精品安全管理安全管理表格.docx
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精品安全管理安全管理表格
建
筑
安
全
管
理
表
格
二0一五年二月二十八日
建筑安全管理表格目录
序号
名称
1
工程项目安全生产责任制落实情况检查记录表
2
工程项目安全管理目标
3
工程项目安全责任目标分解表
4
工程项目安全责任目标考核记录表
5
安全技术交底记录
6
安全检查记录
7
新工人三级安全教育记录
8
变换工种工人安全教育记录
9
施工管理人员年度安全培训记录
10
安全教育考核记录
11
安全活动记录
12
特种作业人员登记表
13
建设系统企业职工伤亡事故快报表
14
三级动火作业审批表
15
落地式外脚手架验收记录
16
悬挑式脚手架验收记录
17
门式钢管脚手架搭设验收记录
18
挂脚手架验收记录
19
吊篮脚手架验收记录
20
附着式升降脚手架验收记录
21
模板工程验收记录
22
模板拆除申请表
23
施工现场临时用电验收记录
24
电气绝缘电阻测试记录
25
电气接地电阻测试记录
26
型钢井架物料提升机安装验收记录
27
外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录
28
外用电梯（人货两用电梯）试车记录
29
塔式起重机安装、拆卸任务书
序号
名称
30
塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书
31
塔式起重机路基检验记录
32
塔式起重机轨道难能可贵记录
33
塔式起重机附着锚固检验记录
34
塔式起重机安装完毕验收记录
35
起重机安装验收记录
36
机械设备交接班记录
37
机械设备保养记录
38
机械设备维修记录
39
施工机具安装验收记录
工程项目安全生产责任制落实情况检查记录表
工程名称
施工单位
责任人
职务
检查时间
检查人
职务
检查内容
存在问题
结
论
工程项目安全管理目标
工程名称
施工单位
伤
亡
事
故
控
制
目
标
安
全
达
标
目
标
文
明
施
工
实
现
目
标
填表日期：
年月日
工程项目安全责任目标分解表
工程名称
施工单位
责任部门
责任人
伤亡事故
控制目标
安全达
标目标
文明施工
实现目标
责任部门
责任人
伤亡事故
控制目标
安全达
标目标
文明施工
实现目标
填表日期：
年月日
工程项目安全责任目标考核记录表
工程名称
施工单位
考核时间
责任部门
责任人
考核人
职务
考核内容
存在问题
伤亡事故
控制目标
安全达
标目标
文明施工
实现目标
结
论
安全检查记录
工程名称
施工单位
工程进度
检查时间
检查人员
安全隐患：
整改措施：
整改负责人
整改时限
复查结果：
复查人员
复查时间
安全技术交底记录
工程名称
施工单位
作业班组
施工部位
工作内容
交底时间
交底人
接受交底人
安全技术交底内容
新工人三级安全教育记录
工程名称
施工单位
姓名
性别
年龄
工种
进场时间
公
司
安
全
教
育
内
容
教育时间累计：
小时
教育者
受教育者
教育日期
工
地
安
全
教
育
内
容
教育时间累计：
小时
教育者
受教育者
教育日期
班
组
安
全
教
育
内
容
教育时间累计：
小时
教育者
受教育者
教育日期
变换工种工人安全教育记录
工程名称
施工单位
教育人
受教育人
原工种
现工种
教育日期
教育课时
教
育
内
容
施工管理人员年度安全培训记录
施工单位
培训人
职务
培训日时
年月日至
年月日
接受培训人
性别
职务
职称
培训课时
签名
填表人：
填表日期：
年月日
安全教育考核记录
工程名称
施工单位
考核部门
考核时间
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
工种
进场时间
考核成绩
填表日期：
年月日
安全活动记录
工程名称：
施工单位：
班组名称
工种
活动地点
施工部位
天气
班组人数
主持人签名
时间
参加人数
活
动
内
容
班组名称
工种
活动地点
施工部位
天气
班组人数
主持人签名
时间
参加人数
特种作业人员登记表
工程名称
施工单位
序号
姓名
性别
年龄
工种
证件号码
发证时间
进场时间
退场
时间
复审
时间
建设系统企业职工伤亡事故快报表
事故发生的时间
年月日时分
事故发生的工程名称
发生地点
建设单位
法人代表
设计单位
资质等级
监理单位
资质等级
事故发生的企业（包括总、分包企业）
名称
经济性质
资质等级
主管部门
业别
法人代表
总包：
分包：
事故伤亡人员人：
其中：
死亡人：
重伤人：
轻伤人
姓名
伤亡程度
用工形式
工种
级别
性别
年龄
事故类别
事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工程时发生的事故、事故发生的现场或工程部位及起因
事故发生后采取的措施及事故控制的情况
报告单位
报告时间
三级动火作业审批表
工程名称
