医疗质量考核.docx
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医疗质量考核
苍溪县中医医院
医疗质量通报
2015年第十一期
2015年12月12日
2015年11月医疗质量检查情况通报
11月1日-30日，医务科及质控办对全院医疗质量与医疗安全工作进行了全面督查，并按照要求开展了考核，现将有关情况通报如下：
一、全院医疗质量和医疗安全检查情况
（一）、各住院部抽查当日在架病历检查情况：
外二科：
住院病人26人，抽查病历总数13份，未及时书写病历数0份，中医病历数10份。
存在的问题：
1、签字落实情况较差，数例在医患沟通、医嘱、手术记录等未及时签字。
2、1例病例医患沟通记录记录不全。
3、一例中医病历首次病程中查体未记录舌、脉像。
肛肠科：
住院病人26人，抽查病历总数15份，未及时书写病历数0份，中医病历数15份。
存在的问题：
1、一例无院内感染的病历在院感表中填写为有院内感染。
2、签字落实情况较差，数例在医患沟通、医嘱、手术记录等未及时签字。
3、一例体温单未记录出院时间。
4、一例入院记录中未书写婚育史。
内一科：
住院病人14人，抽查病历总数6份，未及时书写病历数0份，中医病历数4份。
存在的问题:
1、普遍存在医患沟通等告知书上医生未签字。
2、一例病例系“哮”症却在病案首页上书写为“喘症”。
3、一例医嘱单上医师未签字。
内三科：
住院病人18人，抽查病历总数12份，未及时书写病历数0份，中医病历数3份。
存在的问题:
1、普遍存在医患沟通等告知书及上级医师查房等医生未签字。
2、一例无鉴别诊断。
3、一例治疗用药变更为记录变更理由。
外一科：
住院病人24人，抽查病历总数10份，未按要求及时书写病历数2份，中医病历数6份。
存在的问题：
1、例现病史中未记录入院症见。
2、一例临时医嘱医生未签字。
3、一例治疗用药变更为记录变更理由。
4、一例入院记录中未书写婚育史。
肿瘤科：
住院病人69人，抽查病历总数24份，未按要求及时书写病历数6份，中医病历数22份。
存在的问题：
1、个别医师病历完成及时性较差。
2、一例病例诊疗计划变更，但病程记录中为体现变更理由。
3、数例病危病重患者出现病情变化并已给予对症治疗的，未在病程中记录分析。
4、数例医患沟通等告知书无告知医护人员签字。
康复科：
住院病人72人，抽查病历总数27份，未书写病历数2份，中医病历数27份。
存在的问题：
1、一例中医临床路径表单填写不全。
2、一例病例重要CT报告为记录入病程中以供支持诊断及鉴别诊断。
3、一例入院记录中患者心率应为“80”次每分误记录为“68”次每分。
4、签字落实情况较差，数例在医患沟通、医嘱等未及时签字。
治未病科：
住院病人10人，抽查病历总数6份，未书写病历数0份，中医病历数0份。
存在的问题：
一例病例中未记录相关的辅助检查。
急诊科：
住院病人2人，抽查病历总数2份，未书写病历数2份，中医病历数8份。
存在的问题：
医嘱及医患沟通记录单上医师未签字。
（二）、门诊部、手术室、医技科室检查情况和要求
1、门诊部存在的问题：
处方诊断与用药不相符合，合格率偏低。
2、手术室存在的问题：
个别手术核查表上主刀医师未及时签字。
手消液无开启时间，无菌存放间未放手消液，污物通道的窗台放置包布。
3、医技科室存在的问题：
1）、存在错项、漏项检查，或报告单上患方信息记录错误；出具的部分报告单未实行双签字，或未执行手签字。
2）、院感意识及无菌观念较差，物品摆放及不规范。
如：
内镜室：
胃镜消毒时间未按消毒液说明消毒，手消液无开启时间，输液前未手消；病理科：
洗手时间不够，用工作服擦手，操作台面未用消毒液擦试，且将工作服、抹布挂在一起；B超室：
换下的床单未及时收走，放地上，洗手时间不够或未在两次检查之间洗手或手消等；检验科：
采血时未戴口罩，压脉带未执行一人一换，洗手的肥皂潮湿，肥皂盒内有水等；放射科：
医疗废物混装，洗手设施不完善，无抽纸；放疗中心：
个别未穿工作服进入放疗室等。
（三）、抽查归档病历评价：
11月1日至11月30日归档病历683份，抽查病历共172份，甲级率94.8%，乙级率5.2%，无丙级病历。
肛肠科抽查病历20份：
其中甲级病历18份，乙级病历2份。
肿瘤科抽查病历20份：
其中甲级病历19份，乙级病历1份。
康复科抽查病历24份：
其中甲级病历24份。
内一科抽查病历20份：
其中甲级病历20份。
内三科抽查病历20份：
其中甲级病历18份，乙级病历2份。
外一科抽查病历20份：
其中甲级病历19份，乙级病历1份。
外二科抽查病历20份：
其中甲级病历19份，乙级病历1份。
急诊科抽查病历8份：
其中甲级病历8份。
治未病科抽查病历20份：
其中甲级病历18份，乙级病历2份。
（四）、病历归档情况：
全院11月1日至11月30日应收归档病历683份，实收683份，归档率100%。
肛肠科应收归档病历91份，实收91份，归档率100%。
肿瘤科应收归档病历97份，实收97份，归档率100%。
康复科应收归档病历194份，实收194份，归档率100%。
内一科应收归档病历38份，实收38份，归档率100%。
内三科应收归档病历49份，实收49份，归档率100%。
外一科应收归档病历86份，实收86份，归档率100%。
外二科应收归档病85份，实收85份，归档率100%。
治未病科应收归档病历11份，实收11份，归档率100%。
急诊科应收归档病历1份，实收1份，归档率100%。
五官科应收归档病历23份，实收23份，归档率100%。
