流行病实习指导参考答案.docx
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流行病实习指导参考答案
实习一疾病频率的测量
【目的】掌握流行病学研究中疾病频率测量常用指标的概念、应用条件和具体计算方法。
【时间】3学时
【课题一】
问题1
1985
1.01
|1.00
|1.00
1986
1.22
1.20
1.00
1987
0.83
0.80
|1.20
表1-1三年中每年发病率、期间患病率及年初时点患病率
年份发病率（％）期间患病率（％）每年年初时点患病率（％）
问题2分子：
患病率指新旧病例数，发病率指新发病例数；分母：
患病率指平均人口数，发病率指暴露人口数。
发病率是反映某时期某病发生的概率，用于直接估计疾病危险性的指标，是病因学研究的主要指标。
患病率是反映某时期某病的存在情况，反映某人群对某病的负担程度。
问题3罹患率通常用于较小范围或短期间的流行。
此病的病程较长，所以不适合用罹患率。
【课题二】
问题
200
1999年该镇糖尿病的发病率=*100%=2.11%
（9000+10000）/2
问题
35
1999年该镇糖尿病的死亡=100%=0.37%
（9000+10000）/2
问题
35
1999年该镇糖尿病的病死率=X100%=3.5%
800+200
问题
问题
1999年1月1日该镇糖尿病的患病率二-800X100%=8.89%
9000
1999年该镇糖尿病的期间患病率=800200X100%=10.52%
（9000+10000）/2
【课题三】
问题1
（1）1976年结核病的发病率
360035000X10万/10
208500000
18.50/10万。
（2）
45000
1976年1月1日活动性结核病的时点患病率=1月日人口数，由于缺乏分母无法计算。
1976年活动性结核病患病率=45000360035000X10万/10万=40.10/10万。
208500000
4500
1976年结核病死亡率=X10万/10万。
208500000
1976年结核病病死率=X10万/10万。
35000+45000+3600
867
（5）家庭内续发率=X10万/10万=1688.90/10万。
51335
343
非家庭内续发率=X10万/10万=381.90/10万。
89822
问题2
（1）1976年结核病的发病率、患病率可表示结核病在该地的流行水平，与往年对比可得知结
核病的变化情况，从而对评价防疫措施效果及制定进一步的控制计划提供依据。
（2）从其病死率，可了解该地结核病的医疗水平和诊断能力，对巩固优势，加强薄弱环节提供了依据。
（3）从家庭内外续发率可了解家庭在结核病的传播上所起的作用，对控制结核及预防措施的实施等有
指导意义。
【课题五】
问题1
表1-3城乡家庭急性细菌性痢疾续发率
病
家
人
口
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
A家庭数
0
8
29
21
9
7
0
1
75
城B人口数
0
16
87
84
45
42
0
8
282
C原发病例
0
8
29
21
9
7
0
1
75
市D（B-C）
0
8
58
63
36
35
0
7
207
E续发病例
0
2
0
4
0
4
0
0
10
F续发率
0
25
0
6.35
0
11.43
0
0
14.83
A家庭数
3
23
51
43
18
5
2
2
147
农B人口数
3
46
153
172
90
30
14
16
524
C原发病例
3
23
51
43
18
5
2
2
147
村D（B-C）
0
23
102
129
72
25
12
14
377
E续发病例
0
8
9
11
5
5
1
1
40
F续发率
0
34.78
8.82
8.53
6.94
20.00
8.33
7.14
|10.61
表1-4城乡家庭急性细菌性痢疾续发率四格表
分组
续发
未续发
合计
城市
10
197
207
农村
40
337
377
合计
50
534
584
2
X=5.70,P<0.05
说明城乡家庭菌续发率有差别，农村高于城市。
【课题六】
问题1
表1-5同年份孕妇HBV标志物检出情况