施工单位
作业班组
动火时间
动火级别
申请人
动火作业人
监护人
动火作业部位及内容
防火措施
审批意见
审批人
审批日期
年月日
落地式脚手架验收记录
工程名称
施工单位
施工地点
班组负责人
建筑物总高
米
层数
验收部位
序号
项目
验收内容
验收结果
1
材质
钢管，扣件，螺栓，螺母，垫圈是否符合国家有关标准
2
基础
基础是否平整夯实，并有排水措施。
是否设置底座，垫木，扫地杆
3
架体建筑物拉结
拉结点位置是否正确，架体是否稳固
4
杆件间距与剪刀撑
相件间距是否符合规范和施工方案要求，剪刀撑位置，角度，搭接否符合规范要求
5
脚手板与防护栏杆
脚手板，安全网材质是否符合要求，脚手板是否满铺，是否按规范要求设置防护拦杆和挡脚板以及安全平网
6
大横杆，小横杆
间距，设置位置，搭接方法，小横杆在墙上的搁置长度是否满足要求。
7
通道设置与防护
人行通道，运料斜道宽度及坡度是否符合规范的施工方案要求，是否设置防护栏杆，挡脚板以及防滑条。
8
架体内封闭
施工层以下每隔10m以及内立杆与建物之间是否进行封闭。
9
卸料平台
是否符合施工方案要求，卸料平台支撑系统是否与脚手架连接，卸料平台周围是否设置防护栏杆及挡脚板，是否设限定荷载标志。
验收结论
验收人签字：
公司安全部门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
悬挑式脚手架验收记录
工程名称
施工单位
施工地点
班组负责人
建筑物总高
米
层数
验收部位
序号
项目
验收内容
验收结果
1
悬挑梁与架体稳固
外挑杆件与建筑物连接是否牢固，立杆底部是否稳固，有无拉接，架体与建筑物拉接是否符合规定，悬挑梁安装是否符合设计方案要求。
2
脚手板
脚手板材质是否符合要求，板面是否平稳，有无探头板。
3
荷载
荷载是否有计算，有无超载堆放现象。
4
杆件间距
立杆间距是否符合方案要求，立杆，大横杆，小横杆，剪刀撑是否按规范要求搭设。
5
架体防护
施工层是否设置防护栏杆及挡脚板，安全网是否符合规范要求。
6
层间防护
作业层下是否设防护层，作业层脚手板与建筑物之间防护是否严密，平网材质是否符合规范要求。
7
材质
钢管、扣件、螺栓、螺母、垫圈是否符合国家有关标准。
验收结论
验收人签字：
公司安全部门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
门式钢管脚手架塔设验收记录
工程名称
施工单位
施工地点
班组负责人
建筑物总高
米
层数
验收部位
序号
项目
验收内容
验收结果
1
基础
符合规范6、8.2条的规定和施工组织设计的要求
2
架体与建筑物拉接
竖向≤4m，水平向≤6m，特殊部位加密。
3
交叉支撑
门架内外侧均设交叉支撑并锁牢，上下榀必须设置连接和锁臂。
4
水平架
顶层和连墙件设置层，防护棚设置处连续设置H≤45m，两步一设，H>45m时一步一设
5
底座
底座门架立杆下端应设固定或可调底座。
6
剪刀撑
H≥20m时，外侧连续设置，倾角为45°—60°，与门架立杆扣紧，宽度4—8m。
7
水平加固杆
H≥20m时，每隔4步设置，与门架立杆扣牢。
8
扫地杆和封口杆
内外侧连续设置，底步门架应加封口杆。
9
垂直度，水平度
允许偏差在规范要求范围内
10
脚手板
操作层必须满铺。
11
门架，配件质量
符合标准及施工组织设计，并有合格证明，旧门架符合A、B类规定。
12
栏杆、挡脚板，安全网
按落地式钢管架要求设置。
13
洞口
高小于2个门架，宽不宜大于1跨距，并加固。
14
通道
连接牢固，附加扶手“之”字设置
15
转角处连接
每步内外两侧用水平杆连接
16
门架与墙面距离
大于150mm应作防护。
验收结论
验
收
人
员
公司安全部门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
挂脚手架验收记录
工程名称
施工单位
施工地点
班组负责人
建筑物总高
米
层数
验收部位
序号
项目
验收内容
验收结果
1
制作组装
架体制作与组装是否符合设计方案要求。
悬挂点部件，埋设，间距是否满足设计要求。
2
材质
材质是否符合设计要求，杆件有无变形，开焊及锈蚀。
3
脚手板
脚手板材质是否符合要求，是否铺满铺严，与脚手架绑扎牢固，无探头板。
4
荷载
荷载有无计算，是否有超载现象。
5
架体防护
每片脚手架外侧是否设置防护栏杆及挡脚手板，并用密目网封闭，脚手板底部是否设置防护层。
验收结论
验收人签字：
公司安全部门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
吊篮脚手架验收记录
工程名称
施工单位
塔设班组
验收部位
验收项目
验收结果
验收项目
验收结果
材料规格
与建筑物拉接点
脚手板厚度及铺设
里皮距建筑物间距
排木材料及间隙
吊点分布均匀
立杆间距
吊点距支点距离
大横杆数量及内外护栏
挑梁长度，间距及材料
大，小面斜戗设置
吊钩保险
吊蓝规格：
长×宽×高（m）
升降倒链起重量
