消渴病2型糖尿病中医诊疗方案.docx

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消渴病2型糖尿病中医诊疗方案

消渴病（2型糖尿病）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.1～3.15—2007）。

消渴病的典型症状是多饮、多食、多尿、形体消瘦，尿糖增高。

当前，初诊患者“三多”症状并不明显。

无明显诱因出现疲乏无力、突然视力下降、创口久不愈合、妇女外阴瘙痒等临床症状时，应考虑是否已患有消渴病。

2.西医诊断标准

参考中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》。

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或葡萄糖负荷后2小时血糖（2HPG）≥11.1mmol/L；或典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L。

无糖尿病症状者，需改日重复检查。

另，HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的参考。

（二）证候诊断

（1）主证

①肝胃郁热证（消渴病前期、早期）：

脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄。

舌质红，苔黄，脉弦数。

②阴虚火旺证（消渴病早期）：

五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘。

舌红赤，少苔，脉虚细数。

③气阴两虚证（消渴病中期）：

消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦。

舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。

④阴阳两虚证（消渴病后期）：

小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻。

舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。

（2）兼证

①瘀证：

胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗。

舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。

②痰湿证：

呕恶，眩晕，口粘痰多，食油腻则加重，水肿，泡沫尿或尿浊，泄泻或便溏，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。

二、治疗方法

（一）辨证论治

（1）主证

①肝胃郁热证

治法：

开郁清热

推荐方药：

大柴胡汤加减。

柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。

或具有同类功效的中成药。

②阴虚火旺证

治法：

滋阴降火

推荐方药：

知柏地黄丸合白虎汤加减。

知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。

或具有同类功效的中成药。

③气阴两虚证

治法：

益气养阴

推荐方药：

参芪地黄汤加减。

太子参、黄芪、地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。

或具有同类功效的中成药。

④阴阳两虚证

治法：

阴阳双补

推荐方药：

金匮肾气丸加减。

偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。

桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。

或具有同类功效的中成药。

（2）兼证

①瘀血证

治法：

活血化瘀

推荐方药：

桃红四物汤加减。

地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。

或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

②痰湿证

治法：

行气化痰，祛湿降浊

推荐方药：

二陈汤合大黄黄连泻心汤加减，偏痰热黄连温胆汤加减。

半夏、陈皮、茯苓、泽泻、枳实、竹茹、黄连、大黄、黄连、枳实、石膏、葛根等。

（二）其他中医特色疗法

1.中药外用

（1）中药泡洗：

下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，允许采用适当的汤剂泡洗，可适当加用腿浴治疗器和足疗仪。

（2）中药外敷：

可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。

（3）中药离子导入：

可根据具体情况，辨证使用中药离子导入。

可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

2.针灸疗法

可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等，可遵针灸科会诊意见。

以下为参考：

阴虚火旺证：

鱼际（LU10）、太渊（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex－HV12）、金津（Ex－HV13）、承浆（RN24）。

气阴两虚证：

内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。

阴阳两虚证：

太溪（KI3）、太冲（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）、足三里（ST36）、关元（RN4）。

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：

多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

（三）饮食疗法：

做到个体化，达到膳食平衡。

尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。

（四）运动康复

1.运动治疗

运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。

坚持有氧运动。

保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。

其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。

2.气功疗法

气功疗法可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。

可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。

（四）西医治疗

1.降糖治疗

根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。

配合动态血糖监测治疗。

2.并发症治疗

根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。

配合非药物疗法，如安诺治疗仪、气压循环驱动治疗、激光治疗等。

（七）护理调摄要点

1.糖尿病教育：

教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。

通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法与实施，了解口服降糖药与胰岛素合理使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并发症的危险因素及防治。

血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。

2.饮食护理：

原则：

“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。

谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。

五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。

食应有节：

一日三餐应做到定时定量，合理安排。

主食量分配：

早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。

并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。

戒烟限酒：

烟可促进患者大血管病变的发生与加重。

酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。

可限量1～2份标准量/日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含10g酒精）。

限盐：

每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。

3.运动护理：

运动方式多样，内容丰富。

日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。

提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。

运动量可按心率衡量。

有效心率计算：

男性最高心率＝205－年龄/2；女性最高心率＝220－年龄/2。

最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的60％～85％。

运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。

4.心理护理：

人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。

情志过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。

“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。

5.药物护理：

了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互作用，预防药害。

三、疗效评价

（一）评价标准

糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。

1.疾病疗效判定标准

显效：

住院期间，中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。

有效：

住院期间，中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。

无效：

住院期间，中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，三个月后糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。

2.主要检测指标（血糖）疗效判定标准

显效：

住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%（随访中，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%）。

有效：

住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准（随访中，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准）。

无效：

住院期间，空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准（随访中，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准）。

