：

处置室污物桶未盒盖；利器盒太满。

5、骨二科：

热水炉旁有水渍；治疗室地面不洁。

、6处置室拖把未悬挂；骨一科：

洗手池地面有水渍。

---

、护士长加大质控力度，保障护理安1护理部指导：

、严格执行一般消毒隔离制度。

全。

2016年4月19日10：

体温单入院时间书写不、综合内科：

病案号811218121入院评规范；体温有涂改；估单有漏项；7985

7789入院评估单漏项。

长期医嘱医7964、脑病科：

27245血压有漏项；生、护士均未签字；入院评88238910入院评估单有漏项；

估单中压疮漏记录。

术前访视告知书病人未签字。

、手术室：

79673呼吸体温单少记录一次；789088164、骨二科：

涂改。

体入院评估单有漏项；77215、微创外科：

8116重未记录。

、组织学习护理文书书写标准，并落护理部指导：

1、护士长加大指导、检查力度。

实到位。

20164年22月日：

0900

、手术室：

无菌间内无菌包包布有破损；洗手池周1围不洁。

2、门急诊：

清创缝合室医源性垃圾与损伤性垃圾混放。

3、供应室：

走廊窗台、无菌柜有灰尘；拖鞋摆放不规范。

床吸氧卡记录不及时；用后的雾化注射、1ICU：

4器放病人床旁。

、护士长加强消毒隔离制度的落实，护理部指导：

1、加强病人管理，基础护理落实到2加大指控力度；位。

2016

床指甲长、未及时更、危重病人护理：

脑病科146

---

年4月27日09：

21床不知换尿袋，用药情况、滴速与医嘱不符、无

吸氧卡、巡视卡。

床枕套脏。

1床胡须长，5ICU：

床输液巡22脑病科20床无吸氧卡，2、一级护理：

视卡签字不规范，床不知饮食注意事项，护士不知25

床主要治疗措施。

20床输液巡视卡未记录时间，33二级护理：

骨一科3、28

床指甲长，31床、27床不知用药情况；骨二科26

30床不知指甲长，床输液巡视卡签字不规用药情况，31

21床留置针范，床无输液巡视15无日期。

综合内科：

床指甲长。

卡，20、护士严格掌握分级护理制度，服务1护理部指导：

与病人沟通交流，主动深入病房，2、措施落实到位。

讲解有关用药情况、饮食注意事项。

2016年4月30日15：

床护理记录单第三页涂改一处，41、综合内科：

23月28日大夜班书写内容不规范。

日下夜班未写床护理记录单2、脑病科：

474月28小结。

日涂改一处。

月床护理记录单、骨一科：

323429

与绩效护理部指导：

严格按照标准书写并责任到人，挂钩。

滑县新区医院五月份护理部督导记录---

日期

录记督导

20165年月3日08：

、微创外科：

交班报告本护士刘丽敏签字了草；治1疗室地面脏。

、脑病科：

护理站放食物；治疗桌面有药渍，一名2加药未戴口罩。

床不知用床不知责任护士姓名，283、骨二科：

23药情况。

20床未挂输液卡。

4、骨一

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