广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准.docx
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广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准
广州市城镇职工基本医疗保险待遇标准
更新时间：
2012-12-2018:
07:
36
已参加城镇职工医保、灵活就业人员医保并按时足额缴纳医保费的人员，从参保缴费的次月开始按规定享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门（急）诊医疗保险待遇，具体标准如下：
一、普通门诊待遇标准
符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费，由普通门诊统筹金按以下标准支付：
人员类别
统筹基金支付比例（%）
统筹基金
最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
其他医疗机构（含指定专科定点机构）
在职职工
75
55
每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。
退休人员
灵活就业人员
65
45
★已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。
二、指定慢性病门诊待遇标准
目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：
高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。
基金支付比例如下：
人员类别
统筹基金支付比例（%）
统筹基金
最高支付限额
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
其他医疗机构
在职职工
85
65
每个病种每月150元
退休人员
灵活就业人员
三、门诊特定项目待遇标准
起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额
门诊特定项目类别
起付标准
共付段统筹基金
支付比例（%）
基金每月最高支付限额
在职职工、
灵活就业人员
退休
人员
在职职工、退休人员、灵活就业人员
在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月）
急诊留观
1600元/
社保年度
与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致
恶性肿瘤化疗、放疗
无
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗
6000
肝脏移植术后抗排异治疗
5500
重型β地中海贫血治疗
3000
血友病治疗
慢性再生障碍性贫血治疗
5000
慢性丙型肝炎治疗
3500
家庭病床
400元/期
280元/期
与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致
*最高支付限额以上的医疗费用基金不予支付。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。
四、住院待遇标准
（一）住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
●自费费用；
●自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用）；
●起付标准及以下费用；
●共付段自付费用；
●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。
（二）每次住院起付标准（元）
定点医疗机构等级
在职职工、 灵活就业人员
退休人员
一级
400
280
二级
800
560
三级
1600
1120
※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。
（三）共付段基金支付比例及个人自付比例（%）
定点医疗机构等级
在职职工、
灵活就业人员
退休人员
统筹基金支付
个人自付
统筹基金支付
个人自付
一级
90
10
93
7
二级
85
15
89.5
10.5
三级
80
20
86
14
（四）住院床位费每床日结算标准（元）
定点医疗
机构等级
普通病房
监护室
层流病房
门（急）诊留观
一级
29.6
56
224
二级
33.3
63
252
9
三级
37
70
280
10
五、基本药物待遇标准
凡属于国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围甲类药品，参保人在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用，基金的支付比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%，增加后支付比例最高不超过95%。
六、统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）
在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2012年社保年度为344808元。
七、重大疾病医疗补助待遇标准
享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。
参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。
八、补充医疗保险待遇标准
已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇，一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人先自付部分费用（不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用），累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。
广州市城镇居民基本医疗保险待遇标准
更新时间：
2012-12-1817:
31:
33
广州市城镇居民基本医疗保险参保人按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病、普通门（急）诊和产前门诊检查医保待遇，具体标准如下：
一、普通门（急）诊待遇标准
参保人在选定的定点医疗机构进行门（急）诊就诊，并经出示门诊医疗待遇登记卡，发生的属于基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，基金每月最高支付限额为：
未成年人及中小学生300元/人·月；非从业居民和老年居民100元/人·月。
基金支付比例及个人自付比例如下：
定点医疗机构
类别
未成年人及中小学生
非从业居民和老年居民
基金支付
比例（%）
个人自付
比例（%）
基金支付
比例（%）
个人自付
比例（%）
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
80
20
60
40
其他医疗机构
50
50
0
100
未成年人及中小学生可选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构，在我市指定专科医院进行相应专科疾病门（急）诊治疗，不受选点限制；非从业居民和老年居民选择1家定点社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）作为选定医疗机构。
各类医保定点医疗机构名单可到广州医保管理网上查询。
普通门诊选点、改点业务按如下方式办理：
1．首次申办门诊选点的，请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡，并贴上近1年彩色小一寸照片一张，具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。
2．参保人原已办理选点手续且新社保年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。
3．参保人原已办理选点手续且新社保年度未在原选定医疗机构门诊就医的，如需选择到其他医疗机构门诊就医，在新选定医疗机构办理选点手续。