注：

空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。

3.中医证候疗效判定方法

显效：

临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。

有效：

临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。

无效：

临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。

按照尼莫地平法计算：

疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%。

（二）评价方法

1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法

消失：

疗前患有的症状消失，积分为零。

好转：

疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。

无效：

疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。

2.代谢控制目标评价方法

按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价（表1）。

表1：

1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标

理想

良好

差

血糖（mmol/L）

空腹

4.6～6.1

≤7.0

＞7.0

非空腹

4.4～8.0

≤10.0

＞10.0

HbA1c（％）

＜6.5

6.5～7.5

＞7.5

血压（mmHg）

＜130/80

＞130/80～＜140/90

≥140/90

BMI（kg/m2）

男性

＜25

＜27

≥27

女性

＜24

＜26

≥26

TC（mmol/L）

＜4.5

≥4.5

≥6.0

HDL-C（mmol/L）

＞1.1

1.1～0.9

＜0.9

TG（mmol/L）

＜1.5

1.5～2.2

＞2.2

LDL-C（mmol/L）

＜2.6

2.6～3.3

＞3.3

（中国中医科学院广安门医院）

附件1

《糖尿病的入院指南》（简化进入入院标准）

本指南用于确定由于与糖尿病的相关原因需要住院治疗的患者。

下列情况下，适宜住院治疗。

1.威胁生命的急性代谢并发症。

2.新诊断的儿童和青少年糖尿病。

3.长期代谢控制不良，需要严密监测，确定其原因，并对治疗进行调整。

4.因糖尿病的严重慢性并发症需要强化治疗，或与糖尿病无关但影响糖尿病的控制或与糖尿病伴随存在的其他严重情况。

5.妊娠期间未控制或新发现的需要胰岛素治疗的糖尿病患者。

6.需用胰岛素泵治疗或其他胰岛素强化治疗方案者。

7.调整既定的胰岛素治疗方案或使用磺脲类药物本身非入院治疗的指征。

任何指南都无法代替临床判断，在应用指南时必须考虑每位患者总的临床情况和社会心理状态。

因此，可能存在这种情况，尽管患者的临床情况不符合指南，但入院治疗却是最恰当的。

例如，由于家庭经济状况不能支付入院费用的新诊断的1型糖尿病患者。

糖尿病的急性代谢并发症

发生下列情况，应当入院：

糖尿病酮症酸中毒

血浆葡萄糖>250mg/dL（>13.9mmol/L）伴有

1）动脉血pH<7.30且血清CO2水平<15mEq/L

2）中等程度的酮尿症和/或酮血症

高糖高渗状态

高血糖患者发生神经精神障碍和血浆渗透压的升高。

它通常既有严重的高血糖（如血浆葡萄糖>600mg/dL[>33.3mmol/L]）又有血浆渗透压的显著升高（如，>320mOsm/kg，320mmol/kgL）。

伴有神经精神症状的低血糖症

1）血糖<50mg/dL（<2.8mmol/L），对低血糖的治疗未使神志迅速恢复者。

2）已证实或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行为异常，如定向力障碍，共济失调，运动协调性不稳定和言语困难。