ICU应收归档病历0份，实收0份，归档率0%。
皮肤科应收归档病历8份，实收8份，归档率100%。
（五）防保检查情况：
11月份全院上报传染病共11例，其中隐性梅毒6例、水痘2例、乙肝、肺结核及尖锐湿疣各1例。
存在的问题：
1、查出肿瘤科、外一科、内科有个别医生对传染病病诊断标准掌握不准确，随意诊断肝炎，且对肝炎不分型、不进行肝炎标志物检查，还有极个别的医生诊断乙肝后肝硬化未上报乙肝，查出还有个别医生误码将其它疾病诊断的编码写成传染病的诊断编码而成为传染病，以致传染病的诊断、报告不准确、不及时，查出内科诊断一例破伤风？
未及时上报。
2、个别医生门诊日志项目填写不全，地址不详，职业不具体写成其它，极个别未写诊断等。
3、个别医生诊断不准确，存在与法定传染病病名相似或有争议的病名，如结膜炎、腹泻、胸膜炎、肝炎等病名有的将症状写成病名。
二、处理决定
根据苍中医〔2013〕44号文件（病历管理相关制度）的规定，本次检查中发现的各级医师未书写病历的情况，凡是入院1天以上未书写入院记录及病程记录的，被确定为丙级病历，其余情况被确定为乙级病历。
针对各科室的情况，现将处理结果通知于下：
（1）、运行病历：
肿瘤科乙级病历2份，丙级病历2份，共扣款800元。
外二科丙级病历1份，扣款100元。
肛肠科乙级病历1份，扣款100元。
内三科乙级病历1份，扣款100元。
康复科乙级病历4份，扣款600元
（二）、终末病历：
11月份终末病历全部归档。
三、总体评价：
从医疗质量、医疗安全随机抽查情况看，我院11月份医疗核心制度的落实情况较好，任由一些常态问题需要整改，现将我院11月份在医疗质量质控检查中存在的共性和隐患问题总结如下：
1、本月从随机抽取的运行病历及终末病历来看，终末病历甲级率94.8%，乙级率5.2%，无丙级病历，这些取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科三级质控加大质控力度、加之三乙创建达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，如：
其中医嘱和病程记录以及各项医患沟通告知书医师不签字，或无签字时间等，希各科高度引起重视。
而运行病历乙级率偏高，根本原因在于粘贴复制后未修改时间，导致时间逻辑性错误明显；部分诊断与既往史、病程记录不相符合，如：
诊断高血压、糖尿病，但既往史及查体入院记录中认其相关诊断的支撑依据等；未认真书写中医病历和中医查房等等。
2、医技科室医师与临床科室相互沟通、协调不到位，急查患者的报告单不能及时出具，影响急危重患者的治疗，日常常规检查项目等候时间过长，报告单出具不及时，漏项检查等，影响门诊及临床缩短就诊时间和住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认或未实行双签字。
3、部门规章制度及核心制度部分，大部分科室都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。
尤其是会诊制度执行的不到位，科室间会诊在会诊单发出去后，并在反复催促下才来会诊，或不按会诊流程请会诊和书写会诊意见，出现不能规范妥善处理病人，甚至有相互推诿的现象。
四、整改意见及建议：
总之，对存在的上述问题，医务科及质控办提出以下整改意见：
1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；
2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；
3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别实习生和住院医师书写病历经治执师要注意检查过目修改；
4、要认真履行医患沟通等各项告知书，内容要完善，不要漏项，及时签字。
5、各临床科室注意医嘱及上级医师查房记录签字问题；
6、科室组织医护人员有目的的不断学习中医病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造和粘贴复制病历。
8、加强传染病防治相关知识学习，掌握传染病的诊断标准，规范门诊日志的填写，对迟报漏报传染病按传染病自查奖惩制度进行处罚，以确保我院准确的诊断并及时上报传染病例。
9、科室院感小组督察科室院感相关工作，及时完成完善院感资料。
科室人员做到一床一巾，一人一带，加强院感知识的学习，以及无菌物品、无菌溶液的管理，加强医疗废物的管理，做到分类明确，标识清楚。
附件一：
十一月份科室未归档病历登记表
科室
名称
应归档
份数
未归档
病历份数
未归档病历住院号
内一科
38
38
康复科
194
194
外一科
86
86
外二科
85
85
肿瘤科
97
97
肛肠科
91
91
ICU
0
0
五官科
23
23
皮肤科
8
8
内三科
49
49
急诊科
1
1
治未病科
11
11
附件二：
十一月份科室未归档病历补交登记表
科室
名称
应归档
份数
未归档
病历份数
未归档病历住院号
内一科
38
38
康复科
194
194
外一科
86
86
外二科
85
85
肿瘤科
97
97
肛肠科
91
91
ICU
0
0
五官科
23
23
皮肤科
8
8
内三科
49
49
急诊科
1
1
治未病科
11
11
医务科、质控办
2015年12月12日
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