年份
检测人数
阳性人数
感染率（%）
1991
867
231
|26.64
1992
883
295
33.41
1993
812
336
41.38
1994
794
398
|50.13
合计
3358
1260
|37.52
【课题七】
问题1服用0C者三年间细菌尿的累积发病率=（52/940）X100%=5.53%
未服用0C者三年间细菌尿的累积发病率=（143/4860）X100%=2.94%
【课题八】
问题1绝经后妇女使用雌激素后冠心病的发病密度=（30/54308.7）X10万/10万=55.2/10万，绝经后妇女未使用雌激素后冠心病的发病密度=（60/51477.5X10万/10万=116.6/10万
（蚌埠医学院芈静江成梅）
实习二疾病的分布
【目的】初步了解流行病学分布的形式及其资料整理。
掌握描述疾病分布的基本内容、方法及其流行病学意义。
【时间】3学时
2.1疾病的时间分布
【课题一】
问题1首先确定此次食物中毒的病原体，再推算暴露时间。
具体方法有两种：
一是从位于中位数的病例的发病日期（或流行曲线的高峰处）向前推一个平均潜伏期，即为同源暴露的近似日期：
另一种方法是从第一例发病日期向前推一个最短潜伏期，再从最后一个病例发病日期向前推一个最长潜伏期，这两个时点之间，即可能是同源暴露时间。
【课题二】
问题2菌痢以夏秋季高发，乙脑以秋季高发，而流脑以冬春季高发。
菌痢发生主要与夏秋季痢疾杆菌、苍蝇易于繁殖、生吃食物以及胃肠功能易紊乱有关。
乙脑在秋季易流行主要取决于蚊虫数量，秋季易被蚊虫叮咬而引起传播。
流脑以冬春季多见可能与冬春季气候寒冷、干燥、呼吸道抵抗力减低、加上人在室内活动多、空气不流通、阳光缺少、居住拥挤等因素有关。
针对上述各种疾病发生的影响因素，采取相应的预防措施。
【课题三】
问题3变化趋势如下：
（1）某省在实行控制车速措施（1995年）之前的车祸死亡率逐年上升，1996年以后逐年下降。
（2）与其相邻的两个省1991~2000年10年中车祸死亡率一直处于与年俱增的趋势。
（3）1996年某省的车祸死亡率是3个省中最高的省份，到2000年其相邻两个省的车祸死亡率已远远超过某省。
无论是不同地区比较，还是不同时间纵向比较，都说明控制车速是交通治理一个重要的措施。
【课题四】
问题4儿童非致死性意外伤害高发时段在每天9：
00~12：
00及15：
00~18：
00，因为此时间段正是正常成人忙碌的时候，难免对儿童缺乏严密看护，且此时儿童大多有户外活动的规律，使得儿童危险情境相对增多，而容易发生意外伤害。
2.2疾病的地区分布
【课题五】
问题1可能原因有遗传因素、饮食习惯、生活方式和医疗卫生服务的质量和水平。
在分析时应注意各国收集资料的完整性不同可能造成的偏倚。
【课题六】
问题2通过城乡儿童意外伤害发生率比较发现，农村儿童总体意外伤害发生率高于城市，其原因可能
是城乡儿童暴露的危险因素，受教育的程度及其所处的生活条件和生活方式等存在差异，使得儿童发生意外伤害机会也随之不同。
相比而言，城市儿童所处的监护看管条件和受教育的环境都较农村儿童优越，因而发生意外伤害的可能性相对较小。
2.3疾病的人群分布
【课题七】
问题1初中生伤害发生率高于高中生，这可能是随年龄的增长，安全意识、自我保护能力增强有关。
男生伤害发生率高于女生，可能是由于男生天性好动，偏好刺激性游戏，再加上由于性别的原因，家长和老师对男生和女生教育和保护方式也不尽相同，造成男生受伤的机会大于女生。
因此，提示我们采取措施预防中学生伤害时，应针对性别、年级差异制订防备对策。
【课题八】
问题2由于不同职业人群受的教育，尤其是安全教育不同，决定了他们对车祸等意外伤害的认识和对待交通规则的态度不一样，同时，不同职业人群在道路上的“暴露”时间、地点也有差别，因而不同职业人群车祸死亡率不完全一样。
【课题九】
问题3在美国，由于黑人和白人遗传因素、文化程度、卫生条件、风俗生活习惯与社会政治地位等不同，而引起伤害标化死亡率不完全一样。
【课题十】
问题4无论男性，还是女性，已婚者死亡率最低、离婚者死亡率最高，其可能与家庭成员数量、年龄、文化水平、卫生习惯、嗜好、精神、心理因素有关。
2.4疾病的三间分布综合描述及移民流行病学
