第十章 子宫颈病变的超声诊断.docx

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第十章子宫颈病变的超声诊断

第十章子宫颈病变的超声诊断

第一节慢性宫颈炎

慢性宫颈炎（chroniccervicitis）为宫颈受细菌、病毒、真菌等病原体反复感染，侵入宫颈粘膜引起宫颈形态学改变，是已婚妇女最常见的良性病变。

。

【病理】慢性宫颈炎的病理种类包括宫颈糜烂（cervicalerosion）、宫颈肥大（cervicalhypertrophy）、宫颈息肉（cervicalpolyp）和宫颈腺囊肿（Nabothcyst）。

其中有较明显形态学改变的是宫颈肥大、宫颈息肉和宫颈腺囊肿，后者又称纳氏囊肿，为宫颈腺腔颈部被阻塞或压迫后变狭窄，腺体分泌物引流受阻、潴留而形成。

【临床表现】以白带增多、脓性或血性白带为主要症状，另外还可出现性交后出血、腰骶部疼痛、继发不孕。

诊断主要根据妇科阴道窥器检查，发现宫颈糜烂、肥大、息肉或宫颈腺囊肿可以诊断。

【超声表现】宫颈病理种类不同声像上有不同表现，宫颈炎如果没有造成宫颈形态学改变，例如单纯宫颈糜烂，超声检查无特异性声像改变。

1．二维声像表现：

（1）宫颈肥大：

宫颈增大，纵切面宫颈与宫体比例增大，常超过1/3，横切面直径大于2.5mm。

宫颈的外形规则，宫颈管的梭形结构存在，但回声增高或减低、不均匀，见图10-1-1。

（2）宫颈腺囊肿（纳氏囊肿）：

宫颈的前唇和后唇内单一或多个圆形无回声区，直径可从数毫米到数厘米，边界清，见图10-1-2；有时合并感染囊肿内呈低回声，见图10-1-3。

（3）宫颈息肉：

位于宫颈管内较大的息肉可以通过经阴道超声检查发现，表现为颈管内不均质低或高回声，边界可辨，见图10-1-4，蒂部位于宫颈管内。

较小或位于宫颈外口的息肉超声难以诊断。

2．彩色多普勒超声表现：

慢性宫颈炎时宫颈内血流信号不丰富，急性宫颈炎时血流信号增多，频谱多普勒无特征性改变。

图10-1-1宫颈肥大声像

图10-1-2宫颈多发纳氏囊肿声像

图10-1-3宫颈纳氏囊肿感染声像

图10-1-4宫颈息肉声像

【超声鉴别诊断】

（1）子宫颈癌：

早期宫颈癌难与慢性宫颈炎鉴别，彩色多普勒超声发现有异常低阻力血流频谱时有助诊断，常常在宫颈刮片或活检提示宫颈癌后方考虑诊断。

（2）子宫颈肌瘤：

病灶边界较清，其内回声有不同程度衰减。

结合彩色多普勒其边缘有环状血流信号可助确诊。

（3）子宫内膜息肉：

经阴道超声可帮助分辨宫颈内息肉蒂部来源，若来自宫腔则为内膜息肉。

注意：

慢性宫颈炎纳氏囊肿很常见，但除了较大的囊肿外，一般无需处理，因此超声发现较小的纳氏囊肿对临床处理无指导意义，可以不下诊断；慢性宫颈炎其他改变在声像上无特异性，超声检查一般不下“慢性宫颈炎”的诊断。

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第二节宫颈肌瘤

子宫肌瘤绝大多数长在宫体部，宫颈肌瘤少见，仅占1%～2%，小的宫颈肌瘤可无任何临床症状，较大的宫颈肌瘤多表现为压迫症状，妇科窥镜检查发现宫颈增大。

【超声表现】

小肌瘤表现为宫颈肌层内不均质回声结节，边界清晰，回声可低或高，宫颈及宫颈管形态结构正常，见图10-2-1、图10-2-2；大的肌瘤或多发性宫颈肌瘤可致宫颈增大变形，宫颈管结构不清，肌瘤常为不均质低回声，伴声衰减，边界较清，见图10-2-3、图10-2-4；当肌瘤变性时，声像改变与子宫肌瘤变性声像相似，见图10-2-5、图10-2-6。

图10-2-1宫颈前壁肌瘤声像

图10-2-2宫颈后壁肌瘤声像

图10-2-3单发宫颈肌瘤声像

图10-2-4多发宫颈肌瘤声像

图10-2-5宫颈肌瘤钙化声像

图10-2-6宫颈肌瘤囊性变合并妊娠声像

【超声鉴别诊断】

1．带蒂粘膜下肌瘤：

脱落到宫颈管内的肌瘤易误认为宫颈肌瘤，鉴别要点为带蒂粘膜下肌瘤位于宫颈管内，周边界限清晰，见图8-3-14，而宫颈肌瘤位于宫颈肌层内，宫颈管偏移。

2．宫颈癌：

主要鉴别之处为病灶的形状和边界，宫颈癌在宫颈内的病灶边界不清，形状不规则，宫颈管结构模糊。

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第三节子宫颈癌

宫颈癌在病理学上包括宫颈不典型增生（cerivcaldysplasia）、宫颈原位癌（cervicalcarcinomainsitu）和宫颈浸润癌。

其组织发生部位多为宫颈管单层柱状上皮与宫颈外口的鳞状上皮之间的移行区处，当宫颈上皮化生过度活跃，伴各种致癌因素刺激时，移行带区鳞状上皮不典型增生，病因继续存在时，病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。

