第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告最全版.docx
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第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告最全版
第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（最全版）
由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）学组主办，江西省医学会协办的"第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识会"于2012年4月26至27日在江西井冈山召开。
我国Hp研究领域的专家和学组成员共40余人出席了会议。
会议前，就Hp感染的检测、根除治疗适应证及根除治疗方案三大主题撰写讨论稿，广泛征求意见。
会议中，分别进行主题报告，提出有争议的问题和修改建议，参会专家发言讨论、专家点评及主持人总结。
会议后，听取了未参会专家的意见，对一些问题进行协商。
会议最后达成以下共识报告。
第一部分：
幽门螺杆菌根除治疗适应证
一、背景
（一）根除Hp的益处
1．消化性溃疡：
是根除Hp最重要的适应证，根除Hp可促进溃疡愈合、显著降低溃疡复发率和并发症发生率。
根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是彻底治愈[1]。
2．胃黏膜相关淋巴组织（mucosal-associatedlymphoidtissue，MALT）淋巴瘤：
是一种少见的胃恶性肿瘤，约80%以上Hp阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低[2]。
根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案[3]。
3．Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：
可等同于Hp阳性非溃疡性消化不良（non-ulcerdyspepsia，NUD）或功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD），这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。
NUD和FD在诊断标准上存在差异（症状、病程），但在临床实践中，常将NUD作为广义FD，未严格区分。
一些国际性共识多将NUD作为根除指征[4]。
根除Hp可使1/12～1/5的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解[5,6]，这一疗效优于其他任何治疗[7]。
此外，根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。
4．慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂：
最终有<1%的Hp感染者发生肠型胃癌，萎缩和肠化生是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段[8]。
有肠化生者也可诊断为萎缩（化生性萎缩）[9]，异型增生多伴有萎缩和（或）肠化生。
反复糜烂后可发生萎缩、肠化。
尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转[10,11]。
5．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除：
早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险[12]。
不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除Hp预防胃癌也是有益的。
6．长期服用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）:
Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变[13]，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。
这是因为服用PPI后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。
胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。
Hp感染的蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率[14]。
7．胃癌家族史：
除少数（约1%～3%）遗传性弥漫性胃癌外[15]，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果[8]。
胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果。
8．计划长期服用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）:
Hp感染和服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）是消化性溃疡发病的2个独立危险因素[16]。
Hp感染与服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）者发生胃十二指肠溃疡的风险增加相关；在长期服用NSAID和（包括低剂量阿司匹林）前，根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险[17]。
然而，仅根除Hp不能降低已接受长期NSAID治疗患者胃十二指肠溃疡的发生率，除根除Hp外，还需要持续PPI维持[3,17]。
9．其他：
有更多证据表明，Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp可增加血红蛋白水平[18]；根除Hp可使50%以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板上升[19]。
随机对照研究证实，根除Hp对淋巴细胞性胃炎[20]、胃增生性息肉[21]有效。
多项病例报道称根除Hp对Ménétrier病治疗有效。
这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法，根除Hp显示有效，值得推荐。
其他一些胃外疾病与Hp感染的相关性尚待更多研究证实。
10.个人要求治疗：
情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。
年龄<45岁，无报警症状（包括消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等）者，支持根除Hp；但年龄≥45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。
在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道肿瘤、掩盖病情和药物不良反应等。
（二）尚存在争议的问题
1．Hp "检测和治疗"策略：
不少Hp感染处理的共识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施"检测和治疗"策略[3,22]。
具体方法为年龄<45岁（年龄应根据当地上消化道肿瘤发病率调整），且无报警症状的患者可先用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检测Hp，如阳性即行根除治疗。
这一策略的益处是可以减少消化不良处理中的内镜检查，适用于内镜检查费用高、上消化道肿瘤发病率低的国家和地区。
但我国的现况是内镜检查费用低、普及率高，上消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险大[23]，因此不予推荐。
2．胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）:
根除Hp是否增加GERD发生危险性的问题尚有争议，东、西方国家的研究结果存在差异。
在西方国家，根除Hp不增加GERD发生危险性，也不加重已存在的GERD[24,25]；但在东方国家（中国、韩国和日本等）中，根除Hp可能会增加GERD发生危险性[26,27]。
推测其原因可能是：