【课题十一】
问题1
（1）不同年龄组，其发生骨折的构成上存在一定差异。
（2）不同职业人群中，以工人骨折的发生构成比最高，学生和服务行业发生骨折的人数最少，这可能与他们的工作性质及活动范围小、人群暴露低，故骨折发生的机会少有关。
另外，也可能与学生年龄小，骨质韧性较强而不易发生骨折有关。
（3）不同年度骨折发生的数量无明显的差异
（4）从骨折发生地点的分布特点看，提示骨折发生的地点与活动范围及频率和家务劳动负担有一定关系。
【课题十二】
问题2有移民流行病学研究中需收集人口资料、发病资料和死亡资料等，从本例可知，人口资料可通过常规人口统计或特别设计的调查来收集，发病资料、死亡资料可通过疾病监测网、家访和居民疾病报告单等获得。
问题3从本次调查可以看出遗传因素在鼻咽癌的发病中起重要作用，尚需进行遗传流行病学方面更深入的研究。
问题4对不同地域人群的疾病率进行比较时，应考虑不同人群的性别、年龄构成不同，一般应使用SMR来比较。
如果在观察人群中，不知道各年龄组的发病（或死亡）率，而是利用标准人口中的年龄别率与观察人群中相应年龄组人数相乘，求出年龄组预期发病（或死亡）人数和总的预期数，再与实际数相比，得出标化发病（或死亡）比（SIR或SMR）,最后乘以标准人口总发病（或死亡）率，得出该人群的标化发病（或死亡）率。
对此解释的是中国人鼻咽癌发病率高是由于有一种相当强的致病因素起作用，该因素随出生地改变、危险性也相应地降低。
问题5综观上述，可见种族遗传因素在鼻咽癌发病中起主要作用。
我国华南及华侨聚居的东南亚地区为鼻咽癌的高发区；从我国移居海外各地的华侨发病率或死亡率都远高于迁入国本地人；从国内低发区移居高发区广州的居民，仍保持低发，甚至迁入15年以上仍有显著差异；从广东移居到相对低发区上海的广东移民，其发病率仍较高。
但也不能完全排除环境因素在鼻咽癌发病中的作用，这主要表现在移民第二代发病下降，有向迁入地区本地水平接近的趋势。
（皖南医学院姚应水王金权）
实习三现况调查
【目的】了解现况调查的特点和应用，掌握抽样调查的基本原理、设计、实施和资料分析。
【时间】3学时
【课题一】
问题1该研究为现况研究；是一种描述性研究，该研究能描述该省糖尿病在时间、地区以及人群中的分布特征。
问题2特点：
（1）从时间上来说，它是在特定时间内进行的是描述疾病在某个时间上的分布特征，因此，又称为横断面调查。
（2）它所用的指标主要是患病率，也称为患病率调查。
（3）现况研究所收集的资料不是过去的暴露史，也不是随访调查所获得的结果。
疾病或健康状况与现况研究发现的某些因素或特征是在依次调查中得到的，是因和果并存的，它只能对病因研究提供初步的线索，
而不能得出有关病因因果关系的结论。
应用范围：
（1）用来描述疾病或健康状况的三间分布，即在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供依据。
（2）描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，以逐步建立病因假设。
（3）为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。
（4）为疾病监测或其它类型流行病学研究提供基础。
问题3因为我国的糖尿病主要以2型为主，占90%以上。
1型糖尿病主要发生在15岁以下儿童，也称儿童糖尿病，同时1型糖尿病主要急性发病，主要表现突发性的血糖升高，引起酮症酸中毒及昏迷。
问题4基本原理：
是用随机抽样的方法从人群中选择具有代表性的样本，通过样本信息来推断总体特征。
要保证样本具有足够代表性，必须要求：
（1）遵循随机化原则进行抽样；
（2）要求足够的样本含量。
问题5抽样调查的方法有：
①单纯随机抽样；②系统抽样；③分层抽样；④整群抽样；⑤多级抽样或复合抽样。
问题6①该研究为一个大规模的抽样调查，使用整群抽样便于组织实施、节省人力、物力。
②根据地区、年龄、性别这些客观的人口学特征很容易进行分层。
问题7决定抽样调查样本大小的因素有：
①容许误差的大小，即对调查结果精确性要求的高低，容许误差越小，要求的样本量也越大。
②预计现患率或阳性率的高低，高则样本量可少些。
冋题8根据公式N=400Q=400O'?