浸润癌在肉眼上观察有4种类型：

外生型、内生型、溃疡型和颈管型，前三种类型常向阴道穹隆部蔓延，在阴道窥器检查时容易观察，临床上采用宫颈细胞学检查结合宫颈组织活检得以诊断；后一种类型病灶发生于宫颈管处，为腺癌的生长方式，常向上累及宫体，阴道窥器无法观察，需经阴道超声辅助诊断。

【临床表现】早期宫颈癌常无症状，宫颈浸润癌主要症状和体征有：

①接触性阴道流血；②阴道排液；③癌肿侵犯周围组织可出现继发性症状如尿道刺激症、大便异常、肾盂积水、肾功能不全等；④局部体征包括宫颈口赘生物或宫颈肥大、质硬，根据宫颈质地、活动度、与盆壁的关系可初步判断临床分期。

【超声表现】宫颈癌早期病灶较小，宫颈大小、形态、宫颈管梭形结构仍正常，无论是经腹还是经阴道超声检查对诊断意义不大，癌肿增大造成宫颈形态学的改变，此时经阴道超声结合彩超检查可有助于判断病变范围。

1.二维超声表现

（1）外生型宫颈癌：

宫颈增大，宫颈形态不规则，宫颈外口处可见实质性不均质低回声肿块，见图10-3-1。

（2）内生型宫颈癌：

宫颈增大，宫颈管结构消失，宫颈呈不均质实性低回声，见图10-3-2，也可因癌肿呈弥漫性生长而表现为宫颈管内膜弥漫性增厚。

（3）宫颈癌宫体浸润时，子宫下段内膜和肌层与宫颈界限不清，宫体正常结构难辨，见图10-3-3、图10-3-4、图10-3-5，与子宫内膜癌侵犯宫颈难以鉴别。

（4）宫颈癌宫旁侵犯：

膀胱侵犯时，宫颈实性低回声肿块突向膀胱，膀胱后壁连续性中断，肿块增大压迫输尿管时可出现输尿管扩张及肾盂积水声像；肿块向后或向宫旁生长时，宫颈结构杂乱，盆腔内器官结构关系混乱不清，见图10-3-6。

2.彩色多普勒超声表现：

正常的宫颈组织内血流信号较少，宫颈癌时宫颈肿块内部血流信号增多，呈散在条状、分支状，见图10-3-4、图10-3-5、图10-3-7，可记录到低阻力型动脉频谱，RI＜0.40，见图10-3-8。

图10-3-1外生型宫颈癌声像

图10-3-2内生型宫颈癌声像

图10-3-3内生型宫颈癌侵犯宫体声像

图10-3-4内生型宫颈癌侵犯宫体彩超表现图

10-3-5内生型宫颈癌侵犯宫体能量图

图10-3-6宫颈癌宫旁浸润生长声像

图10-3-7宫颈癌血流分布

图10-3-8宫颈癌血流频谱

【临床评价】超声检查对外生型宫颈癌的定性诊断价值不大，常在妇科阴道窥器检查发现宫颈病变后才有声像图的改变，图像改变也无特异性；但对部分颈管型宫颈癌，经阴道超声结合彩色多普勒超声能够提供宫颈管病变的信息，对早期诊断起重要的作用；另外对组织病理确诊宫颈癌的病历，超声检查可初步判断盆腔器官有无浸润，但对于癌肿浸润范围的判断较困难。

可疑宫颈癌病例应首选经阴道彩色多普勒超声，在应用时注意操作轻柔，防止宫颈接触性出血。

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第四节其他宫颈病变

宫颈病变除了常见的慢性宫颈炎、子宫颈肌瘤和宫颈癌以外，临床上还可见到一些少见的宫颈异常，已在其他相关章节做介绍，如宫颈部位异位妊娠（第四章第二节）、宫颈管内粘膜下子宫肌瘤（第八章第三节）以及宫颈子宫内膜异位囊肿（第十四章第一节）等。

另外在宫颈病变的鉴别诊断上还要注意一些少见的情况，例如宫颈或子宫切口部位异位妊娠，由于该处肌层结构缺乏，绒毛种植后直接侵蚀局部较大的血管，形成局部不均质实性占位病变，易与宫颈其他病变如肌瘤、宫颈癌等混淆，根据彩超显示局部血流异常丰富，可记录到类滋养层周围血流频谱，结合妊娠史辅助鉴别。

见图10-4-1、10-4-2、10-4-3。

图10-4-1宫颈妊娠胎盘绒毛植入声像

图10-4-2剖宫产切口处胎盘绒毛植入声像

图10-4-3剖宫产切口处绒毛植入血流频谱