3）低血糖已获治疗，但不能保证治疗后的12小时内一直有成年人陪护。

4）磺脲类药物导致的低血糖症。

未控制的糖尿病

已确诊的糖尿病，如果代谢控制差，有必要明确其原因，开始正确的治疗，这类患者应入院。

指南应具备至少一种以下情况：

高血糖伴血容量不足

与代谢恶化有关的持续难治的高血糖

反复发生的空腹高血糖（>300mg/dL[>16.7mmol/L]），门诊治疗困难或A1C水平大于正常高限的100%。

尽管给予了干预仍反复发生的严重低血糖（即<50mg/dL[<2.8mmol/L]）

以血糖经常波动于低血糖（<50mg/dL[<2.8mmol/L]）和空腹高血糖（>300mg/dL[>16.7mmol/L]）之间为表现的代谢不稳定。

反复发生无感染或外伤等诱因的糖尿病酮症酸中毒。

由于严重心理社会问题而致代谢控制差而门诊治疗难以解决，导致患者频繁缺课或误工。

由于糖尿病的并发症或其他急性病而入院

慢性心血管、神经、肾脏和其他的糖尿病并发症可能进展到需要入院治疗的阶段。

在这种情况中，并发症的严重程度是决定是否需要住院治疗的主要指针（如治疗中末期糖尿病肾病）。

但是，在运用这类指南时，必须考虑到存在糖尿病之一事实；否则可能使得部分需要入院治疗的患者被作为门诊病人来处理。

在其他病况（如感染）和治疗（如手术、化疗）时存在相似的问题。

其中：

1）糖尿病是一个参与因素；

2）迅速开始对糖尿病的有效控制可以改善结局（如妊娠）；

3）主要的医疗问题或治疗干预（如使用大剂量糖皮质激素）可能导致糖尿病控制的恶化；

4）存在糖尿病的视网膜、肾脏、神经或心血管并发症的急性发作。

附件2

糖尿病中医症状积分方法（参考方案）

症状

0分

轻度（2分）

中度（4分）

重度（6分）

乏力

无此症状

劳则即乏

动则即乏

不动亦乏

气短

无此症状

活动后气短

稍动即气短

不动即气短

倦怠

无此症状

精神不振

精神疲倦，勉强坚持日常工作

精神萎疲不振，不能坚持日常活动

自汗

无此症状

皮肤微潮

皮肤潮湿

汗出

少气懒言

无此症状

不喜多言

懒于言语

不欲言语

面色不华

无此症状

淡白

淡白无华

苍白或萎黄

心悸

无此症状

偶尔发生

时有发生

经常发生

失眠

无此症状

睡眠易醒、或睡而不安、晨醒过早，不影响工作

每日睡眠少于4小时，但能坚持正常工作

彻夜不眠，难以坚持正常工作

肢体麻木

无此症状

偶尔发生

经常发生，可以缓解

经常发生，不易缓解

月经不调

无此症状

可月经延期，量少，色淡

月经延期，量少色淡

可出现闭经

腰膝酸软

无此症状

腰膝酸软，时而作痛

隐隐酸软，须常变换体位

腰痛如折，持续不已，须服药可缓解

五心烦热

无此症状

手足心发热

手足欲露衣被外

手足欲握冷物则舒

口干咽燥

无此症状

轻微口干咽燥

口干咽燥，饮水可暂解

口干咽燥，欲饮水，饮而不解

头晕

无此症状

偶有头晕

经常发生

头晕不止，持续发生

耳鸣

无此症状

偶尔发生

经常发生

经常发生，不能缓解

耳聋

无此症状

听力轻度减退

听力中度减退

听力重度减退

潮热盗汗

无此症状

偶尔头部潮热汗出

胸背潮热，潮湿，反复出现

周身潮热，汗出如水洗，经常出现

骨蒸发热

无此症状

骨蒸偶尔出现

骨蒸发热反复出现

骨蒸发热明显，经常出现

形体消瘦

无此症状

形体轻度消瘦

形体中度消瘦

形体极度消瘦

失眠

无此症状

每日睡眠不足4～5小时，易醒

每日睡眠不足2～3小时，入睡困难

彻夜难眠

健忘

无此症状

偶尔健忘

近事遗忘

远事遗忘

齿松发脱

无此症状

牙齿松动，少量脱发

牙齿少数脱落，大量脱发

牙齿多数脱落，头发稀少

遗精

无此症状

遗精每周1～2次

每周遗精3～4次

每日遗精1次以上

早泄

无此症状

短时好泄

一触即泄

未触即泄

畏寒肢冷

无此症状

手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现

经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现

全身明显怕冷，着衣较常人差一季节

性欲减退

无此症状

眼睑、足踝轻度浮肿

颜面、下肢明显浮肿

颜面、下肢浮肿严重，或有胸腹水

夜尿频多

夜尿2次

夜尿3～4次

夜尿5次以上

下肢浮肿

午后下肢稍肿，肿势隐约可见

双下肢浮肿，按之有陷

双下肢浮肿，按之深陷

刺痛、痛有定处，拒按

无此症状

偶尔发生，半小时内可自行缓解

每天疼痛时间少于3小时，按之痛甚，服一般药可缓解

持续疼痛，疼痛难禁，拒按，需服止痛药才可缓解

皮下瘀斑

无此症状

全身2处以下瘀斑，因碰撞而起

全身3处以上瘀斑

全身3处以上瘀斑、青紫，自行发生

肌肤甲错

无此症状

手足皮肤粗糙不起鳞屑

手足皮肤粗糙起鳞屑

全身多处皮肤粗糙，鳞屑脱落

脘痞

无此症状

略感胸闷

脘腹偶有不舒

心胸满闷

脘腹时有痞满

心胸痞闷

脘腹持续痞塞不通

纳呆

无此症状

饮食稍减，偶有思心

饮食明显减少，时有恶心，偶有呕吐

近于不能进食，时时恶心，时有呕吐

肥胖

无此症状

形体丰满

超重l0％

形体较胖

超重l0～20％

形体肥胖

超重高于20％

头胀肢沉

无此症状

头略胀

肢体略沉重

头胀

肢体沉重

明显头胀，

肢体沉重不欲举

神识昏蒙

无此症状

精神萎靡，反应迟钝，

表睛淡漠，或见烦躁

精神恍隐，神识迷蒙，呆钝无知，或烦躁不安

昏不知人，或躁扰不宁，谵语妄言

皮肤瘙痒

无此症状

皮肤偶有局限性瘙痒

皮肤时有不同部位瘙痒

皮肤时有多部位癌痒，难以忍受

肢体抽搐

无此症状

偶有肢体局部抽动

时有肢体局部抽动

时有全身多部位抽动，角弓反张

便秘

无此症状

大便不畅，每日一次

便秘，大便2～3日一次

便秘，大便数日-次

尿少

无此症状

尿量较少

尿明显量少

尿量极少或无尿