'=7600
P0.05
问题9现况调查的内容要根据调查的目的来确定。
（参见实习指导）
问题10略
问题11统一质量控制可以减少系统误差。
对现场调查人员进行培训，统一方法、统一标准、统一操作规程，并对调查的结果进行随机抽查，来评价调查的质量。
问题12第1、2种情况都会对调查的结果产生选择性偏倚。
第1种情况除了会造成无应答偏倚外，还
可能造成样本量的不足，可通过加强宣传、组织、动员，或选择人口比较集中的时间段进行调查（如春节前后）。
第2种情况会产生选择性偏倚，降低调查样本的代表性，使获得的患病率增高；解决的办法是：
对他们同样进行调查，但一定不能纳入研究样本里。
问题13厂矿企业的人群常暴露于特殊的环境，具有不同的特征，选择的样本不能代表该地区的总体，必然会产生选择性偏倚。
问题14除了无应答偏倚和选择偏倚以外，在调查的实施过程中还有可能出现回忆偏倚、报告偏倚、仪器检查产生的偏倚以及由于观察者带来的偏倚等信息偏倚。
研究者可以对进行的研究指定明细的、严格的资料收集方法和质量控制方法来避免信息偏倚；还可以在收集资料时，尽可能的采用“盲法”、尽量采用客观指标的信息和采用适当的调查技巧或方法来减少偏倚。
最后在资料分析阶段还可以根据调查所获得某种信息的灵敏度与特异度，对存在的信息偏倚的资料予以校正。
问题15可以用EpiInfo系列软件、EpiData软件、SPSS软件、FoxPro、VFP、EXCEL、ACCESS等统计分析软件或数据库管理软件建立数据库。
推荐用EpiInfo系列软件、EpiData软件和VFP软件建立数据库。
问题16可能会出现输入错误。
可以通过设置逻辑纠错来减少输入错误；还可以通过双重输入来检查输入错误，以便更正。
问题17糖尿病的粗患病率=508/8734=5.82%
IGT的粗患病率=513/8734=5.87%
问题18年龄标化的意义在于可以消除因年龄构成的不同而影响总体率的可比性。
问题19
性别
人数
例数
糖尿病患病率X
P
IGT
例数
患病率
2
X
P
男性
3679
170
4.62
195
5.30
女性
5055
338
6.6916.58
0.00
318
6029
3.78
0.05
合计
8734
508
5.82
513
5.87
结果显示女性糖尿病的患病率显著高于男性，性别可能是糖尿病的一个危险因素。
但糖耐量低减患病率在男女之间差异没有显著性。
问题20不能说明两者之间存在因果关系。
统计学上的关联是判断因果关系的基础，但这种关联常常受
到各种偏倚的干扰，可能是真正的因果关联，也可能是间接的因果关联，甚至可能是虚假的关联。
由于该项调查为横断面调查，无法确定糖尿病和肥胖发生的时间先后，因而无法确定孰因孰果。
问题21通过末梢静脉血血糖或随时血糖测定筛检糖尿病，阳性者进一步明确诊断，对新诊断糖尿病患者进行积极的治疗，控制血糖以改变疾病的病程，预防和延缓大血管和微血管并发症的发生。
附：
调查表的设计
问题1信访调查节省人力、费用和时间，同时也有利于一些敏感性的问题的调查。
但由于被调查对象的年龄、职业、文化水平、心理素质、健康状态等的不同，可能会影响到调查结果的应答率和准确性。
电话调查不仅快捷、简便，还可使调查者有针对性地根据掌握的病例有的放矢的调查所需的项目。
但在我国目前还难以普遍这种方式。
面访调查是获取信息最直接、最快捷有效的办法，但费用较高。
问题2封闭式问题的设计可以适合不同文化层次的被调查对象，还便于将调查信息录入和储存于计算机，也为数据的处理分析提供便利。
开放式问题的设计是保证资料完整所必需的，还可以对项目进行定量分析。
问题3该模拟调查表设计存在以下问题：
A2:
年龄项最好用“出生日期”表示；
A4:
选项中缺“文盲或半文盲”；
B3:
选项中缺“乡镇级”；
B4：
逻辑设置不严密，每一个患者都有可能采取一种以上的治疗措施；解决的办法是，先设置“是=1、
否=0”，然后在每个治疗措施选项后设一方框。
D1：
选项中缺“已戒烟”；
E1:
“喜欢”、“不喜欢”、“一般”三个选项比较主观，不能真实反应被调查者实际运动情况，最好分解为“通常运动项目”和“通常每天体育锻炼时间”等来获取信息。
F1：
同E1,膳食调查通常在营养学用三日饮食回顾或称量发来进行；在流行病学调查中可通过“食物摄入频率”，结合“每次摄入量”来估计。
F3:
同E1；
G5:
血压包括收缩压和舒张压。
同时体检项目一般要求测量2-3次，最后取平均值。
缺“调查日期”项。
（南京医科大学喻荣彬徐耀初）
实习四筛检及诊断试验的评价
【目的】掌握筛查及诊断试验的目的和方法
【时间】3小时
【课题一】
问题1本题可以根据正确指数来作出决定，若以》280IU为阳性界值，则灵敏度为42%,特异度为99%;若以》80IU为阳性界值，则灵敏度为93%，特异度为88%;若以》40IU为阳性界值，则灵敏度为99%，特异度为68%;若以1IU为阳性界值，则灵敏度为100%，特异度为0,可见当界值在80IU时，其正确指数最大，93%+88%—100%=81%。