这些东方国家胃癌发病率高，因此以胃体为主胃炎的发病率也比西方国家人群高，胃体胃炎者根除Hp后，胃酸分泌从低酸恢复至正常或增加，从而增加GERD危险性。
以胃体为主胃炎者根除Hp可能会增加GERD发生的危险性，不根除Hp长期PPI治疗会增加胃癌发生危险性。
"两害相权取其轻"，长期服用PPI者还是应该根除Hp。
二、根除Hp治疗适应证
表1为推荐的根除Hp适应证。
表1
推荐的根除幽门螺杆菌适应证和推荐强度
三、实施中需注意的问题
"治疗所有Hp阳性者，但如无意治疗，就不要进行检测"。
这是世界胃肠病组织制定的"发展中国家Hp感染临床指南"中提出的良好实践要点（goodpracticepoint）[28]。
因此应该根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。
第二部分：
Hp感染的检测
一、背景
（一） Hp感染的检测方法
包括侵入性和非侵入性2类。
侵入性方法依赖胃镜活组织检查，包括快速尿素酶试验（rapidureasetest，RUT）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（如HE染色、Warthin-Starry银染、改良吉姆萨染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组织化学染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。
非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括13C或14C-尿素呼气试验（ureabreathtest，UBT）、粪便Hp抗原（Hp stoolantigen，HpSA）检测（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测2类）和血清Hp抗体检测等。
（二）各种检测方法的特点
1．RUT:
检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。
同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块），可以提高检测敏感性。
本方法检测快速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。
患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT。
2．组织学检测：
检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色）。
不同染色方法的检测结果存在一定差异。
免疫组织化学染色特异性高，但费用较高；HE染色可同时作病理诊断；荧光原位杂交检测Hp感染具有较高敏感性，也被用于Hp对克拉霉素耐药的检测[29]。
3．细菌培养：
复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需特定的转送液并保持低温。
培养检测特异性高，可进行药物敏感试验和细菌学研究。
4．UBT:
检测准确性高，易于操作；可反映全胃Hp感染状况，克服因细菌呈"灶性"分布而造成的RUT假阴性。
但UBT检测值处于临界值附近时，结果不可靠[30]，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。
5．粪便Hp抗原检测：
经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感度和特异度；可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查；操作安全、简便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。
国际共识认为该方法的准确性可与UBT媲美[3]，但国内目前尚缺乏相应的试剂。
6．血清抗体检测：
检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。
不同试剂盒检测的准确性差异较大；与其他细菌抗原有一定交叉反应。
Hp根除后血清抗体，尤其是CagA抗体可以维持很久（数月至数年），因此不能用于治疗后复查。
本方法主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。
7．分子生物学检测：
可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。
适用于标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌干扰Hp检测的情况，还可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。
目前国际上已有用于检测Hp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒，国内研究和开发了可检测耐药基因突变的基因芯片，已开始在临床试用。
（三） Hp耐药性检测的主要方法
1．通过细菌培养进行检测：
包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等。
2．分子生物学检测：
对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等。
二、Hp感染的检测
1．Hp感染的诊断：
符合下述3项之一者可判断为Hp现症感染。
①胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养3项中任一项阳性；② 13C或14C-UBT阳性；③ HpSA检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。
血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。
2．Hp感染根除治疗后的判断：
应在根除治疗结束至少4周后进行，首选UBT。
符合下述3项之一者可判断为Hp根除：
① 13C或14C-UBT阴性；② HpSA检测阴性；③基于胃窦、胃体2个部位取材的RUT均阴性。
三、实施中需注意的问题
1．不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。
2．检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。
3．避免某些药物对检测的影响。
应用抗箘药物、铋剂和某些有抗菌作用中药者，应在停药至少4周后进行检测；应用抑酸剂者应在停药至少2周后进行检测。
4．不同疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验假阴性。
不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠结果。
5．残胃者用UBT检测Hp结果不可靠[31]，推荐用RUT、组织切片方法或HpSA方法。
6．胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。
存在活动性炎症高度提示有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性>95%。
因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。
不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。
第三部分：
Hp根除治疗
一、背景
1．流行病学和耐药率调查：
流行病学调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%～60%[32]。
推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60%～70%[33,34],克拉霉素达到20%～38%[33,34,35],左氧氟沙星达到30%～38%[34]，耐药显著影响根除率[36]；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1%～5%）[33,34,35]。
2．标准三联疗法的根除率：
随着Hp耐药率上升，报道的标准三联疗法（PPI＋克拉霉素＋阿莫西林或PPI＋克拉霉素＋甲硝唑）根除率已低于或远低于80%[37,38,39]。
标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提高约5%[3]。
3．国际上新推荐的根除方案以及在我国的根除率：