4．新社保年度已选定门诊医疗机构的，原则上当年7月1日至次年6月30日内不予变更。
如发生户口迁移、居住地变化、转学升学或选定医院资格变化等情形，可携带相关资料到我市任一医保经办机构办理变更手续。
参保人在非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门（急）诊医疗费用，基金不予支付。
但是，中小学生寒暑假期间、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习等期间在当地医疗保险定点医疗机构急诊发生的属于基金支付范围的门诊药费，可到我市各医保经办机构办理零星报销，由基金按50%的比例支付。
二、指定慢性病门诊待遇标准
目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：
高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
参保人患有上述慢性病的，在指定定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为100元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。
基金支付比例如下：
定点医疗机构类别
基金支付比例（%）
个人自付比例（%）
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构
85
15
其他医疗机构
65
35
三、门诊特定项目待遇标准
起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额
门诊特定
项目类别
起付标准
共付段统筹基金
支付比例
基金最高
支付限额
（元/月）
未成年人及在校学生
非从业居民
老年居民
急诊留观
480元/居民医保年度
1600元/居民医保年度
1120元/居民医保年度
与参保人住院的
支付比例一致
恶性肿瘤化疗、放疗
无
无
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗
6000
肝脏移植术后抗排异治疗
5500
重型β地中海贫血治疗
3000
血友病治疗
------
慢性丙型肝炎治疗
3500
慢性再生障碍性贫血治疗
5000
家庭病床
120元/期
400元/期
280元/期
与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致
*居民医保年度最高支付限额以上的费用，医保基金不予支付。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。
*家庭病床起付标准每90日计算一次。
四、产前门诊检查待遇标准
参保人在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定一家进行产前门诊检查。
居民医保基金支付产前门诊检查的具体项目，参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，由基金按如下比例支付：
定点医疗机构
基金支付比例（%）
个人自付比例（%）
基金支付限额
个人选定1家生育保险定点医院
50
50
720元/每孕次
五、住院待遇标准
基金支付参保人在居民医保年度内因疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。
（一）住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
●自费费用；
●自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用）；
●起付标准及以下费用；
●共付段自付费用；
●居民医保基金年度累计支付超过最高支付限额以上的费用。
（二）每次住院起付标准（元）
定点医疗机构等级
未成年人
及在校学生
非从业居民
老年居民
一级
120
400
280
二级
240
800
560
三级
480
1600
1120
※患精神病的参保人员在我市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。
（三）共付段基金支付比例及个人自付比例（%）
定点医疗机构等级
首次参保或重新参保缴费
连续两年及以上参保缴费
未成年人
及在校学生
老年居民和
非从业居民
未成年人
及在校学生
老年居民和
非从业居民
基金
个人
基金
个人
基金
个人
基金
个人
一级
85
15
75
25
90
10
80
20
二级
75
25
65
35
80
20
70
30
三级
65
35
55
45
70
30
60
40
※原参加我市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换参加居民医保的，按连续参保两年及以上的比例支付。
（四）住院床位费每床日结算标准（元）
定点医疗
机构等级
普通病房
监护室
层流病房
门（急）诊留观
一级
29.6
56
224
二级
33.3
63
252
9
三级
37
70
280
10
※除所列床位费结算标准外，对新生儿床位、层流洁净简易病房、特殊防护病房床位费均按规定标准结算。
[注意事项]
1．住院治疗连续时间每超过90天的，需再支付一次起付标准费用。
在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天的，需再支付一次起付标准费用。
2．住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。
凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用由个人支付。
3．出院后因病情需要，符合入院标准可入院治疗。
4．符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。
六、基本药物待遇标准
凡属于国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围的甲类药品，参保人在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用，基金的支付比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%，增加后支付比例最高不超过95%。
七、居民医保基金年度累计最高支付限额
参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，居民医保基金年度累计最高支付限额为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。
八、待遇追溯问题
（一）待遇追溯的情形
1、新生儿
新生儿按规定在出生后3个月内（含3个月）办理参保并缴费的，享受的医保待遇可追溯到从出生时开始，其待遇追溯期从出生时至缴费的当月止。
（如新生儿出生后的前3个月跨两个居民医保年度，在出生后3个月内办理参保缴费手续的，选择同时按规定足额缴纳两个居民医保年度的医保费后，方能享受从出生开始的医保待遇,分别按两个居民医保年度计算待遇。
）
2、在校学生
在同一居民医保年度内，于11月30日前办理居民医保参保登记并缴费到账的在校学生，从9月1日开始享受本居民医保年度相应的医疗保险待遇。
其待遇追溯期从9月１日起至缴费的当月止。
（二）待遇追溯的办法
属于可追溯医保待遇的月份里发生符合规定的基本医疗费用，按以下办法办理：
1、住院、急诊留观以及登记有效期内的门诊特定项目、指定慢性病。
按“参保人先交押金，医疗机构延迟结算”方式操作。
步骤如下：
参保人在发生上述费用时，应向就医的医保定点医疗机构告知已参保或准备参保，与医疗机构协商后可向其缴纳与当次医疗费等额的押金，病人先离院，待参保人能正常享受居民医保待遇后，凭医保卡或社保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结等资料到原发生费用的医疗机构办理费用结算。
注意：
若有多笔费用需追溯的，参保人须按费用发生的先后顺序到原就医的我市定点医疗机构通过信息系统办理结算！
2、普通门（急）诊。
如果确认将原发生医疗费用的医保定点医疗机构选定为新生儿及中小学生参保人本居民医保年度“门诊选定医疗机构”的，可带齐相关资料到我市各医保经办机构申请零星报销。
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