挑梁端头防钢丝绳脱落措施
吊蓝负荷及试验
承重，保险绳（环）规格
扣件紧固
两吊蓝连接间隙
作业面防护
预埋环规格（12mm）
管理措施交底
验收结论
验收人签字：
公司安全部门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
附着式升降脚手架验收记录
工程名称
施工单位
安装单位
安装负责人
验收项目
验收内容
验收结果
附着支撑装置
1、附着支撑装置数量是否足够
2、穿墙螺栓是否已紧固
3、两支撑杆是否均已受力
4、是否所有附着支撑装置均已受力
架体
1、架体高度是否符合方案要求
2、步距、柱距是否均匀
3、钢管、扣件材质是否符合方案要求，有无严重锈蚀和变形情况。
油漆防锈是否符合方案要求。
1、操作层脚手板是否按方案要求铺设；脚手板铺设是否严密，探头板是否按要求处理。
2、底部封闭是否符合方案要求
3、安全网质量是否合格，有无破损
4、安全网是否已按要求封蔽，外架外立面和底部，有无缺口
5、安全网与架体绑扎是否牢固。
验
收
结
论
验收人签字：
公司安全部门：
项目负责人：
方案编制人：
项目施工员：
项目安全员：
年月日
模板工程验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
施工部位
验收内容
项目名称
检查情况
模板及其支架必须具有足够的强度，刚度和稳定性，其支架的支承部分应有足够的支承面积。
安装在基土上，基土必需坚实并有排水措施；对湿陷性黄土，必须有防水措施；对冻土，必须有防冻措施。
模板接缝宽度
模板表面清理及隔离措施
轴线位移（基础、柱、墙、梁）
标高
截面尺寸（基础、柱、墙、梁）
垂直度
表面平整度数
验收
结论
验收
人员
项目经理
技术负责人
施工员
质检员
安全员
验收日期：
年月日
模板拆除申请表
工程名称
施工单位
工程地点
施工班组
申请日期
班组负责人
施工部位
混凝土强度
混凝土强度报告编号
安
全
技
术
措
施
项目施工员
项目质检员
审
批
意
见
项目经理
项目技术负责人
批准日期：
年月日
施工现场临时用电验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
验收项目
现场情况
验收项目
现场情况
变配电设施
手动工具及设备绝缘
总配电率设置
三相五线制配电线路
设备及电闸箱接地接零
闸箱坚实、完整、位置合理
室内外照明线路及灯具
闸箱配盘、闸具完好
危险场所用灯及手持照明灯采用低压
设备、线路、漏电保护
高大机具、架子防雷装置
外电防护
验收
结论
验收人签字：
公司安全部门：
项目负责人：
项目机电工长：
项目安全员：
年月日
电气接地电阻测试记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
计量单位
天气情况
气温
℃
仪表型号
测试日期
接地类型
测试内容
防雷接地
保护接地
重复接地
接地
接地
设计要求
≤Ω
≤Ω
≤Ω
≤Ω
≤Ω
测
试
结
论
参
加
人
员
签
字
方案编制人：
电气负责人：
项目安全员：
测试人：
测试人：
年月日
电气绝缘电阻测试记录
工程名称
施工单位
工程地点
班组负责人
计量单位
测试日期
年月日
仪表型号
天气情况
气温
℃
测试项目
测试内容
相间
相对零
相对地
零对地
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-E
B-E
C-E
N-E
测
试
结
果
参
加
人
员
签
字
方案编制人：
电气负责人：
项目安全员：
测试人：
测试人：
年月日
型钢井架物科提升机安装验收记录
工程名称
施工单位
安装地点
验收时间
出厂合格证号
操作证号
验收项目
验收结果
验收项目
验收结果
卷杨机规格、机况
钢丝绳质量
基础是否按图施工
基础水平偏差
井架质量
防腐质量
螺栓坚固质量
变形情况
附角线偏差
缆风绳安装质量
附着装置安装质量
垂直偏差
甲方向
乙方向
安全
运行
装置
超高限位
下降限位装置
按层停靠装置
断绳将保护装置
吊篮安全门
卸料平台安全门
运行试验
空载运行情况
制动效果
满载运行情况
制动效果
125%超载试验
制动效果
电气测试
开关箱电气配置
接零保护
避雷线接地电阻
短路保护
电气绝缘电阻
过流保护
线路绝缘电阻
漏电保护
验收结论
验收人签字：
公司设备部门：
公司安全部门：
项目负责人：
项目机电工长：
项目安全员：
年月日
外用电梯（人货两用电梯）安装验收记录
工程名称
施工单位
工程地点
安装单位
设备型号
设备编号
安装高度
检测项目
结果
检测项目
结果
左吊笼结构及异轮
附着预埋件安装
右吊笼结构及异轮
立电缆及运行
标准节联结及齿条
电缆异向装置安装
左吊笼传动系统
上限位开关动作
右吊笼传动系统
下限位开关动作
头架及滑轮安装
防坠安全器试验
钢丝绳及绳夹安装
电磁制动器动作
附重运行及异轨情况
防护围栏
附墙支撑安装
电控箱及系统流动作
短支撑及竖杆安装
开关箱设置
升级会员 