为了提高Hp根除率，近些年来国际上又推荐了一些根除方案[3]，包括序贯疗法（sequentialtherapy）（前5dPPI＋阿莫西林，后5dPPI＋克拉霉素＋甲硝唑，共10d）、伴同疗法（concomitanttherapy）（同时服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI＋左氧氟沙星＋阿莫西林）。
在我国多中心随机对照研究中，序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势[37]。
伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美[40]，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减少。
因此，除非有铋剂禁忌，不推荐伴同疗法。
左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势[41]，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。
4．在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：
经典的铋剂四联方案（铋剂＋PPI＋四环素＋甲硝唑）的疗效再次得到确认[38,39]。
在最新的MaastrichtⅣ共识中[3]，一线方案在克拉霉素高耐药率（>15%～20%）地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。
总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视[42]。
我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。
5．铋剂的安全性：
目前世界上不少国家和地区已不能获得单独的铋剂（因剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于同一胶囊中，商品名为Pylera）又在试验和推广中[39,43]。
铋剂安全性的Meta分析表明[44]，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期服用（1～2周）铋剂有相对高的安全性。
临床应用时仍需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。
6．根除Hp抗菌药物的选择：
在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。
在选择抗菌药物时应充分考虑药物的耐药特性。
铋剂、PPI与抗菌药物联合应用，可在较大程度上克服Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药[45,46]，但是否可克服氟喹诺酮类药物耐药，尚不清楚。
7．经典铋剂四联方案的拓展：
除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入①PPI＋阿莫西林＋克拉霉素，或②PPI＋阿莫西林＋呋喃唑酮，或③PPI＋阿莫西林＋氟喹诺酮类药物，组成四联方案。
方案①和②有加与不加铋剂的直接对照研究，加入铋剂后可使根除率提高约8%～14%[47,48,49,50],铋剂＋方案①2周疗程的方案可在较大程度上克服克拉霉素耐药[46]。
方案③缺乏加和不加铋剂的直接对照研究，但方案③＋铋剂四联方案作为补救治疗，已在多项研究中显示安全、有效[51,52,53]。
二、根除方案推荐
1．根除方案组成：
推荐铋剂＋PPI＋2种抗菌药物组成的四联疗法（剂量及用法见表2）。
抗菌药物组成方案有4种：
①阿莫西林＋克拉霉素；②阿莫西林＋左氧氟沙星；③阿莫西林＋呋喃唑酮；④四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮。
这4种抗菌药物组成的方案中，3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林和呋喃唑酮有重复。
这些方案的优点是：
①均有相对较高的根除率；②任何一种方案治疗失败后，不行药物敏感试验，也可再选择另一方案治疗。
方案③和④疗效稳定，廉价，但潜在的不良反应率可能稍高；方案①不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素；方案②费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。
表2
推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法a
青霉素过敏者的推荐方案为：
①克拉霉素＋左氧氟沙星；②克拉霉素＋呋喃唑酮；③四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素＋甲硝唑。
方案中抗菌药物的剂量和用法同含阿莫西林的方案（见表2）。
需注意的是，青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。
对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。
2．一线和二线治疗方案问题：
上述4种方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。
具体操作可根据药品获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗（initialtherapy）。
如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗（rescuetherapy）。
3．根除治疗的疗程：
鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效[46,49]，推荐的疗程为10d或14d，放弃7d。
4．2次治疗失败后的再治疗：
如果经过上述4个四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。
在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。
胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、以胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或胃癌家族史者，根除Hp获益较大。
方案的选择需有经验的医师在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上精心设计。
如有条件，可进行药物敏感试验，但作用可能有限。
三、实施中需注意的问题
1．强调个体化治疗：
方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良；适应证获益大小有差异）、伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，某些根除适应证的获益降低）等。
2．根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。
如是补救治疗，建议间隔2～3个月。
3．告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。
4．抑酸剂在根除方案中起重要作用：
PPI的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等因素影响。
选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑[54]、雷贝拉唑，可提高根除率[55]。
四、尚在探索中的其他措施
1．联合应用微生态制剂：
某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡[3]，是否可提高根除率有待进一步研究。
2．中药：
一些研究结果提示，某些中成药有提高Hp根除率的作用[56]，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。
3．胃黏膜保护剂：
个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效[57]。
4．口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：
目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。
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