问题2通过筛查试验，可以早期发现可疑病人，以利早期诊断和早期治疗。
筛查三个原则：
①对于一些较严重的疾病，若能及早作出诊断，且治疗效果较满意，这时可选择灵敏度较高的诊断分界值，保证病人尽可能检出，不要遗漏；但特异性就会相应降低，假阳性增多，需要进一步确诊的可疑病例增加，筛检的成本就会提高。
②•疗效不够理想，确诊和治疗费用较高，可选择特异性较高的诊断分界线，此时假阴性较多，有较
釦*曲诊病桃‘③当饭阳性和假阴忤邙便委性札竽时，诊斯分梓线可定在正确捋数茨人处。
【课题二】
问题1可以绘制出ROC曲线
问题2可选择曲线转弯处，即灵敏度与特异度均较高的点为分界值。
【课题三】
问题1灵敏度为70%，特异度为60%
问题2金标准（goldstandard即标准诊断方法，是指可靠的、公认的能够正确把患者与正常人区分开来的诊断方法。
不同的疾病有不同的金标准，但有时某些疾病的金标准费用较高，或者对被检查者有创伤或造成被检查者痛苦，此时一般不JI
【课题四】
问题1答案见下表
试验方法
灵敏度
特异度
阳性预测值
阴性预测值
尿糖试验
58/200
9712/9800
58/160
9712/9854
血糖试验
73/200
9627/9800
73/246
9627/9754
血糖+尿糖（串联）
33/200
9777/9800
33/56
9777/9944
血糖+尿糖（并联）
98/200
9562/9800
98/336
9562/9664
问题2并联可以增加灵敏度，减少漏诊率，阴性预测值升高，但特异度下降，误诊率增加，阳性预测值下降。
串联试验可以提高特异度和阳性预测值，但降低试验灵敏度，增加漏诊率。
【课题五】
问题1验前比数为1,阳性验后比数为7.54,阴性验后比数为0.15;阳性验后概率为88%;阴性验后概率为13%。
问题2因试验诊断为阴性，故为13%。
辅助临床医生对疾病作出正确判断。
【课题六】
问题170/75、69/74、5/74、8/78、139/152。
问题2试验的灵敏度和特异度。
问题3预测值随着灵敏度和特异度的改变而改变，试验阳性预测值的上升伴随着阴性预测值的下降。
试验的灵敏度愈高，阴性预测值随之上升，反之特异度高，阳性预测值愈高。
【课题七】
不可以，因为本例发病率较低，阳性预测值仅为0.99%*|'|邙|•性屈.利閔性血邯
【课题八】
问题170/75、69/74、8/77、5/75、139/152。
问题2略
问题3由A试剂法的灵敏度、特异度影响
问题4灵飯互、茂政担病率
（安徽中医学院武松）
实习五病例对照研究
【目的】通过研究实例，掌握病例对照研究的设计要点、实施方法、资料的统计分析方法（包括成组资料、配对资料的分析，分级分析、分层分析），以及结果的解释。
了解混杂作用和效应修正作用的识别。
熟悉Logistic回归分析原理及在病例对照研究中的初步应用。
【时间】6学时
【课题一】
问题1病因假设提出是依据查阅广泛的文献资料，在描述性研究的基础上，根据疾病的三间分布特点，结合逻辑推理，提出病因假设。
问题2可采用病例对照研究、队列研究和实验研究来验证病因假设。
问题3该研究为病例对照研究。
其基本原理是：
以现在确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，收集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组和对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可以认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。
在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索和检验疾病病因假说的目的。
问题4①病例对照研究特别适合罕见病的研究，因为不需要太多的研究对象。
②省时、省力、省钱，并易于组织实施。
③不仅应用于病因的探讨，而且广泛应用于许多方面的研究。
④但不适合研究人群中暴露比例比较低的因素，因为需要很大样本量。
⑤在选择研究对象是，难以避免选择偏倚。
⑥暴露与疾病的时间先后长难以判断。
⑦获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。
问题5病例与对照选择的原则：
病例应该是确诊的病例，包括新发病例、现患病例和死亡病例。
对照一方面要代表产生病例的人群，另一方面要与病例有可比性。
病例的来源决定了对照的来源。
问题6病例与对照的基本来源有两个，一个是医院的现患病人、医院、
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